完整住院病歷范文

1、完整住院病歷姓名：楊有喜 性別：男年齡： 61 歲婚姻：已婚職業(yè)：火車站工作人員出生地：湖南省懷化市民族：漢住址：湖南懷化市火車站家屬區(qū) XX棟XX單元XXX聯(lián)系電話： 1348XXXXXX電子郵件：無(wú)入院日期： 2011-12-3記錄日期： 2011-12-4病史敘述者：本人主訴：腰痛 5 天現(xiàn)病史：患者自述 5 天前騎摩托車從 2 米高斜坡上摔下，致傷腰部后感疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，劇烈，可耐受，平臥時(shí)可稍緩解。伴腰部活動(dòng)受限，無(wú)雙下肢疼痛、麻木，無(wú)發(fā)熱、無(wú)間歇性跛行、氣促、胸悶、頭暈、頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)大小便失禁等癥狀。未予診治，自予云南白藥噴劑外用，效果不佳。為求進(jìn)一步診治，遂于2011

2、-12-3日入我院就診，門診X檢查示“L3,L5椎體壓縮性骨折”，收入我科?；颊呤軅詠?lái)精神，食欲及大小便正常。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，曾接受過(guò)乙肝疫苗接種系統(tǒng)查詢： 1、呼吸系統(tǒng)：既往無(wú)咳嗽、咳痰、咳血，無(wú)胸痛。2 、循環(huán)系統(tǒng)：既往無(wú)心悸、心前區(qū)疼痛，無(wú)頭昏、頭痛、暈厥，無(wú)少尿。3 、消化系統(tǒng)：既往無(wú)食欲減退，無(wú)噯氣、反酸，無(wú)腹痛、腹瀉、腹脹，無(wú)吞咽困難，無(wú)嘔血、黑便、便秘，無(wú)黃疸，無(wú)體重下降。4 、泌尿系統(tǒng)：既往無(wú)蒼白、浮腫，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無(wú)腰痛、尿色及尿量改變

3、。5 、血液系統(tǒng)：既往無(wú)疲乏無(wú)力，無(wú)頭暈、眼花、耳鳴，無(wú)出血、黃疸，無(wú)淋巴結(jié)及肝脾腫大，無(wú)發(fā)熱，無(wú)骨骼疼痛史。6 、代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)：既往無(wú)食欲異常、多飲、多尿、多汗、怕熱、肌肉震顫。無(wú)性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼等方面改變。7 、神經(jīng)系統(tǒng)：既往無(wú)頭痛、失眠、意識(shí)障礙，無(wú)昏厥、記憶力改變，無(wú)視力障礙，無(wú)抽搐、癱瘓、精神異常等。8 、關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：既往無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形 、局部肌肉痙攣、 活動(dòng)受限、外傷骨折、脫臼等。個(gè)人史：生于湖南省懷化市，久居本地，否認(rèn)血吸蟲疫水接種史，吸煙40 余年， 2包 / 日，未戒煙?；橐錾罚?25 歲結(jié)婚，有 3 個(gè)女兒，家人均體健。家族史：否認(rèn)家族

4、遺傳史。體格檢查：T C P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP130/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，自動(dòng)體位，正常面容，步態(tài)正常，查體配合。皮膚：全身皮膚、黏膜無(wú)黃染、色素沉著、發(fā)紺，彈性正常，溫度正常，無(wú)皮疹、出血、蜘蛛痣，無(wú)水腫，無(wú)疤痕、潰瘍。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱 大小正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，未觸及腫塊。眼 眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，雙眼瞼無(wú)浮腫，瞼結(jié)膜、球結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜 未見(jiàn)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙眼眼球 運(yùn)動(dòng)正常。耳 耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛。鼻 鼻通氣良好，無(wú)鼻中隔偏曲，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，

5、無(wú)膿性 分泌物。口腔 無(wú)異味，唾液分泌正常，口唇紅潤(rùn)無(wú)皰疹、潰瘍，口腔黏膜無(wú)出血點(diǎn)、 色素沉著，牙齒 32 顆，無(wú)齲齒、缺齒、義齒，齒齦無(wú)腫脹出血，伸舌 居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血、分泌物，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物， 腮腺正常大小。頸部：頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸部：胸廓無(wú)畸形，無(wú)胸壁靜脈曲張，無(wú)壓痛，肋間隙正常。無(wú)皮下捻發(fā)感。肺：望診 雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定，呼吸頻率、節(jié)律、深度正常。觸診 雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，無(wú)摩擦感。叩診 雙肺叩診清音，肺尖寬度約為5cm,左右肺下界未于腋中線第8肋間隙，肺下界移動(dòng)度為 7c

6、m。聽(tīng)診 雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心臟：望診 心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)觸診 未觸及細(xì)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，無(wú)心包摩擦感叩診心的左、右界距正中線的厘米數(shù):右（cm）肋間左（cm）3n22出3IV6V8鎖骨中線距前正中線 8cm,心臟擴(kuò)大：否聽(tīng)診 心率80次/分，竇性心律，心音無(wú)明顯增強(qiáng)或減弱，各瓣膜聽(tīng) 診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。血管檢查 脈搏80次/分，雙側(cè)脈搏強(qiáng)度相等，無(wú)脈搏短絀。（周圍血管征: 奇脈、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、洪脈、槍擊音、交替脈、重 搏脈、細(xì)脈、Duroziez雙重音陰性。腹部：望診 腹部無(wú)畸形，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及

7、蠕動(dòng)波。觸診腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛、腹肌緊張，未觸及腹部包塊，無(wú)水波感， 肝、脾肋緣下未觸及，腎未觸及，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛，膽囊不可 觸及，Murphy征陰性。叩診 肝及腎區(qū)叩診濁音，無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)叩擊痛，肝濁音界正常，膀胱無(wú)充盈。聽(tīng)診腸鳴音3-5次/分，移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)震水音，無(wú)血管雜音。肛門未見(jiàn)痔、痿、脫肛 外生殖器 發(fā)育正常，無(wú)畸形、潰瘍、紅腫熱痛，無(wú)異常尿道分泌物，睪丸及附睪 大小位置正常，陰毛分布正常。脊柱四肢 脊柱外觀生理曲度存在，腰 3、腰 5 椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛，腰椎 活動(dòng)明顯受限。四肢無(wú)畸形、壓痛、強(qiáng)直，無(wú)肌肉萎縮、骨折，關(guān)節(jié)活 動(dòng)度正常，無(wú)紅腫、積液、畸形，

8、無(wú)靜脈曲張，無(wú)杵狀指。神經(jīng)系統(tǒng) 肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睪反射正常，腦膜刺激征 陰性。專科情況 脊柱外觀生理曲度存在，腰 3、腰 5 椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛，腰椎 活動(dòng)明顯受限，頸椎及脊柱其他部位無(wú)明顯壓叩痛，壓頸試驗(yàn)陰性，臂 叢牽拉試驗(yàn)陰性，頸椎活動(dòng)正常。四肢無(wú)明顯腫脹畸形、壓叩痛、強(qiáng)直， 無(wú)肌肉萎縮。直腿抬高試驗(yàn)陰性。輔助檢查：三大常規(guī) 12 月 5 日，檢查結(jié)果正常。生化檢查 12 月 5 日，檢查結(jié)果正常。腰椎部位 MRI：12 月 5 日， L3，L5 椎體壓縮性骨折，腰椎椎管狹窄，腰椎退行性改變。胸腰椎正側(cè)位X片：12月3日，、L5椎體壓縮性骨折；2. 胸腰椎退行性改變。胸正位X片：12月5日，1.左中肺纖維增殖灶；2.主動(dòng)脈粥樣硬化。摘要 歲，男性患者，腰痛 5 天入院?；颊?5 天前騎摩托車從 2 米高斜坡上摔下， 致傷腰部后感疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，劇烈，可耐受，平臥時(shí)可稍緩解。伴 腰部活動(dòng)受限。2. 腰椎生理曲度存在， L3、 L5 椎體棘突及椎旁壓痛、