寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書(shū)

1、寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書(shū)醫(yī)方：聯(lián)系電話：以下簡(jiǎn)稱為甲方患方（寵物主人）：聯(lián)系方式：以下稱為乙方寵物品種：寵物名：體重：性別：毛色：年齡：免疫情況：以往病史:由于乙方的寵物所患病癥（系初診結(jié)論），根據(jù)資料需要，要進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過(guò)程需要，雙方作如下約定：一、 由于該手術(shù)的復(fù)雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù) 過(guò)程存在風(fēng)險(xiǎn)，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。二、術(shù)前：乙方應(yīng)當(dāng)真實(shí)地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細(xì)情況，如有不真實(shí)回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。三、該手術(shù)預(yù)計(jì)需要各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)人民幣 元，該款應(yīng)當(dāng)在術(shù)前付清。四、

2、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責(zé)。五、由于該手術(shù)需要對(duì)寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性， 不能完全保證沒(méi)有副作用，如過(guò)敏、傷殘、死亡，故由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)。六、乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方，在手術(shù)過(guò)程中保持安靜。七、 如果最終手術(shù)費(fèi)用結(jié)算大于預(yù)付金，則乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)付清， 否則，甲方有留置該寵物5天。如在5天后扔不能結(jié)清費(fèi)用，則甲方有權(quán)進(jìn)行將該寵物進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過(guò)程中或術(shù)后，因大出血而導(dǎo)致死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。九、 手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外：由于各種動(dòng)物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動(dòng) 物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動(dòng)物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前、手術(shù)中可能遇到

3、相應(yīng)的問(wèn)題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外、心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡、過(guò)敏造成的死亡等。有些風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng) 險(xiǎn)。十、以上各項(xiàng)都有可能發(fā)生， 但不是一定發(fā)生，如果發(fā)生對(duì)于您的狗狗或是貓咪可能引起 死亡，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療（或者經(jīng)主人要求對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)），所以不治療對(duì)您的寵物的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)大的。因此，請(qǐng)您慎重考慮以上風(fēng)險(xiǎn)！同意手術(shù)請(qǐng)您簽字！本 協(xié)議雙方簽字后生效。寵物必須在 日后帶回本院拆線/檢查我是上述動(dòng)物的主人或是可以代表上述動(dòng)物的監(jiān)護(hù)人，我愿意接受醫(yī)師和其助手為動(dòng)物進(jìn)行上述的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給動(dòng)物必要和恰當(dāng)?shù)乃幬铩⑼饪撇僮?、護(hù)理、診斷，甚 至緊急的搶救。我已經(jīng)被告知整個(gè)操作的過(guò)程以及可能的風(fēng)險(xiǎn)。我認(rèn)識(shí)到動(dòng)物在麻醉中由于個(gè) 體因素發(fā)生的藥物反應(yīng)、窒息、心跳驟停等意外情況、甚至死亡，一切責(zé)任由我自己承擔(dān)，與 實(shí)施麻醉和外科操作人員無(wú)關(guān)。我同時(shí)也理解任何擔(dān)任和治療都沒(méi)有百分之百成功的保證。我 已經(jīng)閱讀并理解以上所寫(xiě)的內(nèi)容，并知道動(dòng)物將要進(jìn)行的操作，并且愿意承擔(dān)與此次操作相關(guān) 的一切費(fèi)用。主人（或監(jiān)護(hù)人）簽字:動(dòng)物最后進(jìn)食的時(shí)間：?jiǎn)挝唬鹤≌菏謾C(jī)號(hào)