手術(shù)室總質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)匯編

1、手術(shù)部總質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)：檢查時(shí)間：檢查人員：得分:檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn) （每項(xiàng)）扣分原因檢查方式結(jié)構(gòu)（16 分）制度 職責(zé)1、有健全的手術(shù)室管理及工作制度1不符合要查看資料，訪談護(hù)理人員對(duì)手術(shù)室工作 制度、職責(zé)等知曉情 況2、有手術(shù)室各環(huán)節(jié)的工作流程1求扣全分3、有手術(shù)室突發(fā)事件的應(yīng)急處預(yù)案14、有護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程15、有手術(shù)室各類、各級(jí)人員的工作職責(zé)16、有手術(shù)室?？撇僮骷笆中g(shù)配合常規(guī)1人力 資源1、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)1現(xiàn)場(chǎng)查看， 手術(shù)室人 員及手術(shù) 間數(shù)配比2、手術(shù)護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3:113、工作2年以

2、內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)W 20%14、有各級(jí)人員資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求15、新入職護(hù)士有培訓(xùn)計(jì)劃及考核記錄，內(nèi)容及資質(zhì)要求相符合16、配備一定數(shù)量保潔及其他輔助人員17、護(hù)士按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱規(guī)范化培訓(xùn)有計(jì)劃并落實(shí)，有外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)1功能 布局1、手術(shù)室建筑符合要求，三區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程1實(shí)地查看 手術(shù)室分 區(qū)及標(biāo)識(shí)；物品流向2、各工作區(qū)域與實(shí)際工作保持一致，設(shè)有工作人員與患者通道13、物流流向合理，潔污區(qū)域分開(kāi)1過(guò)程（60分）業(yè)務(wù) 管理1、護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求1抽查2名護(hù) 士現(xiàn)場(chǎng)查看2、對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員按照層級(jí)進(jìn)行專業(yè)理論培訓(xùn)及考核，有記錄1

3、3、對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員按照層級(jí)進(jìn)行專業(yè)理論培訓(xùn)及考核，有記錄1過(guò)程（60分）4、對(duì)工作人員進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn)及考核，有記錄1查看資料 詢問(wèn)護(hù)士 追查手術(shù) 患者交接、 安全核查、 物品清點(diǎn)、 標(biāo)本送檢、 體位擺放、 院感知識(shí) 等全過(guò)程。5、對(duì)工作人員進(jìn)行突發(fā)事件應(yīng)急處理的培訓(xùn)，有記錄16、對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行不良事件上報(bào)制度及流程的培訓(xùn)，有記錄17、對(duì)運(yùn)送工人及保潔員進(jìn)行崗位培訓(xùn)與考核有記錄1&根據(jù)護(hù)士的資質(zhì)能力及手術(shù)分級(jí)制度，合理安排手術(shù)19、專人管理易燃易爆的危險(xiǎn)品及氣體等110、危險(xiǎn)品專人管理有警示標(biāo)識(shí)111、嚴(yán)格落實(shí)安全用藥制度、特殊藥品及預(yù)防性抗菌藥的管理制度，有記錄，專人管理112、高

4、值耗材專人管理，雙人核對(duì)，帳物相符113、手術(shù)患者交接嚴(yán)密，嚴(yán)格填寫(xiě)交接單114、手術(shù)患者有手術(shù)部位標(biāo)記115、手術(shù)體位擺放合理，防止神經(jīng)、肢體損傷116、雙方嚴(yán)格清點(diǎn)并逐項(xiàng)記錄在手術(shù)器械物品記錄單上，不能代簽字。117、二步、二方安全核查落實(shí)到位，記錄完整118、手術(shù)標(biāo)本專人管理，定點(diǎn)存放，上鎖管理，及時(shí)送檢，交接嚴(yán)密，有交接記錄119、搶救車(chē)專人管理，定位存放，記錄完整120、生命支持類設(shè)備按規(guī)定充電、監(jiān)測(cè)，有記錄121、患者進(jìn)入手術(shù)室走專用門(mén)口，接病人車(chē)內(nèi)、外分開(kāi)，大單、被服清潔；122、工作人員進(jìn)出著裝、更衣?lián)Q鞋符合要求123、執(zhí)行手衛(wèi)生制度，外科洗手符合規(guī)范124、手術(shù)人員術(shù)中執(zhí)行無(wú)

5、菌操作原則125、有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、火菌及存放規(guī)定1過(guò)程（60分）26、有預(yù)止手術(shù)部位感染和低體溫的措施1查看物品 流向，潔凈 空調(diào)管理， 院感監(jiān)測(cè) 指標(biāo)；綠色 通道的保 障措施27、垃圾按標(biāo)識(shí)分類，處理符合規(guī)范，并有交接記錄；在科室存放不超過(guò)24小時(shí)128、銳器處理流程正確，銳器盒3/4滿更換130、有特殊感染手術(shù)處理原則，護(hù)士知曉131、有手術(shù)室感染控制制度的監(jiān)管整改記錄及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)整改記錄132、每季度對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行檢查，有記錄133、潔具配備合理、保潔員知曉消毒液配制；手術(shù)間、潔凈區(qū)、污染區(qū)有專用墩布134、配備必要防護(hù)用品，應(yīng)佩戴適應(yīng)的防護(hù)

6、用具，防護(hù)措施落實(shí)到位135、潔凈設(shè)備管理：配備專職人員，日常維護(hù)和保養(yǎng)記錄136、設(shè)備運(yùn)行情況：開(kāi)啟、關(guān)閉具體操作，手術(shù)中持續(xù)運(yùn)行137、風(fēng)機(jī)組、凈化機(jī)組清潔記錄（新風(fēng)機(jī)組1周、凈化機(jī)組2周）138、新送風(fēng)口、回風(fēng)口、格柵、過(guò)濾網(wǎng)、風(fēng)道的清潔139、手術(shù)間的溫度應(yīng)維持在21-25 ;濕度30%-60%并有監(jiān)測(cè)記錄140、有效落實(shí)急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制141、定期與臨床溝通，針對(duì)臨床工作的建議有改進(jìn)記錄1質(zhì)量管理1、建立以主任、護(hù)士長(zhǎng)與相關(guān)人員組成的質(zhì)量管理體系1查看資料 有無(wú)持續(xù) 改進(jìn)2、質(zhì)控小組人員與職責(zé)分工明確13、落實(shí)質(zhì)量管理及追溯制度14、對(duì)二、四級(jí)手術(shù)的術(shù)前訪視有統(tǒng)計(jì)

7、分析與改進(jìn)15、對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行率及正確率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)16、對(duì)手術(shù)部位正確標(biāo)識(shí)執(zhí)行率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)17、對(duì)手術(shù)過(guò)程中清點(diǎn)正確率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)1過(guò)程（60 分8、對(duì)手術(shù)中壓瘡發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)19、對(duì)手術(shù)交接落實(shí)率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)110、對(duì)跌倒墜床率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)111、對(duì)手術(shù)標(biāo)本送檢率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)112、對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員的培訓(xùn)率及考核合格率有統(tǒng)計(jì)與改進(jìn)113、對(duì)患者、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)至護(hù)士有滿意度調(diào)查有統(tǒng)計(jì)與改進(jìn)1質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)的改進(jìn)有效3對(duì)上述工作有自查、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)與記錄3結(jié)果（24分）1、擇期手術(shù)，手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)行率100%3查看資料 現(xiàn)場(chǎng)查看 目標(biāo)值的 執(zhí)行情況 訪問(wèn)醫(yī)務(wù) 人員的滿 意度2、涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者、手術(shù)正確標(biāo)識(shí)記執(zhí)行率1