醫(yī)院等級評審自查報告

1、醫(yī)院等級評審自查報告二0一一年十一月十五日近年來，我院黨委在局黨委的強力領導下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線，以創(chuàng)建全國文明誠信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級評價工作為契機，團結帶領全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴格按照“山東省綜合醫(yī)院評價標準及實施細則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進醫(yī)院各項工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一滿意”活動奠定了堅實基礎，取得了良好的社會效益、經(jīng)濟效益、技術效益，得到了各級黨委及社會各界的一致好評?，F(xiàn)將醫(yī)院等級評審自查情況匯報如下：院黨委高度重視醫(yī)院等級評審工作，從細節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學謀劃，齊頭并進、狠抓落實，為促進醫(yī)院又好又快發(fā)展

2、夯實基礎。我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評審為二級甲等綜合醫(yī)院以來，歷屆院領導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等綜合醫(yī)院管理標準，規(guī)范管理、狠抓落實，醫(yī)院各項工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自2008年以來，市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學、嚴謹?shù)尼t(yī)院等級評價督導檢查，針對我院實際情況提出了科學、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領導和專家組提出的中肯意見，每年均召開多次專題會議，從細節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學謀劃、積極整改，齊頭并進、狠抓落實，在依法執(zhí)業(yè)，科學管理，醫(yī)院病房調(diào)整、改擴建，高精尖設備購置，新綜合病房樓建設，人才隊伍培養(yǎng)、引進與儲備，中層干部隊伍建設，文化建設，內(nèi)涵建設等各個方面均高標準、嚴要求

3、、重實效， 相繼推出了優(yōu)秀科主任、護士長量化賦分評比，優(yōu)質(zhì)護理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實二級甲等醫(yī)院建設乃至申報三級醫(yī)院夯實了堅實基礎。進入2011年來，我院進一步將醫(yī)院評價標準作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學依據(jù)，以“深入基層、服務群眾”活動為載體，更加注重從提高醫(yī)護人員的質(zhì)量意識、規(guī)范管理意識和以人為本的服務意識著手，主要領導與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調(diào)研活動，切實發(fā)現(xiàn)問題，有效解決問題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。110份醫(yī)院各項管理指標及經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)顯示，2011年將又

4、是一個經(jīng)濟效益與社會效益雙豐收之年。2011年11月 10日市衛(wèi)生局開展部署醫(yī)院評審工作之后，我院立即召開黨政聯(lián)系會議專題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領導小組和辦公室及六個質(zhì)量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則，逐條自查整改，督導落實。經(jīng)過認真地準備與自我評估，認為目前條件成熟，經(jīng)醫(yī)院研究，正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級評審申請。二、依法執(zhí)業(yè)，科學管理，不斷提升醫(yī)院綜合水平依法執(zhí)業(yè)，科學管理，（一）依法執(zhí)業(yè)我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更

5、。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學習執(zhí)業(yè)醫(yī)師法傳染病防治法獻血法醫(yī)療機構管理條例醫(yī)、療事故處理條例等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。建立健 全各項規(guī)章制度和崗位責任制。進一步加強了放射診療管理，對醫(yī)院所開展的診療技術進行了建檔管理，實行了新技術新項目審批管理制度。認真落實“兩非”專項整治方案精神，堅決杜絕醫(yī)務人員參與非法器官移植。各科室、專業(yè)名稱規(guī)范，不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉讓現(xiàn)象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范，無違法、違紀行為的發(fā)生。（二）組織機構和管理1、我院管理組織機

6、構設置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。院級領導接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。求真務實、科學規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及2011年工作計劃，并經(jīng)職代會討論通過。自2008年以來，建立推行“優(yōu)秀科主任、護士長評選”，重獎各項技術比武中的獲獎人員。2、進一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織

7、，定期召開管理會議。做到會前抓調(diào)研、會中抓效率、會后抓落實，確保求實效。3、醫(yī)院高度重視文化建設。多年來，我院始終堅持將文化建設作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設與日常工作相結合，老干部科多年堅持定期組織走訪、查體、旅游等活動，自2009年工會組織實行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動，設立工傷慰問金、發(fā)放職工結婚愛心基金。2010年我院工會被授予“全國模范職工之家”稱號。進入2011年，我院以建院60周年為契機，成立了院慶工作領導小組及辦公室，不斷改善醫(yī)院院 容院貌，設立了文化墻、改建了醫(yī)院西門，懸掛慶祝條幅，營造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫濟南

8、市第三人民醫(yī)院院志；征集組織稿件編寫風雨甲子如歌歲月征文集；搜集、整理照片制作濟南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年畫冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關人員拍攝信念走過六十年專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。（三）人力資源管理1、制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案，如濟南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進暫行規(guī)定。目前，醫(yī)院衛(wèi)生技術人員占全院總人數(shù)的83.7%；護理人員占衛(wèi)生技術人員數(shù)的69%；護理人員：床位=0.79:1；病房護士：床位=0.46:1。2、繼續(xù)完善醫(yī)學教育帳戶專款專用制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員網(wǎng)上注冊、培訓、報考、登記工作規(guī)范、齊全。3、聘用人員結構

9、、梯隊合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿足三級查房需求；衛(wèi)生技術人員：床位=1.48:1。護士配置基本滿足等級護理要求。重點學科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔任。制定、實施了人員培訓計劃，全面加強醫(yī)師隊伍建設?？浦魅巫o士長參加院內(nèi)管理培訓和法律知識培訓率95%；醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理等部門主任接受相應管理和法律知識培訓100%。積極推行“聘請客座教授扶持專業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會，聽取大家意見、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時加大對青年醫(yī)師隊伍的業(yè)務管理。近年來，隨著我院的快

10、速發(fā)展，每年都有大批青年醫(yī)師進入到臨床一線。如何切實有效提 高青年醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，快速提升其獨立工作的能力，不斷強化整體素質(zhì)的培育，是我們在新形勢下所面臨的“老問題、新考驗”。醫(yī)學是一門實踐科學，轉科是培養(yǎng)青年醫(yī)師的有效實踐形式，強化醫(yī)師轉科管理具有重要的現(xiàn)實意義和長遠的戰(zhàn)略意義。醫(yī)院要求全院各級管理者和各級醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務必以高度的責任感加強對青年醫(yī)師的轉科管理。通過建立規(guī)范、科學的轉科培養(yǎng)管理機制，確保青年醫(yī)師隊伍的快速成長。（四）醫(yī)療與應急管理1、醫(yī)務科、護理部、門診部等醫(yī)療管理職能部門，切實加強了對臨床、醫(yī)技、藥學部門的質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作，對急診科、手術室、ICU等重

11、點部位有專門監(jiān)管制度。2、醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。制定突發(fā)事件應急預案并組織演練。能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。3、進一步建立完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應急預案。多年來，我院圓滿完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的應急救治和大型活動的醫(yī)療保障任務，其快速反應、有效應對、規(guī)范處置的整體能力，得到了社會的認可，已成為我院的優(yōu)質(zhì)服務與業(yè)務品牌，受到了各級領導的高度評價。（五）教學與

12、科研管理1、我院于2007年12月被評為濟寧醫(yī)非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔著濟寧醫(yī)、山東省醫(yī)學高等專科、濟南衛(wèi)校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院的進修帶教、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全 科醫(yī)師規(guī)范化培訓、全科醫(yī)生轉崗培訓等。2、醫(yī)院高度重視臨床教學工作，成立了以院長為主任委員、各臨床帶教科室負責人為委員的教學管理委員會；設立內(nèi)、外、婦、兒、五官、影像、護理七個教研室，并設有專職主任，各科室均設有兼職教學負責人。3、每年定期召開醫(yī)院教學工作會議，制訂下一年度教學計劃，部署教學任務，教學活動資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級存檔。4、教學師資隊伍梯隊合理，師資隊伍符合臨床教學編制要求，嚴格按照濟寧醫(yī)兼

13、職教師評聘要求每兩年聘任兼職教師一百余人。5、醫(yī)院成立了科學技術委員會，制訂了2009-2012年科教科五年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)定各級人員科研目標，將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學教育掛鉤，有相關科研管理制度與獎勵辦法，設立專項科研基金。吸取先進科研管理經(jīng)驗，對申報立項課題、立項課題中期管理、項目經(jīng)費匹配、項目資料存檔等環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，取得了較好的效果。醫(yī)院每兩年召開一次科技人才大會，表彰獎勵在論文、科研、新技術項目中有突出成績的業(yè)務技術人員。積極組織鑒定課題報獎，近三年來，我院共鑒定21項課題，均達國內(nèi)領先或國際先進水平，先后有6項課題獲山東省科技進步獎、濟南市科技進步獎及山東中醫(yī)藥科學技術獎等。6、自2002

14、年始我院按照上級要求開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作，成立了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育委員會，制定了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育實施方案等文件并下發(fā)實施。每年初都根據(jù)醫(yī)院實際情況制定相關的繼續(xù)醫(yī)學教育工作計劃，經(jīng)院繼續(xù)醫(yī)學教育委員會討論審議后下發(fā)科室組織實施，每年底對照計劃，認真總結經(jīng)驗找出不足，改正提高。 （六）衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作1、衛(wèi)生支農(nóng)工作。多年來，我院始終將衛(wèi)生支農(nóng)工作作為一項政治任務來抓，圓滿地完成了上級交辦的各項任務。嚴格按照省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局關于實施“衛(wèi)生強基工程”的意見精神，不斷加大對商河龍桑寺衛(wèi)生院、唐王白云分院及高新區(qū)、全福社區(qū)兩個衛(wèi)生服務中心的支持和幫扶力度，2010年5月與歷

15、城區(qū)董家衛(wèi)生院建立合作醫(yī)院進行對口幫扶。2011年又按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，與德州市平原縣人民醫(yī)院建立了對口幫扶關系，并務實開展工作。2、婦幼衛(wèi)生工作。按照母嬰保健法等法律法規(guī)加強對婦幼各項工作的管理，各類報表均按歷城婦保所要求進行專人、定時、準確紙（網(wǎng)）報；高危孕產(chǎn)婦管理率達100%。門診高危孕婦專人登記建冊，定期復診，電話隨訪，定時月報。新生兒聽篩率達99.6%，足篩99.6%。鞏固愛嬰醫(yī)院成果，母乳喂養(yǎng)除個別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養(yǎng)，個別新生兒有異常需離開母親治療外（好轉或治愈后進行母乳喂養(yǎng)），純母乳喂養(yǎng)率達95%以上。（七）信息管理1、醫(yī)院認真落實濟南市醫(yī)療衛(wèi)生單位信息化工作

16、考核評估辦法，成立了專門的信息化建設領導小組和專門的信息化建設管理機構，嚴格按照濟南市衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設規(guī)范的要求，開展我院的信息化建設工作。2、為切實保證信息化建設的順利進行，醫(yī)院制定了包括網(wǎng)絡安全管理制度網(wǎng)絡工作站管理制度數(shù)據(jù)備份工作制度計、算機安全保密制度等一系列的管理制度，并且為了保證全院網(wǎng)絡系統(tǒng)的正常運行，制定了切實可行的網(wǎng)絡故障應給預案。在平時的維護工作中做到嚴格按規(guī)程工作，管理有日志，工作有記錄。3、我院自2004年開始使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（His系統(tǒng)），該 系統(tǒng)完全符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的要求。2010年11月開始使用實驗室信息系統(tǒng)（lis系統(tǒng)）；1998年開始引進清華同

17、方的網(wǎng)絡期刊檢索系統(tǒng)，2009年9月對我院原有網(wǎng)站進行了改版，2008年5月建成并開始使用辦公自動化（OA）系統(tǒng)。通過網(wǎng)絡實現(xiàn)了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠程視頻繼續(xù)醫(yī)學教育系統(tǒng)。我院信息系統(tǒng)正在進行升級，目前升級工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無線醫(yī)護等系統(tǒng)的引進工作也正在進行，待升級工作結束后馬上就會進入具體的實施階段。4、高度重視信息系統(tǒng)安全管理。2007年升級了數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，將原來的普通存儲升級為全光纖磁盤陣列，并且引進了第三方的數(shù)據(jù)備份軟件，進一步增強了數(shù)據(jù)存儲的安全性，內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)配備了網(wǎng)絡版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強網(wǎng)絡的管理又引進了北信源的內(nèi)網(wǎng)安全

18、管理軟件一套，外網(wǎng)管理方面購買了深信服公司的上網(wǎng)行為管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了網(wǎng)絡系統(tǒng)科學化、規(guī)范化的管理，同時也保證了網(wǎng)絡系統(tǒng)的運行安全。（八）財務管理1、認真學習國家財經(jīng)法律法規(guī)政策，嚴格執(zhí)行事業(yè)單位會計制度及醫(yī)院財務會計制度，按照國家有關規(guī)定，制訂醫(yī)院財務工作管理規(guī)范，合理組織醫(yī)院收入、支出。2、建立健全財務管理各項工作制度（包括財務科工作制度、稽核制度、固定資產(chǎn)管理制度、財務分析制度、會計內(nèi)部監(jiān)督制度、財產(chǎn)清查制度等），完善醫(yī)院預算、決算管理規(guī)定，強化崗位責任制，進一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務管理制度、內(nèi)部審計制度、內(nèi)部稽核制度，設有審計科專門機構負責內(nèi)部審計工作，發(fā)揮有效監(jiān)督作用。3、建立有效的醫(yī)院獎勵與考核制度，設有經(jīng)管辦專門負責醫(yī)院經(jīng)濟運營情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作， 與醫(yī)院獎懲與考核制度相結合，充分調(diào)動和激動科室工作人員積極性。4、嚴格實行國有資產(chǎn)動態(tài)管理制度，對國家資產(chǎn)的購進嚴格執(zhí)行政府采購制度，對固定資產(chǎn)的處置、報廢工作嚴格遵守財政局的相關報批制度。國資辦設有專人負責全院國有資產(chǎn)管理，做到每年的固定資產(chǎn)清查制度，真正做到帳實相符。5、規(guī)范經(jīng)濟決策程序，對國