醫(yī)學雙肺多發(fā)囊腔結(jié)節(jié)影

1、臨床資料 男，39歲，家具經(jīng)銷商，以“間斷咳嗽、 咳痰、胸悶3月”為主訴于2014.2.8入院； 3月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰， 伴胸悶、盜汗，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、喘 息、胸痛、咯血等癥狀，就診于湖北省某 醫(yī)院，胸部CT示：雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎， 未做處理； 1月前就診于我院，門診行纖維支氣管 鏡檢查，細胞病理：未見腫瘤細胞； 常規(guī)肺功能+氣道反應(yīng)性測定示中度阻 塞性肺通氣功能障礙、小氣道功能重度減 低、乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗陽性，診 斷“慢阻肺”，給予信必可都寶160/4.5ug 每日兩次吸入，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)； 門診診斷： 1.慢性阻塞性肺疾病? 2.支氣管哮喘？ 3.間質(zhì)性肺疾病

2、？ 8月來體重下降10千克； 吸煙指數(shù)：20 x5年.支； T.36.5 P.93次/分 R.23次/分 Bp.130/80mmHg 神志清，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清， 雙肺未聞及干、濕羅音。心率93次/分，心 律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜 音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未 觸及。無杵狀指（趾）。雙下肢無水腫。 血常規(guī)：WBC 7.65109 /L N% 0.65 E% 0.03 HBC 161g/L PLT 286 109/L。 肝、腎功能、電解質(zhì)、ESR、CRP正常； ANA、ENA、ANCA、風濕三項均陰性； 乙肝、HCV、HIV、TP均陰性； 血氣分析：PH 7.44 Pa

3、O2 81mmHg PaCO2 39mmHg SaO2 96% (未吸氧)； ENO：33.4ppb。 肺功能 FEV1 2.42L FEV1% 64.8% FEV1 /FVC 57.2% 乙酰甲膽堿激發(fā)試驗： FEV1下降21% 沙丁胺醇舒張試驗： FEV1改善32.9% 2014-02-08 胸部HRCT（2014.02.09） 胸部HRCT特點 多發(fā)結(jié)節(jié)； 多發(fā)囊腔； 間質(zhì)性改變； 上、中肺野分布為主； 初步診斷 A 肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥 （LCH）？ B 結(jié)節(jié)?。?C 肺淋巴管平滑肌瘤?。↙AM）？ D 普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）？ E 肺結(jié)核？ 2014.03.01胸腔鏡開胸

4、肺活檢 病理報告 胸腔鏡肺活檢：支氣管粘膜慢性炎，部分 區(qū)域肺泡腔擴張，腔內(nèi)可見漿液性滲出物 及紅細胞，部分區(qū)域肺組織實變，可見 langerhas細胞片狀增生，伴嗜酸性粒細胞、 淋巴細胞、漿細胞、少量中性粒細胞浸潤， 呈肉芽腫性炎改變，局灶嗜酸性膿腫形成， 免疫組化及組織形態(tài)，符合肺郎格漢斯細 胞組織細胞增生癥。 病理會診： （2014.3.17，北京協(xié)和醫(yī)院）：（右上肺） 符合肺郎格漢斯細胞組織細胞增生癥。 最終診斷： 肺郎格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH） 文獻復(fù)習 朗格漢斯細胞組織細胞增多癥 （Langerhanscell histiocytosis，LCH） 大量朗格漢斯細胞增生、

5、浸潤和肉芽腫形成， 導(dǎo)致器官功能障礙為特征的一組疾病。 單器官受累：多見于成人，預(yù)后較好； 多系統(tǒng)受累：好發(fā)于兒童，預(yù)后較差； 成人朗格漢斯細胞組織細胞增多癥 單器官受累 -肺（占肺臟受累的85%） -骨骼 -皮膚 -垂體 -淋巴結(jié) -其它部位：甲狀腺、肝 臟、脾臟、腦 多系統(tǒng)受累 -多器官疾病伴肺部受累 （占肺臟受累的15%） -多器官疾病不肺部受累 -多器官組織細胞疾病 PLCH流行病學 發(fā)病率約4/百萬，男性略多于女性； 累及各年齡段人群； 1941年Farber發(fā)現(xiàn)：嗜酸性肉芽腫、勒-雪 病、韓-雪-柯病； 1953年Lichtenstein命名為組織細胞增生癥 X； 1987年國際組

6、織細胞協(xié)會命名為朗格漢斯 細胞組織細胞增生癥； PLCH病因 PLCH的發(fā)病與煙草暴露密切相關(guān)，多數(shù) （90%-100%）的PLCH患者都有吸煙史； 目前沒有證據(jù)表明職業(yè)或地理因素與PLCH 發(fā)病有關(guān)； PLCH發(fā)病機制 蛙皮素假說（bombesin hypothesis）認為蛙皮素樣肽類 生成的增加對PLCH發(fā)病起作用。 蛙皮素是一種神經(jīng)內(nèi)分泌細胞產(chǎn)生的神經(jīng)肽，在吸煙者的 肺臟中生成增加。 蛙皮素樣肽類對單核細胞有化學趨化作用，促使上皮細胞 和成纖維細胞有絲分裂，刺激細胞因子分泌。 蛙皮素多肽激活肺泡巨噬細胞，釋放細胞因子，如腫瘤壞 死因子（TNF-）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子 （GM-

7、CSF）或其它介質(zhì)，可能會增強朗格漢斯細胞的募 集和活化。同時蛙皮素多肽還能刺激成纖維細胞的增殖， 促進肺纖維化的形成。 PLCH可能與惡性腫瘤有關(guān)：淋巴瘤（包括 霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）均報道 與PLCH有關(guān)； 病毒感染：EB病毒、乳頭狀瘤病毒等； 臨床表現(xiàn) PLCH的臨床表現(xiàn)存在很大的差異； 1/4的患者沒有呼吸道癥狀，因而容易漏診； 最常見的是干咳和活動后呼吸困難； 1/3的患者伴有全身癥狀，如消瘦、乏力、發(fā)熱、 盜汗和食欲減退； 10%的患者胸膜下囊腔破裂導(dǎo)致自發(fā)性氣胸，可 以是首發(fā)癥狀； 約1/5的患者出現(xiàn)胸痛； 咯血少見，僅見于5%的PLCH患者，大多數(shù)并非 由PLCH引起，

8、提示可能合并肺真菌球或肺癌。 5%-15%的患者因為朗格漢斯細胞累及其他器官 或系統(tǒng)，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如累及肝或脾， 可能出現(xiàn)腹部不適；累及表淺淋巴結(jié)，相應(yīng)淋巴 結(jié)腫大；累及下丘腦，可能出現(xiàn)煩渴、尿崩。 體格檢查肺臟多無異常發(fā)現(xiàn)，杵狀指少見。終末 期患者可見肺動脈高壓和肺心病的體征。 輔助檢查 胸部正位片 PLCH表現(xiàn)為雙肺邊界不清的微結(jié)節(jié)或網(wǎng)結(jié) 節(jié)浸潤，以上、中肺為著，肋膈角通常不 受累； 囊狀改變是疾病特征性的改變，可以與結(jié) 節(jié)同時存在； 胸部HRCT 具有特征性表現(xiàn)和分布特點 早期病變以小葉中心性結(jié)節(jié)為主，直徑約 1-5mm，結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，呈星芒狀； 囊腔改變是相對較晚的病變，囊壁

9、厚薄不 規(guī)則、大小不一（5-10mm），呈彌漫性分 布，以中上肺野為著，下肺尤其肋膈角罕 見受累； PLCH患者肺部病變呈現(xiàn)從結(jié)節(jié)到囊性結(jié)節(jié)、 厚壁囊腔、再到薄壁囊腔的 變化規(guī)律 ； 晚期出現(xiàn)纖維化和蜂窩肺； PLCH胸部HRCT表現(xiàn) A 小葉中央型、星芒狀結(jié)節(jié)； B 直徑大小不等、壁厚薄不一囊腔樣改變； C 病變上、中肺野為主，肋膈角罕見受累； D 纖維化改變； E 以上均正確； 肺功能 一氧化碳彌散量（DLCO）下降見于 60%90%的患者； 肺活量（VC）和肺總量（TLC）降低； 殘氣量（RV）與TLC比值增高； 20%30%的患者有氣流受限，第1秒用力 呼氣容積（FEV1）與肺活量（V

10、C）的比 值降低； 10%15%的患者靜息肺功能正常； 支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗 支氣管鏡下氣管、支氣管無異常表現(xiàn)，或粘膜呈 現(xiàn)與吸煙相關(guān)的非特異性改變。粘膜活檢對診斷 沒有幫助，但有益于排除其他診斷。由于肺臟病 變呈灶狀分布，經(jīng)支氣管透壁肺活檢（TBLB） 診斷率較低（10%40%），而且PLCH肺臟呈 囊腔病變，增加了并發(fā)氣胸的風險； 支氣管肺泡灌洗液（BALF）細胞分析有助于診 斷：BALF中CD1a（OKT6）陽性的朗格漢斯細胞 5%（正常1%），結(jié)合胸部影像可以提示 PLCH的診斷，但敏感性較低（25%50%）； BALF有助于鑒別結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、肺結(jié)核、 肺癌和肺泡出血等彌漫性

11、肺疾??； 肺活檢 外科肺活檢取得的肺組織確切，具有較高 的診斷價值； 外科肺活檢是疾病診斷的金標準； 有一定的創(chuàng)傷性； 如果掌握典型的影像學改變（HRCT）， 可以做出臨床診斷，避免外科肺活檢； 病理表現(xiàn) PLCH肺臟大體標本表現(xiàn) 雙肺散在結(jié)節(jié)伴囊腔樣改變； 也可見支氣管內(nèi)腫塊，單結(jié)節(jié)病變罕見； 結(jié)節(jié)的形狀不規(guī)則，邊緣呈星狀； 雙上、中肺葉受累顯著，肺底部通常不受 累； 終末期為纖維化和囊腔改變，呈蜂窩肺； 低倍鏡下，相對正常的肺組織中散在以細支氣管為中心的 星狀間質(zhì)性結(jié)節(jié)是PLCH的主要組織病理學特征； 病變時相不均一，結(jié)節(jié)、囊腔和纖維斑痕同時存在。多數(shù) 病例可見直徑為1mm5mm結(jié)節(jié)； 結(jié)

12、節(jié)包含著混合的細胞群，有不同數(shù)量的朗格漢斯細胞、 嗜酸粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、成纖維細胞和胞漿含有 煙塵顆粒的巨噬細胞； 隨著疾病進展，結(jié)節(jié)逐漸減少，囊腔逐漸增多，終末期朗 格漢斯減少或消失，可見間質(zhì)纖維化和小囊腔形成； 肺氣腫較常見； 胸部影像中的結(jié)節(jié)影對應(yīng)的組織病理改變?yōu)樾菭铋g質(zhì)性結(jié) 節(jié)，囊腔影為擴張的細支氣管； 診斷 中青年吸煙者； 胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺彌漫的結(jié)節(jié)和囊腔 影，以上、中肺野為著，不累及肋膈角； 結(jié)合BALF中CD1a陽性的朗格漢斯細胞大于 5%，可以臨床診斷為PLCH； 臨床不能明確診斷的病例，通常需要外科 肺活檢； 治療 1.戒煙是首要的治療措施，50%75%的患者在

13、戒 煙后624個月病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，癥狀緩解，影 像學病變部分或完全消失。同時，戒煙也可以減 少罹患肺癌、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病 的風險； 2.糖皮質(zhì)激素 有全身癥狀，影像學或肺功能惡化者， 可以經(jīng)驗性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。強的松的初始劑量 為每天0.5 mg/kg1 mg/kg，之后逐漸減量，連 續(xù)服用612個月。但激素的療效，尚未得到證 證實； 3.細胞毒藥物 細胞毒藥物如長春新堿、甲 氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、依托泊甙和克拉屈濱 可以用于戒煙后無緩解或?qū)に刂委煕]有 反應(yīng)的多器官受累患者。細胞毒藥物的療 效尚不清楚； 4.肺移植 終末期PLCH患者伴嚴重呼吸衰 竭或肺動脈高壓者，可考慮肺移植。肺

14、移 植前，患者必須戒煙；肺移植后，如果患 者再次吸煙，移植肺仍有可能再發(fā)PLCH ； 預(yù)后 疾病的自然病程和預(yù)后個體差異較大； 約50%的患者預(yù)后好，癥狀及影像學呈現(xiàn)部分或 完全緩解； 30%40%的PLCH患者病情逐漸持續(xù)進展； 10%20%的患者癥狀漸進性加重，如反復(fù)發(fā)生 氣胸，合并呼吸衰竭和肺動脈高壓 1年、2年和5年的生存率分別為63.6%、57.2%和 53.7%； 移植肺臟后20%（8/29例）再發(fā)PLCH； 2014-02-08 胸部HRCT特點 多發(fā)結(jié)節(jié)； 多發(fā)囊腔； 間質(zhì)性改變； 上、中肺野分布為主； 病理報告 胸腔鏡肺活檢：支氣管粘膜慢性炎，部分 區(qū)域肺泡腔擴張，腔內(nèi)可見漿

15、液性滲出物 及紅細胞，部分區(qū)域肺組織實變，可見 langerhas細胞片狀增生，伴嗜酸性粒細胞、 淋巴細胞、漿細胞、少量中性粒細胞浸潤， 呈肉芽腫性炎改變，局灶嗜酸性膿腫形成， 免疫組化及組織形態(tài)，符合肺郎格漢斯細 胞組織細胞增生癥。 最終診斷： 肺郎格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH） 文獻復(fù)習 朗格漢斯細胞組織細胞增多癥 （Langerhanscell histiocytosis，LCH） 大量朗格漢斯細胞增生、浸潤和肉芽腫形成， 導(dǎo)致器官功能障礙為特征的一組疾病。 單器官受累：多見于成人，預(yù)后較好； 多系統(tǒng)受累：好發(fā)于兒童，預(yù)后較差； PLCH發(fā)病機制 蛙皮素假說（bombesin hypothesis）認為蛙皮素樣肽類 生成的增加對PLCH發(fā)病起作用。 蛙皮素是一種神經(jīng)內(nèi)分泌細胞產(chǎn)生的神經(jīng)肽，在吸煙者的 肺臟中生成增加。 蛙皮素樣肽類對單核細胞有化學趨化作用，促使上皮細胞 和成纖維細胞有絲分裂，刺激細胞因子分泌。 蛙皮素多肽激活肺泡巨噬細胞，釋放細胞因子，如腫瘤壞 死因子（TNF-）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子 （GM-CSF）或其它介質(zhì)，可能會增強朗