放射診療單位調(diào)查表

1、放射診療單位調(diào)查表 云南 省 普洱市 景谷縣 醫(yī)療機構(gòu)名稱 機構(gòu)類別 放射診療許可情 況 有無 按期校驗 是否 發(fā)證時間 年 月日 發(fā)證機關 許可證號 許可項目 放射治療核醫(yī)學介入放射學X射線診斷 放射工作人員數(shù) 人 持有放射工作人員證數(shù) 件 建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案人數(shù) 人 建立個人計量監(jiān)測檔案人數(shù) 人 全年放射工作人員培訓人數(shù) 人 X射線診斷人次（2011年度） 放射治療人次（2011年度） 核醫(yī)學診斷人次（2011年度） 核醫(yī)學治療人次（2011年度） 設 備 類 型 放射 診斷 設備 X射線攝影機臺影像增強器透視機臺 熒光屏透視機臺 計算機X射線攝影機（CR）數(shù)字X射線攝影機（DR）乳腺屏

2、片攝影機 臺臺臺 乳腺CR臺乳腺DR臺牙科機臺 CT臺其它臺 放射 治療 設備 鈷-60機臺力口速器臺X刀臺 頭部伽瑪?shù)杜_體部伽瑪?shù)杜_調(diào)強適形加速器臺 后裝機臺深部X線機臺射波刀臺 中子后裝機臺質(zhì)子加速器臺重粒子加速器臺 電子回旋加速器（MM50）臺 核醫(yī) 學設 PET/CT （ PET） 臺SPECT臺伽瑪照相機臺 回旋加速器臺 備 介入 放射 學設 大C型臂X射線機臺 小C型臂X射線機臺 備 配套設備 配置情況 放射治療設備 放療劑量儀TPS模擬定位機 后裝機專用活度計放療劑量掃描裝置IMRT驗證模體 校準水模 放射診斷設備 患者個人防護 用品 甲狀腺屏敝 件 性腺屏敝 件 乳腺屏敝 件

3、眼晶體屏蔽 件 立體移動式防護屏 件 穩(wěn)定性監(jiān)測設 備 X射線機多功能檢測儀 Leeds TO-16、 UAB 或 CDRAD 等 模體 X射線乳腺攝影機多功能檢測儀 乳腺模體 CT劑量檢測儀 CT性能檢測模體 頭部（水）模體 X射線機劑量檢測儀 光密度計 數(shù)字式高壓檢測儀 亮度計 核醫(yī)學設備 活度計表面污染儀 填表人（衛(wèi)生行政部門或監(jiān)督機構(gòu)） 填表日期： 注：（表示單選表示多選） 1. 每家醫(yī)療機構(gòu)的信息填寫一張表格，并由填表人通過監(jiān)督中心網(wǎng)站上報。 2. 醫(yī)療機構(gòu)名稱請?zhí)顚懭Q，應與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上名稱一致 3. 機構(gòu)類別分為綜合醫(yī)院（一、二、三級）、中醫(yī)醫(yī)院（一、二、三級）、專科醫(yī)院

4、（- 二、三級）、療養(yǎng)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、衛(wèi)生院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、門診部、 診所（衛(wèi)生所、醫(yī)務室、護理站）、婦幼保健院（所、站）、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、 站） 4. 放射治療人次是按照一人一個療程算一人次的方法計算 5. 醫(yī)療機構(gòu)如配備表中涉及設備，都應填寫登記，不缺項漏項。 6. 醫(yī)療機構(gòu)配置了相應的配套設備，在該設備名稱后面的中劃 附表5 2012年度醫(yī)療機構(gòu)放射診療工作監(jiān)督檢查表 被監(jiān)督單位（個人）： 地址： 行政區(qū)劃代碼：被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼： 一、基本情況 法定代表人（負責人）身份證件號碼 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話手機： 機構(gòu)類別：三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級醫(yī)院 職工總數(shù)： 放射工作人

5、員數(shù)： 二、放射性同位素和射線裝置的種類、數(shù)量 1. 放射治療：Y射線立體定向治療系統(tǒng)臺；x立體定向治 療系統(tǒng) 臺；醫(yī)用加速器臺；鉆-60機 臺；深部X射 線機 臺；后裝治療機臺；其他放射治療設備臺。 2 .核醫(yī)學：PET影像診斷設備臺；SPECT影像診斷 設備 臺；PET-CT影像診斷設備 臺；Y相機影像診斷設 備臺； 敷貼器臺；其他核醫(yī)學設備臺所用核素 臺； 含源骨密度儀籽粒插植治療：有：歪上一放射性藥物治療：有： 垂L 一 3.介入放射學： DSA（ 800mA） 臺； DSA（800mA） 臺； 其他介入放射診療影像設備 臺。 4 . X射線影像診斷：X射線CT影像診斷設備臺； 乳腺

6、影像診斷設備（含屏片機、乳腺CR、乳腺DR）臺；普通X射 線影像診斷設備臺；CR影像診斷設備合；DR影像 診斷設備臺；牙科影像診斷設備臺；其他x射線影像診 斷設備臺。 三、放射診療許可情況 1 .放射診療許可證號： （新發(fā)變更延續(xù)注 銷）。 2. 發(fā)證日期：年月日；有效期截止：年月日 四、放射工作人員培訓與健康監(jiān)護 1 .放射工作人員證持證情況（有證人數(shù)/總?cè)藬?shù)） ：放射治 療 / 核醫(yī)學 / 介入放射學 / x射線影 像診斷。 2 .放射工作人員職業(yè)健康檔案：全部建立 部分建立未 建立。 3 .上崗前：培訓人數(shù)應體檢人數(shù) 實體檢人數(shù) 檢出職業(yè)禁忌人數(shù) 。 4 .在崗期間：培訓人數(shù) 應體檢人數(shù)

7、 實體檢人數(shù)檢出疑 似放射病病人數(shù) 檢出職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù) 調(diào)離 人數(shù)。 5 .離崗時：應體檢人數(shù) 實體檢人數(shù)檢 檢出疑似放射病 病人數(shù)。 6 .應急體檢：應體檢人數(shù) 實體檢人數(shù)檢 檢出疑似放射 病病人數(shù)。 7 .現(xiàn)有放射性病病人數(shù) 本年度新確診人數(shù)死亡病人數(shù)。 五、放射工作人員個人劑量監(jiān)測 1 .放射工作人員個人劑量監(jiān)測檔案：全部建立 部分建立未 建立。 2 .個人劑量應監(jiān)測人數(shù) 實監(jiān)測人數(shù) 個人劑量20mSv 人數(shù)。 六、建設項目 1 .建設項目的職業(yè)病危害類別：輕微 一般 嚴重 2 .職業(yè)病危害預評價衛(wèi)生審核：應做項目數(shù)其中放射治療 核醫(yī)學 介入放射學 X射線診斷 ；實做項目數(shù) 其 中放射治療 核醫(yī)學 介入放射學 X射線診斷 ； 通過審核日期：。 3 .職業(yè)病防護設施竣工衛(wèi)生驗收：應做項目數(shù)其中放射治 療 核醫(yī)學 介入放射學 X射線診斷 ；實做項目數(shù) 其中放射治療 核醫(yī)學 介入放射學 X射線診斷 _； 通過審核日期：。 七、放射診療設備及放射防護惰況 1.放射診療設備年度性能檢測： 未檢測臺、已檢測臺； 合格臺、不合格臺。 2 .放射診療場所年度防護檢測： 未檢測臺、已