肝硬化 消化系統(tǒng)疾病 內(nèi)科學(xué)課件

1、 肝肝 硬硬 化化 肝硬化的定義肝硬化的定義 肝硬化是肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上 以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。 晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。 概概 述述 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 正常肝臟正常肝臟肝硬化肝硬化 流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征 我國常見疾病和主要死亡病因之一我國常見疾病和主要死亡病因之一 全世界平均發(fā)病率為全世界平均發(fā)病率為100100/10/10萬萬 發(fā)病高峰年齡在發(fā)病高峰年齡在35355050歲歲 男性多見男性多見 病病 因因 病

2、毒性肝炎病毒性肝炎 (virus hepatitis)(virus hepatitis) 1.1.所致肝硬化占所致肝硬化占6 60%0%80%80%，主要為為乙型、丙主要為為乙型、丙 型和丁型肝炎病毒感染，以乙型病毒性肝炎為型和丁型肝炎病毒感染，以乙型病毒性肝炎為 最多最多 2 2. .我國以病毒性肝炎為主我國以病毒性肝炎為主 酒精中毒酒精中毒 (alcoholic poisoning)(alcoholic poisoning) 酗酒酗酒 （每日攝入乙醇（每日攝入乙醇80g80g達(dá)達(dá)1010年以上）年以上） 歐美酒精中毒是主要病因歐美酒精中毒是主要病因(42%-66%(42%-66%） 國內(nèi)約

3、占國內(nèi)約占1 15 5% %左右左右, ,但有上升趨勢。但有上升趨勢。 寄生蟲感染寄生蟲感染 (parasitic infection)(parasitic infection) 血吸蟲性肝纖維化血吸蟲性肝纖維化 華支睪吸蟲華支睪吸蟲 膽汁淤積膽汁淤積 (cholestasis)(cholestasis) 肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積 肝外肝外 膽道長期梗阻膽道長期梗阻 非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎 (nonalcohlic steatohepatitis(nonalcohlic steatohepatitis, nash)nash) 年齡年齡5050歲歲 有有2 2型糖尿病型糖尿病 體重

4、指數(shù)明顯增加體重指數(shù)明顯增加 altalt異常的異常的nash nash 肝臟淤血肝臟淤血 (liver congestion)(liver congestion) 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 慢性右心衰竭慢性右心衰竭 budd-chiaribudd-chiari綜合征綜合征 肝小靜脈阻塞性病肝小靜脈阻塞性病 遺傳、代謝疾病遺傳、代謝疾病 (heredity and metabolic disease)(heredity and metabolic disease) 銅沉積引起的肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積引起的肝豆?fàn)詈俗冃裕╳ilsonwilson?。┎。?鐵過多引起血色?。ㄨF過多引起血色?。╤emo

5、chromatosishemochromatosis） 1 1抗胰蛋白酶缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥 iviv型糖原累積病型糖原累積病 半乳糖血癥半乳糖血癥 先天性酪氨酸血癥先天性酪氨酸血癥 其他病因其他病因 長期服用某些藥物長期服用某些藥物 反復(fù)接觸某些有毒化合物反復(fù)接觸某些有毒化合物 自身免疫自身免疫 營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙 少數(shù)病因不明的隱原性肝硬化少數(shù)病因不明的隱原性肝硬化(5-10%)(5-10%) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 肝硬化是如何發(fā)生的？肝硬化是如何發(fā)生的？-病理過程？病理過程？ 肝細(xì)胞壞死、結(jié)節(jié)再生肝細(xì)胞壞死、結(jié)節(jié)再生 受肝細(xì)胞生長因子（受肝細(xì)胞生長因子（hgfhgf）等細(xì)胞因子調(diào)控）等細(xì)胞因

6、子調(diào)控 纖維結(jié)締組織增生；細(xì)胞外基質(zhì)，膠原過度纖維結(jié)締組織增生；細(xì)胞外基質(zhì)，膠原過度 沉積沉積 histological image of cirrhosis 纖維化纖維化 結(jié)節(jié)再生結(jié)節(jié)再生 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 肝細(xì)胞廣泛壞死、再生以及肝內(nèi)纖維組織彌漫肝細(xì)胞廣泛壞死、再生以及肝內(nèi)纖維組織彌漫 增生，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞，形成增生，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞，形成再生再生 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 增生的結(jié)締組織不僅包繞再生結(jié)節(jié)，并將殘存增生的結(jié)締組織不僅包繞再生結(jié)節(jié)，并將殘存 的肝小葉重新分割，形成的肝小葉重新分割，形成假小葉假小葉 上述過程反復(fù)進(jìn)行，最終導(dǎo)致肝硬化形成上述過程反復(fù)進(jìn)行，最終導(dǎo)致肝硬化形成 h

7、istological image of cirrhosis 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 肝竇變窄、血管扭曲、閉塞，肝內(nèi)門靜脈、肝 靜脈和肝動(dòng)脈三者之間失去正常關(guān)系，肝臟血 循環(huán)紊亂是形成門靜脈高壓的病理基礎(chǔ) histological image of cirrhosis 病理分類病理分類 小結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化 （micronodular cirrhosismicronodular cirrhosis） 結(jié)節(jié)大小相等結(jié)節(jié)大小相等 直徑直徑3mm 3mm3mm 纖維間隔粗細(xì)不等纖維間隔粗細(xì)不等 大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 (mixed micronodular and macrono

8、dular cirrhosis)(mixed micronodular and macronodular cirrhosis) 上述兩項(xiàng)混合上述兩項(xiàng)混合 絕大多數(shù)肝硬化都屬于這一類絕大多數(shù)肝硬化都屬于這一類 病理病理 脾：腫大 胃：胃粘膜因淤血而見充血、水腫、糜爛胃：胃粘膜因淤血而見充血、水腫、糜爛 ，若見呈馬賽克或蛇皮樣改變時(shí)稱，若見呈馬賽克或蛇皮樣改變時(shí)稱門脈高門脈高 壓性胃病壓性胃病 睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等萎縮睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等萎縮 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 代償期代償期 (compensation stage)(compensation stage) 失代償期失代償期

9、(decompensation stage)(decompensation stage) 代償期代償期(compensation stage)(compensation stage) 癥癥 狀狀: :乏力、食欲減退乏力、食欲減退 惡心、上腹脹惡心、上腹脹 肝區(qū)隱痛等肝區(qū)隱痛等 體體 征征: :肝臟腫大肝臟腫大 肝區(qū)觸痛肝區(qū)觸痛 失代償期失代償期 肝功能減退肝功能減退 門靜脈高壓門靜脈高壓 失代償期失代償期 肝功能減退的臨床表現(xiàn)肝功能減退的臨床表現(xiàn) 全身癥狀全身癥狀 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 出血傾向與貧血出血傾向與貧血 內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào) 門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 (portal hypertens

10、ion) 門靜脈壓力超過正常值（門靜脈壓力超過正常值（6-10mmhg6-10mmhg） 肝硬化時(shí)，肝內(nèi)門靜脈血流受阻，導(dǎo)肝硬化時(shí)，肝內(nèi)門靜脈血流受阻，導(dǎo) 致門靜脈壓力增高，引起充血性致門靜脈壓力增高，引起充血性脾腫大、脾腫大、 腹水、側(cè)支循環(huán)建立與開放腹水、側(cè)支循環(huán)建立與開放 側(cè)支循環(huán)建立與開放側(cè)支循環(huán)建立與開放 (compensatory circulation)(compensatory circulation) 1.1.食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張 2.2.腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張 3.3.痔核形成痔核形成 4.4.腹腔器官與腹膜后組織接觸或與腹壁粘腹腔器官與腹膜后組織接觸或與腹壁

11、粘 著的部位著的部位, ,有側(cè)支循環(huán)建立。有側(cè)支循環(huán)建立。 側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán) 腹水腹水 腹水腹水(ascites)(ascites) 基本因素基本因素 門靜脈高壓門靜脈高壓 肝功能不全肝功能不全 腹水產(chǎn)生機(jī)制腹水產(chǎn)生機(jī)制 門脈高壓：肝淋巴液生成過多，門脈高壓：肝淋巴液生成過多， 靜水壓升高靜水壓升高 血清白蛋白降低：膠體滲透壓血清白蛋白降低：膠體滲透壓 下降下降 有效血容量不足有效血容量不足 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 興奮興奮 抗利尿激素分泌增多致水重吸抗利尿激素分泌增多致水重吸 收增加收增加 體體 征征 肝病病容肝病病容 蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育蜘蛛痣、

12、肝掌、男性乳房發(fā)育 腹壁靜脈顯露至曲張腹壁靜脈顯露至曲張 黃疸黃疸 腹水腹水 肝性胸水肝性胸水 脾大脾大 早期早期: : 觸及腫大的肝臟，觸及腫大的肝臟， 質(zhì)硬、邊鈍、表面尚平滑質(zhì)硬、邊鈍、表面尚平滑 晚期晚期: : 觸及結(jié)節(jié)狀觸及結(jié)節(jié)狀 壞死后萎縮者肝臟觸不到壞死后萎縮者肝臟觸不到 壞死與并發(fā)炎癥者肝臟觸痛壞死與并發(fā)炎癥者肝臟觸痛 肝臟的臨床特征肝臟的臨床特征 并發(fā)癥并發(fā)癥 食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血 最常見并發(fā)癥最常見并發(fā)癥 突然發(fā)生嘔血和（或）黑便突然發(fā)生嘔血和（或）黑便 大量出血，休克大量出血，休克 內(nèi)鏡檢查可確診內(nèi)鏡檢查可確診 并發(fā)癥并發(fā)癥 感染：感染：自發(fā)性細(xì)

13、菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎( (spontaneous bacterial peritonitis，sbp)sbp) sbp sbp是指在無任何臨近組織炎癥的情況下發(fā)是指在無任何臨近組織炎癥的情況下發(fā) 生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化 常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥 病原菌：革蘭陰性菌病原菌：革蘭陰性菌 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增 加。加。 全腹壓痛和腹膜刺激征全腹壓痛和腹膜刺激征 腹水檢查：白細(xì)胞腹水檢查：白細(xì)胞50050010106 6 /l /l或多形核白或多形核白 細(xì)胞（細(xì)

14、胞（pmnpmn）25025010106 6 /l /l，可診斷，可診斷sbpsbp。腹水細(xì)菌。腹水細(xì)菌 培養(yǎng)培養(yǎng) 并發(fā)癥并發(fā)癥 肝性腦?。焊涡阅X?。菏潜静∽顕?yán)重并發(fā)癥，最常見的死是本病最嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見的死 亡原因亡原因 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀血低鈉血癥、低鉀血 癥、癥、 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 原發(fā)性肝細(xì)胞癌：原發(fā)性肝細(xì)胞癌：肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水 、無法解釋的發(fā)熱時(shí)要考慮此病。血清甲胎蛋白、無法解釋的發(fā)熱時(shí)要考慮此病。血清甲胎蛋白 升高和影像學(xué)提示肝占位性病變升高和影像學(xué)提示肝占位性病變 并發(fā)癥并發(fā)癥 肝腎綜合征肝腎綜合征

15、（hepatorenal syndrome,hrs） hrshrs是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但 腎臟本身并無器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭腎臟本身并無器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭 主要見于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能主要見于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能 衰竭患者衰竭患者 臨床表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥和血臨床表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥和血 肌酐升高，稀釋性低血鈉，低尿鈉肌酐升高，稀釋性低血鈉，低尿鈉 并發(fā)癥并發(fā)癥 肝肺綜合征肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome,hps 是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，

16、而是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，而 過去無心肺疾病基礎(chǔ)過去無心肺疾病基礎(chǔ) 三聯(lián)征：三聯(lián)征： 低氧血癥低氧血癥 ： 動(dòng)脈氧分壓動(dòng)脈氧分壓20mmhg 并發(fā)癥并發(fā)癥 門靜脈血栓形成門靜脈血栓形成 劇烈腹痛劇烈腹痛 腹脹腹脹 血便血便 休克休克 脾臟迅速增大脾臟迅速增大 腹水迅速增加腹水迅速增加 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血常規(guī)血常規(guī) 尿常規(guī)尿常規(guī) 肝功能試驗(yàn)肝功能試驗(yàn) 免疫功能檢查免疫功能檢查 腹水檢查腹水檢查 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 肝穿刺活組織檢查肝穿刺活組織檢查 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 肝功能檢查肝功能檢查(liver function test)(liver f

17、unction test) 膽紅素：高膽紅素血癥膽紅素：高膽紅素血癥 前白蛋白下降早于白蛋白前白蛋白下降早于白蛋白 蛋白電泳蛋白電泳 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 酶學(xué)檢查酶學(xué)檢查 (enzyme labeled compound assay)(enzyme labeled compound assay) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（altalt） 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（astast） r-r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（r-gtr-gt） 堿性磷酸酶（堿性磷酸酶（alpalp） 凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間 (prothrombin time,pt)(prothrombin t

18、ime,pt) 正常值：正常值：12-1412-14秒秒 反應(yīng)肝細(xì)胞急慢性損傷所致凝血因子反應(yīng)肝細(xì)胞急慢性損傷所致凝血因子、 、的合成障礙的合成障礙 , ,與肝細(xì)胞受損程度與肝細(xì)胞受損程度 正相關(guān)。正相關(guān)。 早期非活動(dòng)性肝硬化正常早期非活動(dòng)性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝細(xì)胞受損明顯時(shí)延長晚期肝硬化和肝細(xì)胞受損明顯時(shí)延長 注射維生素注射維生素k k不能糾正不能糾正 肝纖維化的檢測肝纖維化的檢測 (hepatic fibrosis detection)(hepatic fibrosis detection) iiiiii型前膠原氨基末端肽（型前膠原氨基末端肽（piiippiiip） 升高主要反映活動(dòng)

19、性肝纖維化升高主要反映活動(dòng)性肝纖維化 iviv型膠原型膠原 肝纖維化時(shí)肝纖維化時(shí)iviv型膠原升高型膠原升高 兩者相關(guān)性較好兩者相關(guān)性較好 層粘連蛋白層粘連蛋白（lamiuinlamiuin） 升高說明基底膜更新率增加升高說明基底膜更新率增加 與肝纖維化有良好的相關(guān)性與肝纖維化有良好的相關(guān)性 透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸( (hyaluronic acid,ha)hyaluronic acid,ha) 肝纖維化時(shí)合成增加肝纖維化時(shí)合成增加 脯氨酰羥化酶（脯氨酰羥化酶（prolyl hydroxylase,phprolyl hydroxylase,ph） 肝硬化時(shí)血清肝硬化時(shí)血清phph增高增高 腹水檢查腹

20、水檢查 (ascitic examination)(ascitic examination) 腹水為淡黃色的漏出液腹水為淡黃色的漏出液 如并發(fā)腹膜炎時(shí)，則透明度降低，比如并發(fā)腹膜炎時(shí)，則透明度降低，比 重增高，細(xì)胞數(shù)增多，利凡他實(shí)驗(yàn)陽性，重增高，細(xì)胞數(shù)增多，利凡他實(shí)驗(yàn)陽性， 細(xì)菌培養(yǎng)有時(shí)陽性。細(xì)菌培養(yǎng)有時(shí)陽性。 如革蘭陰性桿菌感染，腹水鱟溶解物如革蘭陰性桿菌感染，腹水鱟溶解物 試驗(yàn)試驗(yàn)（limulus lysate testlimulus lysate test）可陽性?？申栃?。 滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn)滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn) 漏出液漏出液 滲出液滲出液 原因原因 非炎癥非炎癥 炎癥、腫瘤、理化

21、因素炎癥、腫瘤、理化因素 外觀外觀 淡黃漿液淡黃漿液 膿性、血性、乳糜膿性、血性、乳糜 透明度透明度 透明或微混透明或微混 大多混濁大多混濁 比重比重 1.018 1.018 rivalta 陰性陰性 陽性陽性 漏出液漏出液 滲出液滲出液 凝固性凝固性 不自凝不自凝 自凝自凝 蛋白總量蛋白總量 25g/l 25g/l 有核細(xì)胞記數(shù)有核細(xì)胞記數(shù) 100106/l 500 106/l 有核細(xì)胞分類有核細(xì)胞分類 淋巴、間皮細(xì)胞淋巴、間皮細(xì)胞 中性、淋巴細(xì)胞中性、淋巴細(xì)胞 細(xì)菌檢查細(xì)菌檢查 無無 有有 滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn)滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn) 其他系統(tǒng)檢查其他系統(tǒng)檢查 (other system

22、examination)(other system examination) 造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) (hemopoietic system)(hemopoietic system) 脾功能亢進(jìn)時(shí)應(yīng)測定全血細(xì)胞及血小板脾功能亢進(jìn)時(shí)應(yīng)測定全血細(xì)胞及血小板 計(jì)數(shù)，必要時(shí)作骨髓檢查；計(jì)數(shù)，必要時(shí)作骨髓檢查； 疑及疑及dicdic時(shí)應(yīng)作凝血消耗因子試驗(yàn)時(shí)應(yīng)作凝血消耗因子試驗(yàn) 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) (endocrinium system)(endocrinium system) 雄激素減少，雌激素升高雄激素減少，雌激素升高 腎上腺皮質(zhì)功能減退繼發(fā)性醛固酮增多腎上腺皮質(zhì)功

23、能減退繼發(fā)性醛固酮增多 血清血清t t3 3、 、t t4 4降低及 降低及rtrt3 3增高增高 肝性糖尿病時(shí)血糖升高，晚期肝功能衰竭時(shí)肝性糖尿病時(shí)血糖升高，晚期肝功能衰竭時(shí) 血糖降低。血糖降低。 肝性腦病時(shí)可作血氨測定肝性腦病時(shí)可作血氨測定 肝腎綜合征時(shí)應(yīng)作腎功能檢查肝腎綜合征時(shí)應(yīng)作腎功能檢查 疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或膽汁性疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或膽汁性 肝硬化時(shí)，應(yīng)作相應(yīng)抗體等免疫學(xué)檢查。肝硬化時(shí)，應(yīng)作相應(yīng)抗體等免疫學(xué)檢查。 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 (image examination)(image examination) 超聲波檢查超聲波檢查 計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)計(jì)算機(jī)體層

24、攝影術(shù)(ct)(ct) 磁共振成像（磁共振成像（mrimri） 食管鋇劑食管鋇劑x x線檢查線檢查 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 超聲波檢查超聲波檢查 (ultrasonic examination, us) 肝硬化代償期可見肝臟腫大，回聲致密。肝硬化代償期可見肝臟腫大，回聲致密。 失代償期肝臟表面凹凸不平，回聲增粗或失代償期肝臟表面凹凸不平，回聲增粗或 結(jié)節(jié)狀改變。結(jié)節(jié)狀改變。 門脈高壓者可見門靜脈主干內(nèi)徑增寬門脈高壓者可見門靜脈主干內(nèi)徑增寬 13mm 13mm ， 脾靜脈內(nèi)徑脾靜脈內(nèi)徑8mm8mm，脾大。，脾大。 c tc t 肝硬化代償期肝臟腫大肝硬化代償期肝臟腫大 晚期肝臟縮小，肝門擴(kuò)大和縱裂增寬

25、，左右肝葉比例晚期肝臟縮小，肝門擴(kuò)大和縱裂增寬，左右肝葉比例 失調(diào)。失調(diào)。 肝臟密度降低，增強(qiáng)后可見肝內(nèi)門脈、肝靜脈、側(cè)支肝臟密度降低，增強(qiáng)后可見肝內(nèi)門脈、肝靜脈、側(cè)支 血管、脾腫大。血管、脾腫大。 肝臟表面不規(guī)則肝臟表面不規(guī)則脾大脾大側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán) 磁共振成像（磁共振成像（mrimri） 影像與影像與ctct相似相似 不需要造影劑、多平面不需要造影劑、多平面 成像。成像。 確定門靜脈分流形態(tài)、確定門靜脈分流形態(tài)、 有無靜脈曲張優(yōu)于有無靜脈曲張優(yōu)于ctct 食管鋇劑食管鋇劑x x線檢查線檢查 (esophagus barium meal examination)(esophagus bari

26、um meal examination) 胃鏡下食管靜脈曲張（endoscopy） 無靜脈曲張無靜脈曲張 輕度曲張輕度曲張 重度曲張重度曲張 肝活組織檢查肝活組織檢查(biopsy)(biopsy) 診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)針細(xì)針21g-22g21g-22g安全，但無法獲得匯管區(qū)病理。安全，但無法獲得匯管區(qū)病理。 采用采用16-18g tru-cut16-18g tru-cut活檢針最佳活檢針最佳 出血傾向?yàn)榻沙鲅獌A向?yàn)榻?診斷診斷 完整診斷包括完整診斷包括： 病因病因 病期病期 病理病理 并發(fā)癥并發(fā)癥 乙型病毒性肝炎肝硬化，失代償期，大結(jié)節(jié)性，合并食乙型病毒性肝炎肝硬化，

27、失代償期，大結(jié)節(jié)性，合并食 管靜脈曲張破裂出血管靜脈曲張破裂出血 肝臟儲(chǔ)備功能診斷：肝臟儲(chǔ)備功能診斷：child-pugh classification child-plugchild-plug分級(jí)分級(jí) 項(xiàng)目項(xiàng)目 a b c 血清膽紅素血清膽紅素(mol/l) 34 3451 51 血清白蛋白血清白蛋白(g/l) 35 2835 28 pt延長延長(秒秒) 1 3 4 6 6 肝性腦病肝性腦病(級(jí)級(jí)) 無無 1 2 3 4 腹水腹水 無無 輕度輕度 中重度中重度 a級(jí)6分，b級(jí)79分，c級(jí)10分 鑒別診斷鑒別診斷 肝腫大之鑒別肝腫大之鑒別 如原發(fā)性肝癌所致肝腫大如原發(fā)性肝癌所致肝腫大 肝硬化合

28、并肝癌所致肝腫大肝硬化合并肝癌所致肝腫大 早期鑒別困難！早期鑒別困難！ 脾腫大鑒別脾腫大鑒別 特發(fā)性門靜脈高壓所致脾腫大特發(fā)性門靜脈高壓所致脾腫大 慢性粒細(xì)胞性白血病所致脾慢性粒細(xì)胞性白血病所致脾腫大腫大 腹水之鑒別腹水之鑒別 女性病人須與卵巢腫瘤所致腹水鑒別女性病人須與卵巢腫瘤所致腹水鑒別 中青年與結(jié)核性腹膜炎所致腹水鑒別中青年與結(jié)核性腹膜炎所致腹水鑒別 老年人須與腫瘤轉(zhuǎn)移性腹水等鑒別老年人須與腫瘤轉(zhuǎn)移性腹水等鑒別 消化道出血的鑒別消化道出血的鑒別 非食管靜脈曲張性出血非食管靜脈曲張性出血 如消化性潰瘍?nèi)缦詽?應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 胃癌胃癌 食管癌食管癌 食管潰瘍食管潰瘍 肝性腦病昏迷

29、的鑒別肝性腦病昏迷的鑒別 與其他疾病引起的神經(jīng)精神癥狀鑒別與其他疾病引起的神經(jīng)精神癥狀鑒別 尿毒癥尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 腦血管病腦血管病 治治 療療 代償期治療原則代償期治療原則 力求穩(wěn)定病情力求穩(wěn)定病情 消除病因消除病因 減少各類并發(fā)癥發(fā)生減少各類并發(fā)癥發(fā)生 一般治療一般治療 失代償者應(yīng)基本臥床休息失代償者應(yīng)基本臥床休息 恢復(fù)期可作力所能及的工作恢復(fù)期可作力所能及的工作 飲食要求高熱量、高蛋白、足量維生素及飲食要求高熱量、高蛋白、足量維生素及 限制鈉的攝入。限制鈉的攝入。 藥物治療藥物治療 抗纖維化藥物抗纖維化藥物: : 青霉胺、秋水仙鹼、脯氨酸羥化青霉胺、秋水仙鹼、脯氨

30、酸羥化 酶的競酶的競 爭性拮抗劑爭性拮抗劑hoe077hoe077、鈣通道阻滯劑、中藥漢防己、鈣通道阻滯劑、中藥漢防己 甲素及甘草甜素、前列腺素甲素及甘草甜素、前列腺素e2e2、維生素、維生素e e、干擾、干擾 素。素。 抗病毒治療抗病毒治療 藥物治療藥物治療 “保肝保肝”藥物藥物 抗脂肪肝類藥物抗脂肪肝類藥物 保護(hù)肝細(xì)胞膜與促肝細(xì)胞再生藥物保護(hù)肝細(xì)胞膜與促肝細(xì)胞再生藥物 維生素類維生素類 促進(jìn)代謝類藥物促進(jìn)代謝類藥物 失代償或并發(fā)癥之治療失代償或并發(fā)癥之治療 黃疸黃疸 消膽胺，熊去氧膽酸，消膽胺，熊去氧膽酸，s-s-腺苷甲硫氨腺苷甲硫氨 酸、中藥強(qiáng)力寧酸、中藥強(qiáng)力寧 一般不用激素治療一般不用

31、激素治療 腹水治療腹水治療 限鈉、限水限鈉、限水 少至中量腹水少至中量腹水 每日鈉鹽限每日鈉鹽限2g2g以下以下 中至大量腹水中至大量腹水 每日鈉鹽每日鈉鹽1g1g以下以下 難治性性腹水難治性性腹水 每日鈉鹽每日鈉鹽0.5g0.5g以下以下 使用最大劑量利尿劑而腹水仍無減退使用最大劑量利尿劑而腹水仍無減退 水?dāng)z入量應(yīng)限每日水?dāng)z入量應(yīng)限每日10001500ml10001500ml 稀釋性低鈉血癥（血鈉稀釋性低鈉血癥（血鈉130mmol/l130mmol/l）者，）者， 應(yīng)限制每日攝水量應(yīng)限制每日攝水量500ml500ml以內(nèi)。以內(nèi)。 糾正有效血循環(huán)量不足糾正有效血循環(huán)量不足 補(bǔ)充血清白蛋白補(bǔ)充血清白蛋白 腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸 治療性放腹水治療性放腹水 腹腔頸內(nèi)靜脈分流術(shù)（腹腔頸內(nèi)靜脈分流術(shù)（tips) tips) 原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎