手術(shù)室二甲標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)準(zhǔn)備材料

1、精品文檔5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、 符合功能流程合理和 潔污區(qū)域分開的基本原則?！綜】1. 手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。2. 各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3. 醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。材料目錄：科室培訓(xùn)、考試、考核記錄?！綛】符合“C”并1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見。材料目錄：1. 護(hù)理部督導(dǎo)反饋表2. 手術(shù)室流程表（消毒隔離類）2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對存【A】符合“ B”，并護(hù)理部、院感部門對改進(jìn)成效有評價(jià)。材料目錄：

2、手術(shù)至護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄5.5.1.2建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合 理。【C】1. 有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2. 有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3. 根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。4. 明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5. 手術(shù)室工作經(jīng)歷 2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)W 20%手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6. 相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7. 按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培

3、養(yǎng)計(jì)劃。材料目錄及落實(shí)：1、手術(shù)室管理制度、手術(shù)室護(hù)理工作制度2、手術(shù)室護(hù)士崗位職責(zé)3、操作常規(guī)（手術(shù)配合常規(guī)+儀器使用常規(guī)）4、手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)記錄。5、手術(shù)室護(hù)理人員分布表6、手術(shù)室人員信息表7、手術(shù)室護(hù)士崗位說明書8、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度9、手術(shù)室新進(jìn)護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄。10、手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄。11、 手術(shù)室考試記錄（工作制度和崗位職責(zé)），護(hù)士知曉?！綛】符合“ C”并1保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)w 10%。2. 對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3. 有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制。4. 手術(shù)室護(hù)士長具

4、備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。材料目錄：1. 手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料2. 手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃3. 護(hù)理部督導(dǎo)記錄【A】符合“ B”，并1. 手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。2. 有地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地。3. 根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。材料目錄：護(hù)理部督導(dǎo)，記錄改進(jìn)。地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度 有患者交接、安全核查、安全用藥、 手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制 度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件 的應(yīng)急預(yù)案。【C1. 有

5、手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2. 執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。3. 有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4. 有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。5. 遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6. 有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7. 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8. 護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。 材料目錄及落實(shí)：1、手術(shù)患者交接制度手術(shù)患者交接記錄單2、接手術(shù)患者入手術(shù)室流程3、送手

6、術(shù)患者回病區(qū)流程4、手術(shù)安全核查制度5、手術(shù)安全核查表6、術(shù)中安全用藥制度7、標(biāo)本存放送流程與規(guī)范8、 手術(shù)患者標(biāo)本管理制度標(biāo)本存放送檢制度、標(biāo)本存放送流程與規(guī)范， 手術(shù)室快速病理標(biāo)本交接本、手術(shù)室病理標(biāo)本交接本、手術(shù)室病理登記本9、 手術(shù)物品清點(diǎn)制度手術(shù)清點(diǎn)記錄單10、手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案11、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄12、手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄【B】符合“ C”并1. 有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2. 有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。3. 職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。 材料目錄及落實(shí)：1、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄2、手術(shù)安全核

7、查表3、手術(shù)清點(diǎn)記錄4、護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況專項(xiàng)檢查【A】符合“ B”，并1. 對科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2. 擇期手術(shù)手術(shù)安全核查制度實(shí)際執(zhí)行率100%材料目錄：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況匯總5.5.1.4根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院 手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī) 務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管 理?xiàng)l例等要求，建立手術(shù)室感染 預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo) 準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督?！綜】1. 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2. 定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。3. 有醫(yī)

8、療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4. 手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5. 手術(shù)室工作區(qū)域，每 2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6. 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7. 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8. 護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9. 對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%記錄存在問題與缺陷。材料目錄及落實(shí)：1、手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度2、手術(shù)室感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)3、手術(shù)室工作人員培訓(xùn)、考核記錄（制度、標(biāo)準(zhǔn)、履職要求等）4、醫(yī)院感染控制培訓(xùn)計(jì)劃5、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測報(bào)告單6、 消毒滅菌管理制度、醫(yī)院消毒藥械管理制度、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度、醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度7手術(shù)室清潔衛(wèi)生制度8、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度9、醫(yī)療廢物處置管理制度10、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度11、手術(shù)室個(gè)人防護(hù)用品清單12、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量檢查分析記錄（制度執(zhí)行、手衛(wèi)生等）【B】符合“ C”并1. 醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2. 手衛(wèi)生執(zhí)行率90%3. 認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4. 定期對消毒及感控工作開展監(jiān)