呼吸內(nèi)科完整病歷模板1

1、文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理 .word 版本可編輯 .歡迎下載支持呼吸內(nèi)科完整病歷模板 1姓名 醫(yī)范文 工作單位職別 上海退休性別 男 住址 上海市新豐路年齡 68 歲 入院日期 2009-12-7婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30 籍貫 浙江省嵊縣 病史記錄日期 2009-12-7 民族 漢 病史陳述者 本人主訴 反復(fù)咳嗽、咯痰 22 年，心悸、氣急、浮腫 2 年， 加重半月?，F(xiàn)病史 患者自 1969 年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽 咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無(wú)氣急、氣喘、 咯血及盜汗。每次持續(xù)約 710天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維 靜寧（咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每

2、年發(fā)作 23次，多在秋 末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。 1981 年以來，咳嗽、咯 痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣急。每日痰量約 1020ml， 為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個(gè)月以上， 天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)上述癥狀緩解。 上樓、 干重活有心悸、 氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診 斷為慢性氣管炎、 肺氣腫。 常服用止咳、 化痰、平喘藥。 1989 年冬始， 咳嗽、 咯痰終年不停， 無(wú)明顯季節(jié)性。 時(shí)有發(fā)熱 （多 在38 C左右）。痰量每日 5060ml，仍為白色泡沫樣。發(fā) 熱時(shí)，痰呈黃色膿性，痰量可增至 100ml 左右，伴有氣急、 心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急

3、、心悸加重。去年在本 市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉 素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心 悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時(shí) 靜臥亦覺氣急。今年 11 月 23 日受涼后， 上述癥狀又發(fā)作。 痰為黃色膿 性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少， 口唇、指端發(fā)紺，進(jìn)食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心， 無(wú)嘔吐。經(jīng)慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見 好 轉(zhuǎn) 。 今 日 下 午 來 我 院 就 診 ， 血 像 ： 白 細(xì) 胞11 X 109/L（11000/人1）中性80%，胸部透視提示慢性支氣管 炎、兩下肺感染、肺氣腫，今

4、日下午收容入院。過去史 平素身體較差。幼年曾患 “麻疹”、 “水痘 ”、“流 腮”， 10 歲患“流腦”， 1965 年患“流感”。近 10 年未作預(yù)防接 種。五官器：無(wú)畏光、迎風(fēng)流淚及經(jīng)常流膿涕史，無(wú)嗅覺及 聽力障礙史。牙因齲病拔除。呼吸系：過去無(wú)咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系：過去無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛 史。消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。 1978 年 經(jīng) X 線鋇餐攝片檢查，診斷 “胃下垂 ”。目前仍有胃納欠佳， 食后上腹部飽脹感。血液系：無(wú)頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。泌尿系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛史， 1980 年因排尿困難， 曾診斷 “前列腺肥大 ”

5、。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識(shí)障礙 史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、骨折史。內(nèi)分泌系：無(wú)怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。外傷、手術(shù)史：無(wú)中毒及藥物等過敏史：無(wú)個(gè)人史 出生原籍， 23 歲來滬， 至今未去外地。 無(wú)血吸 蟲疫水接觸史。吸煙 40 年，每日 10 支左右， 1981 年已戒 煙無(wú)飲酒史。擔(dān)任琴師 40 年，有長(zhǎng)期松香接觸史。 1976 年 退休。妻健在。家族史 父 1955 年病故，死因不明。母 1957 年死于肺 氣腫。否認(rèn)家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體 均健康。體格檢查一般情況 體溫36.1 C,脈搏104/min

6、,呼吸32/min,血壓 12.0/8.0kPa 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病 容，斜坡臥位。呼吸及言語(yǔ)困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚 色澤尚正常，彈性較差，無(wú)水腫、皮疹或皮下出 血，未見血管蛛及皮下結(jié)節(jié) 。淋巴結(jié) 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結(jié)12個(gè)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛或粘連。其余淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無(wú)畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。眼部：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫及下垂，無(wú)倒睫。眼球 無(wú)突出、凹陷及震顫，運(yùn)動(dòng)自如。瞼結(jié)膜稍充血，無(wú)出血、 水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)潰瘍、 斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈敏。耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突

7、部無(wú)壓痛， 聽力正常。鼻部：鼻翼無(wú)扇動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲， 鼻竇無(wú)壓痛。口腔：無(wú)特殊氣味。唇發(fā)紺，無(wú)皰疹及口角糜爛。口腔 粘膜無(wú)潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常， 無(wú)出血、 腫脹、溢膿及色素沉著 伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲 音略嘶啞。頸部 對(duì)稱，頸無(wú)抵抗，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)，可見頸靜脈 怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸 及細(xì)震顫，無(wú)血管雜音。胸部 胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn) 動(dòng)。胸壁無(wú)靜脈怒張及壓痛。雙乳部無(wú)壓痛，未觸及腫塊。肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。觸診：兩側(cè)語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪 感。

8、叩診：兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音，兩側(cè)肺下界在肩胛下角線第 11 肋間，呼吸移動(dòng)度不明顯。聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩側(cè)肩胛下區(qū) 可聞及細(xì)濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦心臟 視診：心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)， 范圍較彌散。觸診：劍突下可觸及心尖搏動(dòng)，未觸及細(xì)震顫。叩診：心濁音界叩不清。聽診：心音弱，心率 104/min ，律齊，各瓣音區(qū)未聞病 理性雜音。腹部 視診：腹部平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張，未見腸型及 蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在。觸診：腹壁柔軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖 骨中線肋緣下 3 ，質(zhì)中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全 腹未觸及包塊。叩診：肝上界右鎖骨中線第 6

9、 肋間，無(wú)移動(dòng)性濁音， 兩季肋部及腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩 擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 發(fā)育正常，無(wú)包皮過長(zhǎng)，尿道口無(wú)壓痛， 無(wú)分泌物，陰囊皮膚無(wú)脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無(wú)觸 痛。肛門無(wú)痔、痿。直腸指診，前列腺H o肥大，質(zhì)中，表 面光滑，中央溝消失。脊柱及四肢 脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú) 壓痛及叩擊痛；四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張； 雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌 萎縮；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)血管搏動(dòng)，股 動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管壁硬度無(wú)特 殊。神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好。膝腱

10、反射、跟腱反射、 肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射均 可引出，兩側(cè)對(duì)稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.8 X1012/L(480 萬(wàn)/卩I)血紅蛋白 156g/l ,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11 X109/L(11000),中性 80%,淋巴 15%, 單核 2% ，嗜酸 2% ，嗜堿 1%。胸部 X 線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間 隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑 18mm 。心影大小正常。小結(jié)患者因反復(fù)咳嗽、咯痰 22 年，心悸、氣急、浮腫 2 年， 加重半月收容入院。自 1962 年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發(fā) 作，710天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作 23次

11、，1974年以來逐 漸加重，每次持續(xù)三個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。上樓、 干重活時(shí)有氣急感。 1982 年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺 氣急， 日常生活不能自理。 半月前受涼后， 上述癥狀又發(fā)作。 于今日收容入院。 母因“肺氣腫 ”于 1950 年病故。患者擔(dān)任琴 師40余年，有長(zhǎng)期松香接觸史。體檢：體溫36.1 C，脈搏104/min ，呼吸 32/min 。血壓 12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸 靜脈回流征陽(yáng)性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛 下區(qū)聞細(xì)濕羅音。心尖搏動(dòng)劍突下明顯。肝肋緣下 3cm ，質(zhì) 中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細(xì)胞計(jì) 數(shù)11X109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺 氣腫；右肺下動(dòng)脈干橫徑 18mm 。最