血液學(xué)檢驗(yàn)臨床實(shí)習(xí)帶教的新思路

1、 血液學(xué)檢驗(yàn)臨床實(shí)習(xí)帶教的新思路 譚麗， 魏小平 (廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院, 廣東 廣州 510230)摘 要探討提高臨床血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)質(zhì)量的方法，以培養(yǎng)同學(xué)們的臨床思維為目的，從實(shí)習(xí)內(nèi)容、實(shí)習(xí)帶教方式及實(shí)習(xí)考查三個(gè)方面提出新的思路，培養(yǎng)真正具有臨床水平的檢驗(yàn)醫(yī)師。關(guān)鍵詞：血液學(xué)檢驗(yàn)；實(shí)習(xí)教學(xué) 血液學(xué)是以血液和造血組織為主要研究對(duì)象的醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)獨(dú)立分支學(xué)科。根據(jù)研究?jī)?nèi)容和范疇的不同又可以細(xì)分為多門分支學(xué)科，包括血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、血液生化學(xué)、血細(xì)胞生理學(xué)、實(shí)驗(yàn)血液學(xué)、血液免疫學(xué)及遺傳血液學(xué)等，隨著醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)專業(yè)的崛起和發(fā)展，又形成臨床血液學(xué)與檢驗(yàn)這一分支，實(shí)際上，它是以血液學(xué)的理論-檢驗(yàn)-疾病相

2、互結(jié)合、緊密聯(lián)系的新體系1，該課程是檢驗(yàn)系中學(xué)生反映最難掌握一門，長(zhǎng)期以來(lái)該項(xiàng)教學(xué)都是難點(diǎn)，也是教師們不斷探索改革的方向。多年來(lái)，我院接收了大量中專、大專、本科等來(lái)自不同院校的檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生，其中中專的實(shí)習(xí)生動(dòng)手能力較強(qiáng)，理論基礎(chǔ)偏差，所以很多實(shí)驗(yàn)是知其然而不知其所以然，而有一些學(xué)歷較高的實(shí)習(xí)生則理論性較強(qiáng)，動(dòng)手能力相對(duì)薄弱，這與在校期間學(xué)習(xí)的側(cè)重點(diǎn)不同有關(guān)，因此，來(lái)到臨床實(shí)習(xí)則可以彌補(bǔ)這些不足，讓同學(xué)們?cè)趯I(yè)上可以更上一層樓。 臨床血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)內(nèi)容主要包括骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、血液生化以及凝血方面的檢驗(yàn)，內(nèi)容非常多，尤其是細(xì)胞形態(tài)學(xué)所需時(shí)間應(yīng)該是最多的，但是因種種原因，包括實(shí)習(xí)醫(yī)院的需要以及學(xué)生本身

3、的原因，血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)時(shí)間僅僅4周，其中凝血的時(shí)間是2周、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和血液生化總共才2周，其中骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和血液生化是手工項(xiàng)目最多，需時(shí)最長(zhǎng)的項(xiàng)目，雖然，在學(xué)校的課堂學(xué)習(xí)了很多血液學(xué)檢驗(yàn)的內(nèi)容，因?yàn)閮?nèi)容多且理論性強(qiáng)，這一門學(xué)科也是同學(xué)們認(rèn)為最難的一科，因此，如何在這么短的時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生能把理論知識(shí)和臨床實(shí)驗(yàn)融會(huì)貫通，并且掌握好是我們主要考慮的重點(diǎn)，本人經(jīng)過(guò)多年帶實(shí)習(xí)生的經(jīng)驗(yàn)及思考，從以下幾個(gè)方面提出以下新的思路，希望能為血液學(xué)的實(shí)習(xí)提供有益的幫助一、實(shí)習(xí)時(shí)間及內(nèi)容安排臨床血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)時(shí)間在我院只有4周（有些可能6周），已經(jīng)涵蓋了凝血、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和血液生化，當(dāng)然安排越多越好，但是因?yàn)槲?/p>

4、們不能改變的種種原因，只能在短短的四周下功夫，所以我們應(yīng)該精打細(xì)算，把時(shí)間安排好，從前，我們的安排一向是凝血2周，骨髓細(xì)胞形態(tài)及血液生化2周，現(xiàn)在，我們要把所有的內(nèi)容融合在一起，同時(shí)又相對(duì)獨(dú)立，讓骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)貫穿始終，因?yàn)樗钑r(shí)最長(zhǎng)，在第一、二周同時(shí)主攻骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及血液生化，剩下的兩周上午進(jìn)行凝血的實(shí)習(xí)，下午主要看片實(shí)習(xí)，因?yàn)樵趯?shí)習(xí)醫(yī)院上午是凝血標(biāo)本最多的時(shí)候，所以可以上午主攻凝血，下午看片，因?yàn)橛辛说谝?、二周的全面?xùn)練，學(xué)生可以自行看片而無(wú)需總是找老師，并且一些比較少見(jiàn)的血液生化項(xiàng)目在4周里容易遇到，這樣既節(jié)省時(shí)間，也可以不必耽誤老師的正常臨床工作。二、實(shí)習(xí)帶教方法根據(jù)實(shí)習(xí)的內(nèi)容從以下

5、三個(gè)方面闡述具體方法1. 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)時(shí)血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)的重要內(nèi)容，尤其是血像、骨髓象的分析是許多血液病診斷或輔助診斷的重要依據(jù)，貫穿血液學(xué)檢驗(yàn)的大部分內(nèi)容2，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)是最難也是最枯燥的一項(xiàng)，90%的學(xué)生都不愿意長(zhǎng)期坐在板凳上盯著顯微鏡，從前我們都是給一些典型的骨髓涂片讓學(xué)生自己看，系統(tǒng)的講解較少，同學(xué)們興趣也不大，忘得也快，所以我們首先要把他們的興趣提起來(lái)，要做到這一點(diǎn)得從臨床病例說(shuō)起，實(shí)實(shí)在在、活生生的例子最能提起同學(xué)們的興趣，這也是在校園學(xué)習(xí)最缺乏的東西，比如可怕的白血病，為什么會(huì)引起患者出血、肝脾腫大等癥狀，為什么大多死于感染，先借用PBL的一些方法提

6、出問(wèn)題，然后轉(zhuǎn)入引起白血病的根本原因，再舉一個(gè)真實(shí)的臨床病例來(lái)驗(yàn)證所說(shuō)的，讓同學(xué)們意識(shí)到并且渴望去了解骨髓。接著我們就需要系統(tǒng)向同學(xué)們講授骨髓細(xì)胞的發(fā)育、形態(tài)的特征及血液病診斷報(bào)告的發(fā)放，講的過(guò)程要結(jié)合圖片進(jìn)行講解，講的內(nèi)容要系統(tǒng)、具有連貫性，簡(jiǎn)明扼要并且清晰，需要強(qiáng)調(diào)的是，由于在學(xué)校已經(jīng)學(xué)了很多內(nèi)容，一些很細(xì)的理論不必再花時(shí)間講解，同學(xué)們可以自主學(xué)習(xí)，。然后就是同學(xué)們自己看片的時(shí)間，這個(gè)時(shí)間貫穿于臨床血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)的全過(guò)程，只要是空閑的時(shí)間都可以看，在看片的過(guò)程中，骨髓細(xì)胞圖片資源庫(kù)在其中占據(jù)舉足輕重的作用，因?yàn)橘Y源庫(kù)有大量各種血液病骨髓細(xì)胞的圖片3，同學(xué)們首先看大量的圖片，在腦中有一個(gè)整體

7、的印象，再看實(shí)際的骨髓涂片。以往，老師會(huì)拿幾個(gè)典型血液病的骨髓涂片給同學(xué)們看，因?yàn)橛邢热霝橹鳎瑢W(xué)們也就心不在焉的看一看，也沒(méi)什么印象，而且也沒(méi)體驗(yàn)實(shí)習(xí)到具體一份骨髓發(fā)報(bào)告的全過(guò)程，我的建議是，因?yàn)闀r(shí)間太短，絕不可能了解所有血液病的骨髓形態(tài)，我們需要教給他們的是如何發(fā)一份骨髓報(bào)告，過(guò)程如何，做的過(guò)程如何與臨床結(jié)合，這就需要老師的幫助，由于每天都有許多臨床患者的骨髓標(biāo)本，可以讓同學(xué)在不知道結(jié)果的情況下實(shí)實(shí)在在參與到老師的實(shí)際工作當(dāng)中，從挑取合適的骨髓涂片、染色、顯微鏡觀察，最后到寫一份完整的骨髓診斷報(bào)告，全程參與，帶著好奇心去做，興趣就會(huì)倍增，學(xué)得也會(huì)更主動(dòng)，當(dāng)了解了全過(guò)程我們也就達(dá)到了稍微引入

8、門的目的，畢竟時(shí)間太短，修行就只能靠個(gè)人了。2. 血液生化試驗(yàn) 實(shí)習(xí)血液學(xué)檢驗(yàn)血液生化試驗(yàn)在臨床上多是一些純手工的且診斷意義較強(qiáng)的試驗(yàn)，操作比較繁雜，按照操作規(guī)程進(jìn)行操作并不難，這些實(shí)驗(yàn)并不是一些常規(guī)的實(shí)驗(yàn)，不是每天都會(huì)有，如果學(xué)生不進(jìn)行實(shí)際操作，很難有深刻的印象，因?yàn)闃?biāo)本量不多，所以在四周內(nèi)，只要有樣本就可以在老師的幫助下進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，而老師需要做的不僅僅告訴他們?nèi)绾尾僮?，做之前要先解釋?shí)驗(yàn)的原理，針對(duì)性要強(qiáng)，不要長(zhǎng)篇大論的理論，密切結(jié)合臨床，然后在做實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中進(jìn)行進(jìn)一步解釋，因?yàn)椴僮鞑襟E很多，每一步的操作都要提出問(wèn)題，讓同學(xué)們了解為什么，這樣操作就不是單純的操作，讓同學(xué)在大腦留下深刻的印象，

9、例如血紅蛋白電泳，首先要提取血紅蛋白，如何提取，為什么在提取前要先洗血球，為什么要洗三次，和血球的多少有沒(méi)有關(guān)系，溶血素的作用是什么，為什么要用四氯化碳，有什么作用，電泳濃度、電泳時(shí)間如何定？手工和儀器有什么區(qū)別，兩者在方法上有什么異同？當(dāng)解決這些問(wèn)題以后，對(duì)于這個(gè)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容就基本掌握了，有時(shí)還可以開(kāi)發(fā)出學(xué)生想象的空間，提出新的改進(jìn)方法，甚至加入了科研的思路。3. 凝血實(shí)驗(yàn) 凝血試驗(yàn)在臨床上基本上都是自動(dòng)化的凝血儀完成，操作非常簡(jiǎn)單，我們教給學(xué)生的重點(diǎn)不是操作，而是如何對(duì)凝血儀所做出的結(jié)果進(jìn)行正確的審核以及為臨床醫(yī)生提供合理準(zhǔn)確的建議，因此在指導(dǎo)的時(shí)候，我們所重視的是標(biāo)本的采樣、檢測(cè)項(xiàng)目的原理，

10、結(jié)果的影響因素，還有檢測(cè)質(zhì)控，比如一個(gè)患者凝血四項(xiàng)中的APTT、TT時(shí)間明顯延長(zhǎng)，而PT、Fbg卻在正常范圍內(nèi)，這個(gè)結(jié)果能否報(bào)告給醫(yī)生，我們要教學(xué)生考慮的首先是這兩項(xiàng)的質(zhì)控是否在控，如果在控，我們則需考慮患者的標(biāo)本采集有沒(méi)問(wèn)題，如標(biāo)本有沒(méi)有凝固或小凝塊、但是凝塊既會(huì)引起APTT、TT時(shí)間延長(zhǎng)，也會(huì)引起PT、Fbg異常；有沒(méi)有在抽血的時(shí)候混入了肝素，因?yàn)楦嗡乜梢砸餉PTT、TT時(shí)間延長(zhǎng)，而不影響PT、Fbg，所以要詢問(wèn)抽血的護(hù)士有沒(méi)混入肝素，如果是人為加入肝素，則需提醒護(hù)士重新抽血再檢測(cè)，如果沒(méi)有混入肝素，我們則需詢問(wèn)醫(yī)生患者所患的是什么疾病，有沒(méi)進(jìn)行一些抗凝治療（如肝素、華法令等），當(dāng)了解了

11、這些，我們就知道這個(gè)報(bào)告是否準(zhǔn)確，能不能發(fā)出去，需要提出什么建議，因?yàn)槊刻於紩?huì)有不少的異常的報(bào)告，在針對(duì)這些異常引導(dǎo)學(xué)生去提出問(wèn)題、思考問(wèn)題繼而解決問(wèn)題的過(guò)程中，同學(xué)們就會(huì)在不知不覺(jué)中掌握了很多凝血的知識(shí)，并會(huì)促使他們主動(dòng)去翻查書籍，通過(guò)理論聯(lián)系實(shí)際把它們牢牢記在腦中而不會(huì)很快的忘記。三實(shí)習(xí)考試 實(shí)習(xí)考試實(shí)際上是檢查學(xué)生在實(shí)習(xí)期間的學(xué)習(xí)情況，通常老師都是抽取某個(gè)項(xiàng)目讓學(xué)生進(jìn)行操作，再結(jié)合一些筆試來(lái)考查，內(nèi)容較單一，效果不明顯，其實(shí)，同學(xué)們經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練，對(duì)于操作已經(jīng)比較熟練，老師在帶教的同時(shí)也掌握了同學(xué)的情況，包括實(shí)習(xí)紀(jì)律，實(shí)習(xí)態(tài)度、操作的掌握情況等，所以在結(jié)束考試的時(shí)候，應(yīng)該重點(diǎn)考察同學(xué)

12、們解決問(wèn)題的能力，比如凝血就重點(diǎn)考質(zhì)控和審核報(bào)告，骨髓形態(tài)學(xué)則考如何發(fā)一份骨髓報(bào)告，當(dāng)然這好像有些難，也可以將一些已寫好的骨髓報(bào)告讓同學(xué)們分析，考考他們的綜合分析的能力，而血液生化則圍繞操作中的問(wèn)題考同學(xué)們實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的思路，考試應(yīng)該采取更靈活的方式而不要流于形式。 綜合以上所說(shuō)，臨床血液學(xué)檢驗(yàn)因其學(xué)科有別于其他臨床檢驗(yàn)科目的特點(diǎn)，在實(shí)習(xí)的帶教過(guò)程中需要強(qiáng)調(diào)的是與臨床密切聯(lián)系，培養(yǎng)同學(xué)的臨床思路、解決問(wèn)題的能力以及與臨床溝通的能力，所以在帶教的過(guò)程中要應(yīng)該一直沿用該思路，只有這樣才能培養(yǎng)出真正的檢驗(yàn)醫(yī)師而不是單純的操作者，把同學(xué)們的自學(xué)、創(chuàng)新及科研等各種潛能更好的調(diào)動(dòng)出來(lái)。參考文獻(xiàn)1 許文榮,王

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