骨蝕(股骨頭壞死)精深中醫(yī)治療方案設(shè)計(jì)

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)骨蝕（股骨頭壞死）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則修訂版（2002年版）（1）早期有跛行，髖膝酸痛，僵硬感，活動(dòng)時(shí)痛，休息后好轉(zhuǎn)。（2）髖部活動(dòng)受限，最早為旋轉(zhuǎn)受限，以后涉及屈曲、外展和內(nèi)收，患肢肌肉萎縮。（3）后期呈屈曲內(nèi)收畸形。（4）x線片示骨壞死改變。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的股骨頭壞死診斷與治療的專家建議）（1）主要標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀、體征和病史：髖關(guān)節(jié)痛，以腹股溝和臀部、大腿為主，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限且內(nèi)旋時(shí)疼痛加重，有髖部外傷史、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇史及酗酒史。x線改變：a.股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；b.股

2、骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；c.軟骨下骨有透光帶（新月征陽性、軟骨下骨折）。x線攝片為雙髖后前位（正位）和蛙式位。核素骨掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。股骨頭mrit1加權(quán)像顯示帶狀低信號(hào)影（帶狀類型）或文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)t2加權(quán)像顯示雙線征。建議同時(shí)行tl及t2加權(quán)序列，對(duì)可疑病灶可另加t2脂肪抑制或stir序列。常規(guī)應(yīng)用冠狀位與橫斷位成像，為更精確估計(jì)壞死體積及更清晰顯示病灶，可另加矢狀位成像。骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)x線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)囊性變或斑點(diǎn)狀硬化，股骨頭外上部變扁。核素骨掃描示股骨頭內(nèi)冷區(qū)或熱區(qū)。股骨頭mr

3、i示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度，伴t1加權(quán)像的帶狀改變。兩個(gè)或以上主要標(biāo)準(zhǔn)陽性，即可診斷為0nfh。一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)陽性或三個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)陽性，其中至少包括一個(gè)x線片陽性改變，即可診斷為股骨頭可能壞死。（二）疾病分期采用1993年國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（associationresearchcirculationosseous，arco）提出的國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)股骨頭壞死的arco分期0期骨活檢證實(shí)為骨壞死，其他檢查正常。i期ect或mri確診，x線片、ct表現(xiàn)正常。依m(xù)ri所見，股骨頭受累區(qū)分。i-a股骨頭受累30。，期x線片表現(xiàn)異常（股骨頭斑點(diǎn)狀改變、骨硬化、囊性變、骨質(zhì)稀少）在x線平片及ct上無

4、股骨頭塌陷表現(xiàn)，髖臼無改變，依據(jù)股骨頭受累區(qū)分：-a股骨頭受累30。期x線片上出現(xiàn)新月征，根據(jù)正、側(cè)位x線片上新月征累及股骨頭的范圍。-a股骨頭塌陷2mm或新月征4mm或新月征30。期x線片表現(xiàn)為股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。（三）分型采用2001年日本厚生省骨壞死研究會(huì)（japaneseinvestigationcommittee，jic）修訂的股骨頭壞死的分型標(biāo)準(zhǔn)（見下圖）。分型體系由四種類型組成（a，b，c1，和c2），以股骨頭mrit1加權(quán)的正中冠狀位面和前后位x線圖像為分型依據(jù)。a型指壞死區(qū)占據(jù)小于或等于1/3內(nèi)側(cè)負(fù)重面；b型指壞死區(qū)占據(jù)小于或

5、等于2/3內(nèi)側(cè)負(fù)重面；c型指壞死區(qū)占據(jù)超過2/3內(nèi)側(cè)負(fù)重面，然而c2型壞死區(qū)域向外延伸超過了髖臼的外緣，c1型沒有。負(fù)重面是髖臼外緣和淚點(diǎn)連線中點(diǎn)垂線以外的區(qū)域。（四）證候診斷文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)1血瘀氣滯證：髖部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)，苔黃，脈弦或沉澀。2腎虛血瘀證：髖痛隱隱，綿綿不休，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅，舌質(zhì)紅，苔燥黃或黃膩，脈細(xì)數(shù)。3痰瘀蘊(yùn)結(jié)證：髖部沉重疼痛，痛處不移，關(guān)節(jié)漫腫，屈伸不利，肌膚麻木，形體肥胖，舌質(zhì)灰，苔膩，脈滑或濡緩。二、治療方案（一）非手術(shù)治療方法1辨證選擇中藥口服湯劑或中成藥（1）血瘀氣滯證：創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性

6、股骨頭壞死早期為主。治法：行氣活血，化瘀止痛推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索。中成藥：通絡(luò)生骨膠囊、川芎嗪片等。（2）腎虛血瘀證：以激素性股骨頭壞死為主。治法：補(bǔ)益肝腎，行氣活血推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎補(bǔ)、黨參、當(dāng)歸、芍藥、熟地、甘草、川芎。中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。（3）痰瘀蘊(yùn)結(jié)證：以酒精性股骨頭壞死為主。治法：祛痰化濕，活血化瘀文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)推薦方藥：桃紅四物湯合二陳湯加味。茵陳、生姜、半夏、桂枝、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、炙甘草、陳皮、川芎。中成藥：通絡(luò)生骨膠囊，川芎嗪片等。2針灸治療：以局部選

7、穴為主，配以遠(yuǎn)端的穴位，主要有阿是穴、環(huán)跳、殷門、承扶、風(fēng)市、委中、承山、承筋、跗陽、足三里、陽陵泉、關(guān)元、太溪、懸鐘、涌泉等。3手法治療：大致分為四個(gè)階段（1）髖關(guān)節(jié)局部放松：操作方法：患者可取俯臥位和側(cè)臥位，術(shù)者應(yīng)用中醫(yī)推拿的揉捏法、滾法和拿法，作用于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織：臀大肌、臀中肌、梨狀肌、髂腰肌、內(nèi)收肌等。穴位：有環(huán)跳、秩邊等。術(shù)者可應(yīng)用肘部操作。時(shí)間以10分鐘為宜。操作要點(diǎn)：手法要柔和、均勻、持久和有力，以達(dá)滲透入里的目的。注意事項(xiàng)：不可用力過大，以免造成局部軟組織水腫、淤血。（2）手法牽引下髖關(guān)節(jié)活動(dòng)：操作方法：患者仰臥位，術(shù)者應(yīng)用手法牽引可增加髖關(guān)節(jié)的間隙，同時(shí)配合向外、向上

8、、向內(nèi)和環(huán)轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)?；顒?dòng)范圍可根據(jù)患者承受力逐漸加大。時(shí)間為10分鐘為宜。操作要點(diǎn)：牽引要適度，與患者溝通，逐漸增加牽引力度和活動(dòng)范圍。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng)：牽引力度不宜過大，以免損傷膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)。（3）輔助髖關(guān)節(jié)活動(dòng)：操作方法：患者仰臥位和側(cè)臥位，操作者在患者放松的情況下分別輔助患者做屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作，并逐漸加大力度?？筛鶕?jù)患者活動(dòng)受限的程度和方位，相應(yīng)增加活動(dòng)的時(shí)間。操作要點(diǎn)：操作前檢查患者髖關(guān)節(jié)功能并閱讀x光片，了解患者功能受限的情況。操作時(shí)由緩到快，由輕到重，逐漸加大活動(dòng)范圍。注意事項(xiàng)：囑患者放松，不要緊張；操作時(shí)忌力度過猛，損傷髖關(guān)節(jié)。（4）放松和自主

9、活動(dòng)操作方法：患者仰臥位，在放松的情況下，由操作者指導(dǎo)患者自主做直腿抬高、髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收、環(huán)轉(zhuǎn)、蹬空屈伸動(dòng)作。操作要點(diǎn)：醫(yī)生必須指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法。注意事項(xiàng)：患者在自主活動(dòng)中不宜活動(dòng)過快、過度。4康復(fù)訓(xùn)練：（1）扶物下蹲法：?jiǎn)位螂p手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開，與肩等寬，慢慢下蹲后再扶起，反復(fù)進(jìn)行3-5分鐘。（2）患肢擺動(dòng)法：?jiǎn)位螂p手前伸或側(cè)身扶住固定物，單腳負(fù)重而立，患肢前屈后伸內(nèi)收，外展擺動(dòng)3-5分鐘。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)（3）內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法：手扶固定物，單腳略向前外伸，足跟著地，作內(nèi)旋和外旋運(yùn)動(dòng)3-5分鐘。（4）屈髖法：患者正坐于床邊或椅子上，雙下肢分開，患肢反復(fù)作屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)

10、3-5分鐘。（5）抱膝法：患者正坐床邊、沙發(fā)、椅子上，雙下肢分開，雙手抱住患肢膝下反復(fù)屈肘后拉與主動(dòng)屈髖運(yùn)動(dòng)相配合，加大屈髖力量及幅度。（6）開合法：正坐于椅、凳上，髖膝踝關(guān)節(jié)各成90度角，雙足并攏，以雙足尖為軸心作雙膝外展，內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，以外展為主3-5分鐘。（7）蹬車活動(dòng)法：穩(wěn)坐于特制自行車運(yùn)動(dòng)器械上，如蹬自行車行駛一樣，速度逐漸加快，活動(dòng)10-20分鐘。上述功能鍛煉方法應(yīng)注意以下肢微熱不疲勞為度，每次時(shí)間因人而宜，每天早晚進(jìn)行鍛煉，自動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。動(dòng)作由小到大，由慢到快，循序漸進(jìn)，貴在堅(jiān)持，爭(zhēng)取早日康復(fù)。5其他療法：根據(jù)病情需要和臨床實(shí)際，選擇蠟療、帶刃針療法、鉤活術(shù)療法、中藥熏洗療

11、法、中藥關(guān)節(jié)腔注射等治療方法。其他如數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等亦可選用。6原發(fā)疾病治療：積極治療原發(fā)疾病，如腎病、皮膚病等。（二）手術(shù)治療1.打壓支撐植骨術(shù)（1）適應(yīng)證：arco期c型，arco期ab型。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)（2）手術(shù)方法：采用仰臥位，手術(shù)操作在c型臂x線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行。髓芯減壓、病灶清除：大腿外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下方做縱行切口，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子下方沿股骨頸中軸向壞死區(qū)中心鉆入導(dǎo)針至股骨頭軟骨下。透視確定定位準(zhǔn)確后，沿導(dǎo)針擴(kuò)大骨隧道，沿骨隧道盡量徹底清除壞死骨，注意操作過程不要穿破關(guān)節(jié)面。打壓、支撐植骨：病灶清除完畢，充分沖洗骨隧道后，經(jīng)隧道填充松質(zhì)骨粒（自體骨或者同種異體骨），并用植骨

12、棒適當(dāng)打壓改善或糾正塌陷的股骨頭輪廓，然后植入相應(yīng)的干燥異體腓骨及螺釘。2.死骨清除、血管束與帶血管骨瓣植入術(shù)（1）適應(yīng)證：arco分期c期，年齡50歲。（2）手術(shù)方法：采用仰臥位，髖關(guān)節(jié)smith-petersons切口。分離帶血管大轉(zhuǎn)子骨瓣：于粗隆間股外側(cè)肌深面分離旋股外側(cè)血管橫支分支，切取所支配的約222cm左右大轉(zhuǎn)子骨瓣，鹽水紗布包裹，置于肌間隙中保護(hù)備用；病灶清除：顯露并切開關(guān)節(jié)囊，脫出股骨頭，清理滑膜。掀開股骨頭軟骨破裂處，清除死骨、肉芽組織，用高速磨鉆打磨硬化骨（壁）至均勻滲血。髂骨取骨：用骨刀于髂前上棘后方的外側(cè)鑿開皮質(zhì)骨，刮文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)匙松質(zhì)骨備用。若取游離髂骨瓣，則根據(jù)

13、所需骨瓣大小鑿取帶雙皮質(zhì)的髂骨瓣。同種異體松質(zhì)骨和自體髂骨松質(zhì)骨混合植骨：根據(jù)死骨空腔的大小，取異體松質(zhì)骨條剪碎成小顆粒狀，與髂骨松質(zhì)骨混合，適當(dāng)打壓植入股骨頭內(nèi)軟骨下，塌陷糾正。大轉(zhuǎn)子骨瓣植入：于股骨頭前外方頭頸交界處用骨刀開一個(gè)大小約1x1cm軟骨窗，將骨瓣植入，并輕輕錘擊，使骨瓣位置穩(wěn)定無松脫。若需植入髂骨瓣，則將髂骨瓣修整后，放置于頭頸交界正外上方提供支撐作用。3.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（1）適應(yīng)證：arco分期、期患者，疼痛明顯伴有跛行。（2）手術(shù)方法側(cè)臥位，患側(cè)向上，采用后外側(cè)切口，鈍性分離臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髖關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，行髖關(guān)節(jié)脫位，用電鋸行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭

14、。髖臼置換，用小號(hào)髖臼銼銼除髖臼軟骨，然后使用合適的髖臼銼擴(kuò)大髖臼，修整完畢后用定位器確定方向，取出已滅菌的髖臼假體，置入后加以固定。股骨頭置換，用髓腔開口器打開髓腔，接著用擴(kuò)髓器及髓腔銼擴(kuò)大髓腔，將大小相應(yīng)的假體牢固地打入髓腔。沖洗傷口，去除所有的骨碎片，內(nèi)旋復(fù)位，各方面活動(dòng)關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度，效果滿意后，清點(diǎn)物品，逐層關(guān)閉切口。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)以上手術(shù)術(shù)后根據(jù)病情，選擇進(jìn)行預(yù)防感染、對(duì)癥及支持治療等。（三）其他治療方法1中藥血管灌注術(shù)：通過行股動(dòng)脈穿刺插管至旋骨內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈，直接將溶栓藥物以及擴(kuò)血管藥物在介入系統(tǒng)（dsa）監(jiān)視引導(dǎo)下注入股骨頭供血?jiǎng)用}，使血管內(nèi)形成的脂

15、肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同時(shí)使局部血管擴(kuò)張，微循環(huán)缺血改善，疏通髖關(guān)節(jié)附近的微血管，繼而增加側(cè)支循環(huán)和改善股骨頭營(yíng)養(yǎng)，使壞死的骨質(zhì)逐漸被吸收，或骨細(xì)胞增生，新骨形成，股骨頭得以修復(fù)。但也有眾多弊端，如不適合高齡患者，因該類患者多伴有動(dòng)脈硬化，血管脆性大，易發(fā)生意外。同時(shí)易使內(nèi)膜增生引發(fā)血管閉塞，加重病情。2根據(jù)病情及臨床實(shí)際，也可選用鉆孔減壓、植骨、鉭棒植入、干細(xì)胞移植等治療方法。（四）護(hù)理：辨證施護(hù)，包括脫離致病因素的接觸環(huán)境，如戒煙戒酒，傷口換藥等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1采用髖關(guān)節(jié)harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)隨訪內(nèi)容疼痛無活動(dòng)后稍有疼痛，不需服止痛藥活動(dòng)后輕度疼痛，偶需服止痛藥

16、活動(dòng)后中度疼痛，需常服止痛藥分?jǐn)?shù)44403020隨訪內(nèi)容無畸形，無下列畸形固定性內(nèi)收畸形10固定性伸直位內(nèi)旋畸形10雙下肢長(zhǎng)度差異3.2cm固定性屈曲畸形30分?jǐn)?shù)40000文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)稍活動(dòng)后明顯疼痛，偶服強(qiáng)烈止痛藥臥床不敢活動(dòng)，常服強(qiáng)烈止痛藥活動(dòng)度（屈+外展+內(nèi)收+外旋+內(nèi)旋）210300160209100159995929系鞋帶，穿襪子容易困難不能上汽車能不能行走距離不受限1km以上500m左右只能臥床1005432104201011850（有其中一項(xiàng)則不得分）行走時(shí)輔助不用走長(zhǎng)路時(shí)須用手杖走路時(shí)總要用手杖用單拐用兩根手杖用雙拐坐椅子任何高度椅子1h以上只能坐高椅子，0.5h以上坐椅不能超過0.5h跛行無輕中重爬樓梯自如基本自如，但須扶欄桿勉強(qiáng)能上樓不能11754205