特種設(shè)備使用登記表式樣一0001

1、特種設(shè)備使用登記表（式樣一） 登記類別： 設(shè)備 基本 情況 設(shè)備種類 設(shè)備類別 設(shè)備品種 產(chǎn)品名稱 設(shè)備代碼 型號（ 規(guī)格 ） 設(shè)計(jì)使用年限 設(shè)計(jì)單位名稱 制造單位名稱 施工單位名稱 監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱 型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱 設(shè)備 使用 情況 使用單位名稱 使用單位地址 使用單位統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼 郵政編碼 單位內(nèi)編號 設(shè)備使用地點(diǎn) 投入使用日期 年月日 單位固定電話 安全管理員 移動(dòng)電話 產(chǎn)權(quán)單位名稱 產(chǎn)權(quán)單位統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼 聯(lián)系電話 設(shè)備 檢驗(yàn) 情況 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱 檢驗(yàn)類別 檢驗(yàn)報(bào)告編號 檢驗(yàn)日期 檢驗(yàn)結(jié)論 下次檢驗(yàn)日期 在此申明：所申報(bào)的內(nèi)容真實(shí)；在使用過程中，將嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國特

2、種設(shè)備安全法及相關(guān)規(guī)定，并且接受特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表 使用單位填表人員：日期： （ 使用單位公章 ） 使用單位安全管理人員：日期：年 月 日 說明： 登記機(jī)關(guān)登記人員： 日期： （ 登記機(jī)關(guān)專用章 ） 使用登記證編號： 年 月 日 注：本式樣適用于按臺(tái) （套） 進(jìn)行登記的特種設(shè)備。 特種設(shè)備使用登記表填寫說明 1 登記類別 填寫本次辦理使用登記的事由，如新設(shè)備首次啟用、停用后啟用、改造、使用單位更名、使 用地址變更、過戶、移裝、達(dá)到設(shè)計(jì)使用年限等。 2 設(shè)備基本情況 2.1 設(shè)備種類 按照特種設(shè)備目錄填寫，也可直接印制為“鍋爐” 、“壓力容器”、“壓力管道”、“

3、電梯”、 “起重機(jī)械”等。 2.2 設(shè)備類別、品種 按照特種設(shè)備目錄填寫。沒有品種的劃“” 。 2.3 產(chǎn)品名稱 按照產(chǎn)品銘牌或者產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品數(shù)據(jù)表的內(nèi)容填寫，也稱設(shè)備名稱。 2.4 設(shè)備代碼 按照產(chǎn)品數(shù)據(jù)表上的內(nèi)容填寫，該代碼具有唯一性。如果該產(chǎn)品還沒有編制設(shè)備代碼，則使 用單位可以不填寫，由登記機(jī)關(guān)按照設(shè)備代碼的編制要求填寫【見固定式壓力容器安全技 術(shù)監(jiān)察規(guī)程（TSG 21-2016）】填寫，其中制造單位代號改為登記機(jī)關(guān)的行政區(qū)劃代碼 （比制 造單位代號多出一位 ） 。 2.5 型號（規(guī)格） 按照產(chǎn)品數(shù)據(jù)表或者相應(yīng)的設(shè)計(jì)文件填寫， 有型號的填寫型號， 沒有型號有規(guī)格的填寫規(guī)格， 沒有型

4、號、規(guī)格的，劃“” 。 2.6 設(shè)備數(shù)量 壓力管道填寫本次登記時(shí)的壓力管道長度（單位為“米” ），氣瓶填寫本次登記時(shí)的數(shù)量（單 位為“只”）。 2.7 設(shè)計(jì)使用年限 按照產(chǎn)品數(shù)據(jù)表提供的數(shù)據(jù)填寫。技術(shù)資料中未提供的，劃“” 。 2.8 設(shè)計(jì)單位名稱 填寫產(chǎn)品的設(shè)計(jì)單位名稱， 其名稱與產(chǎn)品合格證和產(chǎn)品銘牌 （或者設(shè)計(jì)圖紙） 表述應(yīng)當(dāng)一致。 2.9 制造單位名稱 填寫產(chǎn)品的制造單位名稱，其名稱與產(chǎn)品合格證和產(chǎn)品銘牌表述應(yīng)當(dāng)一致。 2.10 施工單位名稱 填寫登記時(shí)最近一次從事安裝或者改造、修理的施工單位的名稱。 2.11 監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱 填寫負(fù)責(zé)該設(shè)備制造、安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)（以下簡稱

5、監(jiān)檢）的特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī) 構(gòu)名稱，沒有實(shí)施監(jiān)檢的設(shè)備，注明“不實(shí)施監(jiān)檢” ，如該設(shè)備登記前進(jìn)行了不同階段的監(jiān)檢 （如制造監(jiān)檢，安裝、改造監(jiān)檢等） ，則填寫最近一次監(jiān)檢的特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱，并且與 本附錄 b4 相協(xié)調(diào)（除制造監(jiān)檢外，優(yōu)先滿足 b4 填寫要求）。 2.12 型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱 填寫型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的名稱（全稱） 。安全技術(shù)規(guī)范沒有規(guī)定型式試驗(yàn)的，劃“” 。 3 設(shè)備使用情況 3.1 使用單位名稱 填寫使用單位名稱 （ 全稱） ，如果屬于公民個(gè)人，則填寫姓名。使用單位名稱應(yīng)當(dāng)與含有單位 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼的證明文件一致。 3.2 使用單位地址 填寫使用單位的詳細(xì)地址，包括所在省 （自治區(qū)）

6、 、市（地、州） 、區(qū)（縣）、街道（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）、小 區(qū)（ 村） 、門牌號等。 3.3 使用單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 填寫使用單位的統(tǒng)一社會(huì)信用代碼。如果屬于公民個(gè)人，則填寫個(gè)人身份證號。 3.4 郵政編碼 填寫使用單位所在地的郵政編碼。 3.5 單位內(nèi)編號 填寫使用單位對設(shè)備進(jìn)行管理自行編制的設(shè)備內(nèi)部編號。 3.6 設(shè)備使用地點(diǎn) 填寫設(shè)備安裝在單位內(nèi)的固定地點(diǎn)，如某某車間、某某場地等。移動(dòng)式（ 流動(dòng)式 ） 特種設(shè)備， 填寫“移動(dòng)”或者“流動(dòng)” 。設(shè)備使用地點(diǎn)不在使用單位內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)按照 b3.2 填寫設(shè)備使用 地的詳細(xì)地址。 3.7 投入使用日期 填寫辦理登記的設(shè)備正式投入使用的開始日期 （ 包括年、

7、月、日 ）。 3.8 單位固定電話 填寫使用單位特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)或者主管特種設(shè)備機(jī)構(gòu)的聯(lián)系電話。 3.9 安全管理員 填寫使用單位負(fù)責(zé)該臺(tái)特種設(shè)備的專職或者兼職的安全管理員姓名。如果聘用專業(yè)技術(shù)服務(wù) 機(jī)構(gòu)的人員負(fù)責(zé)安全管理，則填寫該人員的姓名。 3.10 移動(dòng)電話 填寫使用單位負(fù)責(zé)該臺(tái)特種設(shè)備的專職或者兼職、聘用的安全管理員的移動(dòng)電話。 3.11 產(chǎn)權(quán)單位名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、聯(lián)系電話 填寫產(chǎn)權(quán)單位名稱、社會(huì)統(tǒng)一信用代碼、聯(lián)系電話，填寫方式和使用單位相同。如果和使用 單位為同一單位，則產(chǎn)權(quán)單位一欄中填寫“同使用單位” ，其他相應(yīng)欄中劃“” 。 4 設(shè)備檢驗(yàn)情況 辦理使用登記時(shí)的設(shè)備檢驗(yàn)情

8、況 （ 制造監(jiān)檢除外 ） ，包括安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)、使 用前首次檢驗(yàn)、定期檢驗(yàn)等。 4.1 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱 填寫從事檢驗(yàn)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱。 4.2 檢驗(yàn)類別 根據(jù)檢驗(yàn)情況，填寫使用登記時(shí)最后完成的檢驗(yàn)類別，如安裝監(jiān)督檢驗(yàn)、改造監(jiān)督檢驗(yàn)、重 大修理監(jiān)督檢驗(yàn)、首次檢驗(yàn)、定期檢驗(yàn)、達(dá)到設(shè)計(jì)使用年限檢驗(yàn)或者安全評估、基于風(fēng)險(xiǎn)檢 驗(yàn)、事故檢驗(yàn)等。 4.3 檢驗(yàn)報(bào)告編號 填寫檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)所出具的檢驗(yàn)報(bào)告的編號或者安全評估機(jī)構(gòu)出具的安全評估報(bào)告編號，沒 有要求出具檢驗(yàn)報(bào)告的只填寫監(jiān)檢證書編號。 4.4 檢驗(yàn)日期 填寫進(jìn)行檢驗(yàn)的日期，一般是檢驗(yàn)完成的日期，即報(bào)告出具日期 （年、月、日 ）。 4.5 檢驗(yàn)

9、結(jié)論 按照有關(guān)檢驗(yàn)規(guī)則的要求填寫， 如符合要求、基本符合要求、 不符合要求，合格、復(fù)檢合格、 不合格等。 4.6 下次檢驗(yàn)日期 首次定期檢驗(yàn)日期由使用單位在首次登記時(shí)根據(jù)本規(guī)則和相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范的規(guī)定填寫，登 記機(jī)關(guān)進(jìn)行審核；對已經(jīng)實(shí)施檢驗(yàn)的，使用單位按照檢驗(yàn)報(bào)告確定的下次檢驗(yàn)日期填寫；由 于結(jié)構(gòu)原因，設(shè)計(jì)文件規(guī)定無法實(shí)施定期檢驗(yàn)的特種設(shè)備，使用單位填寫“設(shè)計(jì)規(guī)定不實(shí)施 定期檢驗(yàn)”。 5 使用單位申明和填表人員、使用單位公章 本表所示的申明，作為使用單位的承諾，使用單位的填表人員和安全管理人員（一般是指安 全管理員）需要簽字，并且注明簽字日期，填表后蓋使用單位公章，并且附特種設(shè)備產(chǎn)品數(shù) 據(jù)表（ 復(fù)印件，并加蓋使用單位公章 ） 。使用單位是自然人的，應(yīng)當(dāng)簽字。 6 登記情況 由登記機(jī)關(guān)填寫。在說明的空白處填寫對使用登記的審查情況，包括同意或者不予受理、不 予登記等意見。如果不予以受理、不予登記，應(yīng)當(dāng)注明原因和處理情況。 6.1 登記機(jī)關(guān)登記人員 由負(fù)責(zé)登記受理、登記的人員簽字，并且注明日期。 6.2 登記機(jī)關(guān)專用章 加蓋負(fù)責(zé)特種設(shè)備登記的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門的特種設(shè)備安全監(jiān)察專用章或者其他能 代表登記機(jī)關(guān)的公章。 6.3 使用登