醫(yī)學(xué)影像學(xué)：肺腫瘤、縱隔腫瘤

1、肺腫瘤、縱隔腫瘤 內(nèi)容提要 肺部腫瘤肺部腫瘤 中央型肺癌 周圍型肺癌 特殊類型 良性腫瘤 縱隔腫瘤縱隔腫瘤 肺腫瘤分類 90%90% 原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌 primary bronchogenic carcinoma v起源起源 支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡的上皮細(xì)胞支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡的上皮細(xì)胞 v病理分型：病理分型： 小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌 非小細(xì)胞肺癌：非小細(xì)胞肺癌： 鱗癌、腺癌、腺鱗癌、大細(xì)胞未分化癌鱗癌、腺癌、腺鱗癌、大細(xì)胞未分化癌 v發(fā)生部位分型：發(fā)生部位分型： 中央型：中央型：肺段及肺段肺段及肺段以上支氣管以上支氣管 周圍型：周圍型：肺段以下肺段以下，細(xì)

2、支氣管以上，細(xì)支氣管以上 彌漫型（細(xì)支氣管肺泡癌）：細(xì)支氣管、肺泡上皮彌漫型（細(xì)支氣管肺泡癌）：細(xì)支氣管、肺泡上皮 v按生長(zhǎng)方式階段、瘤體大小 早期肺癌直徑2cm，無(wú)轉(zhuǎn)移 進(jìn)展期肺癌體積較大，有轉(zhuǎn)移 v按生肺癌細(xì)胞分化程度 高分化、中分化、低分化 v轉(zhuǎn)移途徑： 淋巴轉(zhuǎn)移：癌性淋巴管炎 血行轉(zhuǎn)移：腦、骨、腎上腺、肺內(nèi)、肝 支氣管播散、種植 病理與影像病理與影像 v非小細(xì)胞癌 鱗癌40%80%為男性，生長(zhǎng)慢，易壞死，中央型 腺癌30%，女性多見，周圍型，早轉(zhuǎn)移 細(xì)支氣管肺泡癌為腺癌的一個(gè)亞型，約25%，女性多見，發(fā)展速 度懸殊 大細(xì)胞未分化癌較少見，有早期轉(zhuǎn)移傾向，周圍型 復(fù)合癌同一腫瘤內(nèi)有兩種類

3、型的癌細(xì)胞，以腺鱗癌多見 v小細(xì)胞癌20%，常發(fā)生于較大的支氣管，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移 早，為肺癌惡性程度最高者，發(fā)病年輕 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 全身癥狀：早期可無(wú)臨床癥狀、低熱、體重減輕、 惡液質(zhì) 腫瘤局部癥狀： 阻塞性癥狀發(fā)熱、咳嗽 侵蝕性癥狀疼痛、積液、痰中帶血（重要） 壓迫性癥狀上腔靜脈壓迫、神經(jīng)壓迫，Horner syndrome Pancoast瘤：肺尖部位的肺癌（肺尖癌） 轉(zhuǎn)移所致癥狀：頭痛、骨痛、腹脹 副腫瘤綜合征Cushing syndrome、甲旁亢、杵狀指 中央型中央型肺癌肺癌 v生長(zhǎng)方式： 管內(nèi)型息肉樣，菜花樣 管壁型管壁增厚 管外型肺內(nèi)腫塊，支氣管穿行其中 v繼發(fā)改變： 支氣管狹

4、窄、閉塞： 阻塞性肺氣腫、肺不張、 阻塞性肺炎、肺膿腫 支氣管擴(kuò)張 影像學(xué)表現(xiàn) v早期： 胸片可無(wú)異常表現(xiàn)或僅見某些阻塞征象，過(guò)度 充氣，但CT、MR可見支氣管管壁增厚、狹窄、 腔內(nèi)結(jié)節(jié) v進(jìn)展期： 直接征象腫塊、支氣管改變 間接征象： 阻塞性肺氣腫 阻塞性肺炎反復(fù)發(fā)作，吸收緩慢 阻塞性肺不張右上肺癌合并右上肺肺不張可出現(xiàn)反 “S”下緣 直接征象直接征象 v直接征象： 單側(cè)性肺門增大、濃密：腫瘤，淋巴結(jié) 腫瘤本身：腫塊 支氣管改變： 支氣管內(nèi)充盈缺損： 管壁增厚、局限性環(huán)形狹窄 支氣管閉塞：鼠尾狀變尖 支氣管截?cái)啵浩街?、杯口?左側(cè)肺門區(qū)腫塊影與正常對(duì)照 左上肺中央型肺癌 右側(cè)肺門區(qū)腫塊影與正

5、常對(duì)照 右上肺中央型肺癌 左上肺中央型肺癌 右肺中央型肺癌 右上肺中央型肺癌 支氣管改變支氣管改變 腔內(nèi)息肉腔內(nèi)息肉不規(guī)則狹窄不規(guī)則狹窄 （環(huán)形）（環(huán)形） 鼠尾狀狹窄鼠尾狀狹窄 （錐形）（錐形） 平直中斷平直中斷杯口狀狹窄杯口狀狹窄 右中央型肺癌 左側(cè)中央型肺癌 左側(cè)中央型肺癌 左側(cè)中央型肺癌 左側(cè)中央型肺癌 左側(cè)中央型肺癌 左側(cè)中央型肺癌 左側(cè)中央型肺癌 間接間接征象征象 v支氣管阻塞 不完全性： 阻塞性肺氣腫 阻塞性肺炎：同一位置反復(fù)感染 完全性：肺不張 v縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 縱隔增寬，結(jié)節(jié)狀隆起 v鄰近器官轉(zhuǎn)移： 胸膜 肋骨 脊椎（椎弓根） 右側(cè)中央型肺癌 右側(cè)中央型肺癌 右上肺周圍型肺癌

6、 右上肺周圍型肺癌 右上肺周圍型肺癌（膿腫） 右側(cè)中央型肺癌 右側(cè)中央型肺癌 右側(cè)中央型肺癌 右上葉中央型肺癌 3 3個(gè)月后個(gè)月后 右上葉中央型肺癌反“S”征 右上肺中央型肺癌并上中葉不張（反“S”下緣） 右上肺中央型肺癌并上肺尖后段不張 左中央型肺癌全肺不張 右上肺中央型肺癌 右上肺中央型肺癌 右上肺中央型肺癌 右側(cè)中央型肺癌 右側(cè)中央型肺癌 右側(cè)中央型肺癌 左側(cè)中央型肺癌 2年后 左側(cè)中央型肺癌 2年后 左側(cè)中央型肺癌 2年后 左側(cè)中央型肺癌 2年后 右側(cè)中央型肺癌 右側(cè)中央型肺癌 左上肺中央型肺癌 2月后 右上肺中央型肺癌化療 化療5個(gè)月后 左上肺中央型肺癌 左上肺中央型肺癌 左上肺中央

7、型肺癌 化療2個(gè)月后 術(shù)后 左上肺中央型肺癌化療后手術(shù) 中央型肺癌沿氣管和支氣管壁匍匐狀生長(zhǎng) 周圍型肺癌周圍型肺癌 v直接征象：肺內(nèi)腫塊 與腫瘤的生長(zhǎng)方式和腫瘤周圍肺間質(zhì)反應(yīng)密切相關(guān) 早期癌腫2cm者，結(jié)節(jié)狀或小片狀 3cm者，圓形、分葉狀（征）、凹臍征，短毛刺形 成（癌性淋巴管炎），“胸膜凹陷征”，空洞形成， 腫瘤內(nèi)空泡征-瘤體內(nèi)小的透亮區(qū) 空洞：偏心性、內(nèi)壁不光滑、結(jié)節(jié)狀隆起 胸膜凹陷征：兔耳征 v間接征象：轉(zhuǎn)移到鄰近器官 右下肺周圍型肺癌 右下肺周圍型肺癌 右肺中葉周圍型肺癌 右上肺周圍型肺癌 左上肺周圍型肺癌 右下肺周圍型肺癌 左下肺周圍型肺癌 右上肺周圍型肺癌 1年后 分葉征 分葉征

8、 毛刺征 腫塊、毛刺 毛刺征 右肺癌腫塊、毛刺 腫塊、毛刺 腫瘤空泡征 腫瘤空泡征 分葉、毛刺、胸膜凹陷征 分葉、毛刺、胸膜凹陷征 癌性空洞 癌性厚壁偏心空洞 周圍型肺癌-空洞 周圍型肺癌空洞、毛刺 癌性空洞 癌性空洞 肺癌空洞 早期肺癌 早期肺癌 小肺癌 小肺癌 小肺癌 小肺癌 小肺癌？ 小肺癌？ 縱隔型肺癌縱隔型肺癌 左肺上溝瘤 侵犯肋骨、胸壁 右上肺溝瘤 侵犯椎體和右側(cè)臂叢神經(jīng) 右上肺溝瘤 細(xì)支氣管肺泡癌細(xì)支氣管肺泡癌 v早期： 孤立的結(jié)節(jié)狀、肺炎樣浸潤(rùn)影 v晚期： 彌漫性病變： 大小不等、邊緣不清的結(jié)節(jié)狀或班片狀影 片狀癌性實(shí)變：融合 可有支氣管氣像，一肺或兩肺大小不等，邊界不 清 v

9、容易誤診為小葉性肺炎或慢性支氣管炎，但 進(jìn)展快 肺泡癌肺泡癌 各種肺泡癌各種肺泡癌 肺泡癌肺泡癌 肺泡癌肺泡癌 肺泡癌肺泡癌 肺癌轉(zhuǎn)移肺癌轉(zhuǎn)移 v 淋巴轉(zhuǎn)移 v 血行轉(zhuǎn)移（肺內(nèi)，腦等） v 直接浸潤(rùn) v 支氣管播散 右肺癌右膈升高、膈N麻痹 肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肺癌廣泛轉(zhuǎn)移 肺癌廣泛轉(zhuǎn)移 肺癌淋巴道轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移瘤肺轉(zhuǎn)移瘤 v血道血道 雙肺中、下野外圍多發(fā)圓形小結(jié)節(jié) 邊界清 密度均勻 可有空洞、鈣化 v淋巴道淋巴道 淋巴結(jié)腫大 途徑： 肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移 肺門淋巴結(jié) 縱隔淋巴結(jié) 肺門淋巴結(jié) 絨癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲狀腺癌、 腎癌、前列腺癌 血道 淋巴道 直接蔓延 肺轉(zhuǎn)移瘤 肝癌肺轉(zhuǎn)移 結(jié)腸癌

10、肺轉(zhuǎn)移 葡萄胎肺轉(zhuǎn)移 結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移瘤 肝癌肺轉(zhuǎn)移 栗粒狀肺轉(zhuǎn)移 栗粒狀肺轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移性肺癌（淋巴道） 淋巴道轉(zhuǎn)移 1年半后 胸壁腫瘤侵犯肺 肺錯(cuò)構(gòu)瘤肺錯(cuò)構(gòu)瘤 v 肺內(nèi)最常見的良性腫瘤 v成分：不同程度的纖維、平滑肌、脂肪、軟骨 v分型：周圍型，中央型 vX線表現(xiàn)：邊界清、淺分葉；可有“爆米花”樣 鈣化、脂肪；無(wú)明顯強(qiáng)化 肺錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)脂肪樣低密度區(qū) 錯(cuò)構(gòu)瘤鈣化 縱隔原發(fā)腫瘤縱隔原發(fā)腫瘤 v診斷要點(diǎn)： 腫瘤定位定性 側(cè)位分區(qū)：9分區(qū)法 前縱隔胸骨后心影前 中縱隔心影部分 后縱隔食管后方 上縱隔：胸骨柄胸4下緣以上 中縱隔：胸4-8椎體下緣間 下縱隔：胸8下緣以下 腫瘤形態(tài)判斷良惡性 腫瘤密度特

11、異性組織學(xué)診斷 縱隔范圍縱隔范圍 縱隔示意圖縱隔示意圖 氣管氣管 食管前緣食管前緣 胸骨柄體交界與胸胸骨柄體交界與胸 4下緣水平下緣水平 縱隔上部縱隔上部 縱隔下部縱隔下部 前縱隔前縱隔 中縱隔中縱隔 后縱隔后縱隔 胸椎胸椎8下緣水平下緣水平 縱隔中部縱隔中部 縱隔4分區(qū)法 縱隔9分區(qū)法 縱隔原發(fā)病變分布 前縱隔：前縱隔： 1 1、淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)腫大、胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫、脂肪沉積、脂肪沉積 2 2、淋巴結(jié)腫大、升主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、淋巴結(jié)腫大、升主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、胸腺腫瘤、畸胸腺腫瘤、畸 胎瘤胎瘤 3 3、心外膜脂肪墊、膈膨隆、心包囊腫、心外膜脂肪墊、膈膨隆、心包囊腫 中縱隔：中縱隔： 4

12、 4、淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)腫大、淋巴瘤、支氣管囊腫淋巴瘤、支氣管囊腫、主動(dòng)脈弓、主動(dòng)脈弓 假性動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈增粗、上腔靜脈擴(kuò)張假性動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈增粗、上腔靜脈擴(kuò)張 后縱隔：后縱隔： 5 5、神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤 6 6、裂孔疝、降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、食管擴(kuò)張、奇靜脈、裂孔疝、降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、食管擴(kuò)張、奇靜脈 擴(kuò)張擴(kuò)張 縱隔腫瘤影像學(xué)診斷要點(diǎn) v部位：定位最為重要部位：定位最為重要 v腫瘤形態(tài) 惡性：分葉、邊緣不規(guī)則 良性：光滑、銳利 v密度： 均勻：支氣管囊腫 不均：畸胎瘤（鈣化、牙齒、骨骼） 縱隔腫瘤分布 v前縱隔： 胸骨后甲狀腺腫：最上部 胸腺瘤：中部偏上 畸胎瘤（皮樣囊腫）：中部、心臟大血管

13、交界處 v中縱隔： 淋巴瘤：雙側(cè)受累 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：?jiǎn)蝹?cè)肺門、右氣管旁、隆突下 轉(zhuǎn)移性：?jiǎn)蝹?cè)肺門、縱隔 支氣管囊腫：肺門周圍 v后縱隔： 神經(jīng)源性腫瘤：脊柱旁 食管囊腫：鄰近食管 胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫 v分兩類：胸骨后甲狀腺腫；迷走甲狀腺腫 v影像表現(xiàn)：一側(cè)或兩側(cè)上縱隔增寬；與頸部軟組 織相連；氣管受壓；隨吞咽動(dòng)； vCT見密度較高，明顯強(qiáng)化，可出血、囊變、鈣化 胸內(nèi)甲狀腺腫 胸內(nèi)甲狀腺腫 胸內(nèi)甲狀腺腫 胸內(nèi)甲狀腺腫 胸內(nèi)甲狀腺腫 胸內(nèi)甲狀腺腫 胸內(nèi)甲狀腺腫 胸內(nèi)甲狀腺癌 胸腺瘤胸腺瘤 v位置：前上、中縱隔，少數(shù)位于上、下部 v分型：上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、混合型 v侵襲性、非侵襲性 v

14、影像表現(xiàn)：多位于前縱隔中部；大腫瘤位 于中線兩側(cè)；類圓形，可分葉；增強(qiáng)掃描 近似均勻強(qiáng)化；可囊變成胸腺囊腫 正常胸腺正常胸腺 胸腺瘤 胸腺瘤 胸腺瘤 胸腺瘤 侵襲性胸腺瘤 侵襲性胸腺瘤 侵襲性胸腺瘤 畸胎瘤畸胎瘤 v 位置：前、中縱隔、心臟大血管交界處 v 分型：囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）；實(shí)性畸胎瘤 v 影像表現(xiàn)：囊性、囊實(shí)性或?qū)嵭裕恢荆ǖ兔芏龋?、鈣化、 牙齒、骨骼（高密度）；良性類圓形，邊緣光整；惡性多 分葉，邊緣可不規(guī)則； v 密度： 成熟：不均（牙齒、骨骼） 皮樣囊腫：蛋殼樣鈣化 畸胎瘤鈣化 畸胎瘤 （囊壁鈣化） 成熟畸胎瘤- 鈣化 右上縱隔畸胎瘤 右上縱隔畸胎瘤 右上縱隔畸胎瘤 上縱隔

15、畸胎瘤 畸胎瘤 畸胎瘤 惡性畸胎瘤 畸胎瘤？ 畸胎瘤？ 心包囊腫心包囊腫 心包囊腫 心包囊腫 支氣管囊腫支氣管囊腫 v位置：中縱隔 v分型：空腔性；囊性 v影像表現(xiàn)：與氣管、支氣管關(guān)系密切；X線呈類圓 形，邊緣光滑，均勻密度；呼吸時(shí)形態(tài)可略變化； 囊壁可鈣化。CT密度均勻，無(wú)強(qiáng)化 中縱隔-支氣管囊腫 支氣管囊腫 支氣管囊腫 支氣管囊腫 支氣管囊腫 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 v位置：中縱隔、氣管肺門附近 v分型：HD；NHD v影像表現(xiàn)：縱隔影增寬，多為雙側(cè)，邊緣清， 分葉狀；CT密度均勻，輕度強(qiáng)化；胸膜、心 包、肺內(nèi)侵犯表現(xiàn) v累及多個(gè)淋巴結(jié) 淋巴瘤 淋巴瘤 化療前化療前 淋巴瘤 化療前化療前 淋巴瘤 化療化療2 2個(gè)月后個(gè)月后 淋巴瘤 初診初診 一周后一周后 淋巴瘤 一周后一周后 淋巴瘤 化療化療2 2個(gè)月后個(gè)月后 后縱隔腫瘤后縱隔腫瘤 v分型：周圍神經(jīng)源；交感神經(jīng)源兩大類 v神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤多見 v影像表現(xiàn)：類圓形,光滑銳利，脊柱旁經(jīng)椎間孔形 成椎管內(nèi)外的啞鈴狀；鄰近椎體、肋骨受壓，椎 間孔擴(kuò)大CT密度均勻，比肌肉密度低。惡 v邊界不清、密度不均 神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)纖維瘤 右上后縱隔神經(jīng)纖維瘤 右上后縱隔神