血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件

1、2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2 血流動(dòng)力學(xué)的概念血流動(dòng)力學(xué)的概念 血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的一系列物理學(xué)問(wèn)題，即流量、阻力、 壓力之間的關(guān)系。 l意義： 了解病情發(fā)展 氧代謝動(dòng)力學(xué) 指導(dǎo)臨床治療(容量及血管活性藥物管理） 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)3 每搏輸出每搏輸出量量(SV)* 血血壓壓 (BP) 前負(fù)荷前負(fù)荷* 收縮性收縮性* 后負(fù)荷后負(fù)荷* Preload Inotropy Afterload 血氧飽和度血氧飽和度 ( (SaO2) ) 心率心率 (HR) 心排量心排量 (CO)* 外

2、外週週阻力阻力 SVR* 氧輸送氧輸送 DO2 血紅蛋白血紅蛋白 (Hb) 氧氧消耗消耗 VO2 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)4 現(xiàn)有血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)現(xiàn)有血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù) l無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) (noninvasive hemodynamic monitoring) l經(jīng)胸電阻抗法（TEB） lCO2部分重吸收法監(jiān)測(cè) （NICO） lUSCOM l有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) (invasive hemodynamic monitoring) l肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC） l持續(xù)心排監(jiān)測(cè)（PiCCO） l經(jīng)食道超聲 (TEE) 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)

3、測(cè)5 經(jīng)胸電阻抗法（經(jīng)胸電阻抗法（TEB） lTEB是無(wú)創(chuàng)連續(xù)的，操作簡(jiǎn)單、 費(fèi)用低并能動(dòng)態(tài)觀察CO的變 化趨勢(shì)。 l抗干擾能力差，易受病人呼吸、 手術(shù)操作及心律失常等的干擾， 尤其是不能鑒別異常結(jié)果是由 于病人的病情變化引起，還是 由于機(jī)器本身的因素所致，其 絕對(duì)值有時(shí)變化較大，故限制 了其在臨床上的廣泛使用。 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)6 CO2部分重吸收法監(jiān)測(cè)（部分重吸收法監(jiān)測(cè)（NICO） l與PAC相關(guān)性低 l不同血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)數(shù)值 偏差大 l用于氣管插管病人 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)7 肺動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管( (Swan-Ganz catheter)Swan-Ganz c

4、atheter) l經(jīng)右心熱稀釋法CO: 傳統(tǒng)測(cè)量心排量的金標(biāo)準(zhǔn) BalloonBalloon lumenlumen 熱敏電阻熱敏電阻PortPort 右房右房( (近端近端) )端口端口 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈( (遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端) )端口端口 氣囊端口氣囊端口 右房右室肺動(dòng)脈肺小動(dòng)脈右房右室肺動(dòng)脈肺小動(dòng)脈 連續(xù)壓力曲線連續(xù)壓力曲線 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)8 肺動(dòng)脈導(dǎo)管的結(jié)構(gòu) lSwanGanz多腔熱稀釋氣囊漂浮導(dǎo)管，全長(zhǎng)110cm。 l近端四個(gè)短臂： 熱敏電阻接頭、肺動(dòng)脈開(kāi)口、右心房開(kāi)口、氣囊充氣口 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)9 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)10 2021-5-25血流

5、動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)11 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)12 PAC心排缺點(diǎn)心排缺點(diǎn) l1、操作復(fù)雜,技術(shù)要求高 l2、可能發(fā)生的副反應(yīng)較多:心 律失常,氣囊破裂,感染及血栓性 靜脈炎,肺栓塞. l3、非連續(xù)監(jiān)測(cè) l4、前負(fù)荷監(jiān)測(cè)是壓力代替容量 l5、研究顯示PAC昂貴、不能改 善預(yù)后 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)13 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC）最大缺點(diǎn)：）最大缺點(diǎn)： 前負(fù)荷仍然是壓力監(jiān)測(cè)前負(fù)荷仍然是壓力監(jiān)測(cè) lPCWP=前負(fù)荷？前負(fù)荷？ l采用壓力評(píng)價(jià)前負(fù)荷，是假定容量容量升高，壓力壓力呈線性升 高。事實(shí)上，心室舒張末容量與壓力并非線性關(guān)系，而 是曲線關(guān)系。壓力并不總是反映病人的容

6、量狀況。壓力并不總是反映病人的容量狀況。 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)14 研究表明，以壓力代表容量研究表明，以壓力代表容量, ,約約1/21/2不準(zhǔn)確不準(zhǔn)確 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)15 幾個(gè)著名試驗(yàn)：幾個(gè)著名試驗(yàn)：PAC無(wú)證據(jù)改善預(yù)后無(wú)證據(jù)改善預(yù)后 lESCAPE試驗(yàn)：NHLI，RCT，26個(gè)中心433病人，CHF，比較Swann- Ganz導(dǎo)管行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況下進(jìn)行治療的安全性與僅依靠臨床體 征的治療安全性相仿，不改善臨床預(yù)后。 lBinanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. Evaluation Study of Congesti

7、ve Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness. JAMA 2005;294:1625-1633. lSandham等，2000例高危手術(shù)病人，比較PAC與中心靜脈導(dǎo)管，住院 時(shí)間、死亡率以及器官功能不全的發(fā)生率無(wú)差異。 lSandham JD, Hull RD, Brant RF. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J

8、Med 2003 Jan 2; 348(1): 5-14. l NHLI，ARDS協(xié)作組，比較漂浮導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管對(duì)ARDS患者進(jìn)行 液體管理，兩者之間無(wú)顯著差異。 lThe National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network .pulmonary-artery versus central venous catheter treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006; 35

9、4:2213-2224. 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)16 PiCCO技術(shù)技術(shù) Pulse indicator Continous CO 近年新開(kāi)發(fā)，較較PAC安全安全 CO：熱稀釋?zhuān)B續(xù) 容量性前負(fù)荷：容量性前負(fù)荷：GEDV EVLW（血管外肺水）（血管外肺水） SVV/PVV不間斷容量反應(yīng) PVPI（肺血管通透性指數(shù)）（肺血管通透性指數(shù)） 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)17 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 與與PAC同樣昂貴同樣昂貴, 操作比較復(fù)雜操作比較復(fù)雜 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)18 經(jīng)食管超聲技術(shù)（經(jīng)食管超聲技術(shù)（Transoesophageal Echocardiography，TE

10、E） 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)19 經(jīng)食管超聲技術(shù)（經(jīng)食管超聲技術(shù)（TEE） l1、多數(shù)研究結(jié)果顯示它與PAC法高度相關(guān) l2、對(duì)技術(shù)操作水平要求高，多種因素影響可造成誤差，操 作者及結(jié)果分析者要有超聲檢查技術(shù)、圖形分析基本理論知 識(shí)、心血管疾病知識(shí)，而且要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)才能避免錯(cuò)誤。 l3、此外檢查費(fèi)用高，所以此技術(shù)不宜推廣。 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)20 (Ultrasonic Cardiac Output Monitor) 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)21 Doppler Effect 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)22 Doppler Effect 2021-5-2

11、5血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)23 通過(guò)通過(guò)聲波頻率聲波頻率的的變化測(cè)量測(cè)量血流速度血流速度 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)24 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)25 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)26 主動(dòng)脈波形 1 血流從心室加速， 流入大動(dòng)脈 2 瓣膜開(kāi)放音信號(hào) 3 血流加速，達(dá)到速 度峰值 4 流速下降，瓣膜關(guān) 閉音信號(hào) 5 典型的三角形波形 6 舒張期血流探測(cè)到 左心室的血流:心室舒 張?jiān)缙诔溆约靶姆渴?縮時(shí)的運(yùn)動(dòng) 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)27 肺動(dòng)脈波形 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)28 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)29 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)30 2021-5-

12、25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)31 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)32 l主要參數(shù)及其意義主要參數(shù)及其意義 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)33 Vpk = Peak Ejection Velocity（峰值速度）（峰值速度） 正常值（正常值（m/s)：AV：1.1-1.5 PV 0.8-1.2 Vpk影響因素影響因素 *心肌收縮力心肌收縮力 *血管阻力 *血液粘稠度 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)34 SV = Stroke volume（每搏輸出量）（每搏輸出量） lvti = 速度速度時(shí)間時(shí)間 (每搏距離) lSV =vti X CSA 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)35 2021-5-25血

13、流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)36 SV正常值：正常值： 1.1-1.75ml/kg 影響因素影響因素 *心肌收縮力 *前負(fù)荷：容量 *血管阻力 *血液粘稠度 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)37 ET%=Ejection Time%射血時(shí)間比射血時(shí)間比 正常值正常值(%)： 30-45 影響因素影響因素 *心肌收縮力 *前負(fù)荷：容量 *血管阻力 *血液粘稠度 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)38 CO / CI = Cardiac Output / Index 正常值：正常值： CO 3.5-8 CI 2.8-4.2 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)39 MD = Minute Distance分鐘距離分鐘距

14、離 ： 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)40 MD 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)41 SVR = Systemic Vascular Resistance 正常值：正常值：800-1600 影響因素影響因素 *血液粘滯度 *血管半徑 *血流速度 SVR= (MAP CVP) x 80 CO 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)42 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)43 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)44 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)45 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)46 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)47 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)48 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)49 2021-5-25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)50 (Annals of Emergency Medicine 2008; 51, No 4: 480.) 心臟收縮力心臟收縮力 BPm = (mean arterial pressure central venous pressure) in mmHg, SV = stroke volume in ml, = density(1.05-1.06), Vm = mean velocity,