市政工程竣工驗收表格空白

1、參考醫(yī)學市政工程竣工驗收質量保證資料、外觀評分表、實測實量評分表 市政工程質量保證資料評分表 附表七工程名稱市政工程（道路）主要工作量(萬元)承包單位開竣工日 期序號檢查內容檢查重點檢 查 情 況標準分實得分1主體結構技術質量試驗資料。1、道路各層密度（壓實度）試驗。2、回填土壓實度。3、混凝土強度。4、預應力張拉。5、樁基質量要求齊全（含動載試驗，無破損試驗）。6、瀝青混凝土含油量試驗。壓實度試驗齊全，個別欄目填寫不規(guī)范。瀝青砼含油量試驗齊全、完整。222原材料試驗各項預制件質量資料，合格證明。1、水泥、鋼材、砂、石、磚、石灰、石灰土中的土、瀝青等原材料試驗資料。2、計量設備校核資料。3、各

2、種預制件合格證書及試驗資料。4、主要外購件合格證。各種原材料試驗資料無缺項，但個別報告填寫不規(guī)范或存在漏填現(xiàn)象，計量設備校核資料齊全，主要外構件合格證齊全。223工程總體質量綜合試驗資料。1、污水管道閉水試驗，污水廠水滿池試驗。2、道路彎沉試驗。3、橋梁靜、動載試驗等。4、熱力、給水管道壓力試驗。道路彎沉試驗有資料，但個別填寫不規(guī)范。124隱蔽工程驗收單。凡下道工序覆蓋部分的重要項目都需要隱驗手續(xù)。隱驗工序資料齊全125工程質量評定單。分項、分部、單位（群體）工程質量評定資料。評定資料齊全。126質量事故處理。報告、處理、結案及時，有市政質檢站認可。無質量事故發(fā)生-（0-6）7施工組織設計，技

3、術交底。有質量目標、措施，落實情況、環(huán)保、文明施工安全，節(jié)約及專項方案設計，審批完備，設計交底、施工交底齊備。配比通知單，施工記錄。施工組織設計審批完備，內容齊全。技術交底齊全。施工記錄齊全。68洽商記錄，竣工圖。洽商、紀要、變更齊全，有編號，手續(xù)完備?？⒐D清晰完整，與實際相符。洽商記錄有，但手續(xù)完備?？⒐D與實際相符。109測量復核記錄?？刂泣c、基準項、水準點，復核記錄，有放必復。各項記錄齊全410合 計100注：1、第1項主體結構資料：按質量檢驗評定標準要求的檢驗內容和頻率，凡帶“” 項目不合格，或漏檢點數(shù)達到全部應檢點數(shù)的1%扣3分，直到扣完，此項得分率不足70%（15.4分）資料評定

4、為不合格。2、第2項原材料試驗及合格證：每缺一項或一項不合格視嚴重程度扣0.5-2分。合格證、保證單試驗報告，原件可以復印，必須紅、蘭印章方為有效（圖章復印無效）。3、第3-9項依資料完整，內容充實，手續(xù)完備等情況酌情打分。4、凡發(fā)現(xiàn)質量保證資料有弄虛作假編造數(shù)據(jù)的情況，資料定為不合格。 年 月 日 檢查人： （簽名） 市政道路工程外觀評分表附表一（甲）工程名稱市政工程（道路）工程地點承包單位施工負責人檢查項目外觀要求存在問題應得分實得分小計加權系數(shù)評分瀝青混凝土面層1、面層平整、堅實、無脫落、掉渣、裂縫、推擠、爛邊、粗細料集中等現(xiàn)象。路面比較平整，堅實，個別接茬有爛邊。500.42、10噸以

5、上壓路機碾壓無明顯論跡。無明顯論跡。103、接茬緊密、平順、燙縫不應枯僬。接茬緊密、平順、燙縫無枯僬。204、面層與路緣石及其它構筑物應接順，不得有積水現(xiàn)象。局部面層與平石銜接不順。20側緣石1、測石、緣石必須穩(wěn)固，線直彎順、無折角，頂面應平整無錯牙，測石勾縫嚴密，緣石不得阻水。側石局部有損壞、移位現(xiàn)象；平石局部有積水和折角現(xiàn)象。局部鋪砌不平穩(wěn),個別灌縫欠飽滿,局部翹動。700.22、側石背后填土必須密實。側石背后填土密實。30人行道1、鋪砌必須平整穩(wěn)定，灌縫應飽滿，不得有翹動現(xiàn)象。個別磚塊有翹動，個別灌縫空洞600.22、人行道面層應與其它構筑物接順，不得有積水現(xiàn)象。人行道面層與其它構筑物已

6、接順，無積水現(xiàn)象。40檢查井與收水井1、路面與井接順，無跳車現(xiàn)象。路面與井已接順，無跳車現(xiàn)象。250.22、收水井內壁抹面平整，不得起殼，裂縫。井壁抹面平整，無裂縫253、井內無垃圾雜物，井圈及支管回填滿足路面要求。個別井內有垃圾雜物。254、框蓋完整無損，安裝平穩(wěn)、位置正確。個別井框，井蓋損壞。25評 分 合 計注：1、如有護坡、擋墻、倒虹、涵洞等可根據(jù)行標增加項目，人行道和檢查井與收水井的加權系數(shù)同改為0.15增加項目為0.10。 2、根據(jù)存在問題多少和產生程度，在應得分中酌情扣分。 年 月 日 檢查人： （簽名） 市政道路工程實測實量評分表 附表四（瀝青）工程名程市政工程（道路）認證項目

7、應檢點合格點合格率(%)認 證 單 位工程地點面層壓實度承包單位面層厚度施工負責人彎沉序號實測項目允許偏差(mm)實測頻率各實測點偏差值（mm）范圍點 數(shù)12345678910111213141516應檢點數(shù)合格點數(shù)合格率%1厚度10,-5每工程32平整度520m路寬919-1521533寬度不小于設計寬度40m14中線高程1520m15橫坡0.3% 且不返坡20m路寬929-1541566井框差5每座1平均合格率（%）加權系數(shù)0.7評 分年 月 日 檢查人： （簽名） 市政道路工程實測實量評分表 附表四（附屬）工程名稱市政工程（道路）工程地點承包單位施工負責人序號實測項目允許偏差（mm）實測

8、頻率各實測點偏差值（mm）應檢點數(shù)合格點數(shù)合格率范圍點數(shù)123456789101112131415161側緣石直順度10100m12相鄰塊高差32013縫寬32014側石頂高程102015人行道平整度52016相鄰塊高差32017橫坡0.3%不返坡2018縱縫直順104019橫縫直順1020110井框與路面差4每座1平均合格率（%）加權系數(shù)0.3評 分合 計注：如有其他附屬工程可依據(jù)行標增加實測項目。年 月 日 檢查人： （簽名） 市政工程質量保證資料評分表附表七工程名稱市政工程（雨水）主要工作量(萬元)承包單位開竣工日 期序號檢查內容檢查重點檢 查 情 況標準分實得分1主體結構技術質量試驗資

9、料。1、道路各層密度（壓實度）試驗。2、回填土壓實度。3、混凝土強度。4、預應力張拉。5、樁基質量要求齊全（含動載試驗，無破損試驗）。6、瀝青混凝土含油量試驗。回填土壓實度個別資料點數(shù)不夠,砼強度資料齊全,但個別報告有漏填現(xiàn)象。222原材料試驗各項預制件質量資料，合格證明。1、水泥、鋼材、砂、石、磚、石灰、石灰土中的土、瀝青等原材料試驗資料。2、計量設備校核資料。3、各種預制件合格證書及試驗資料。4、主要外購件合格證。各種原材料試驗資料無缺項，但個別報告填寫不規(guī)范或存在漏填現(xiàn)象，計量設備校核資料齊全，主要外構件合格證齊全。223工程總體質量綜合試驗資料。1、污水管道閉水試驗，污水廠水滿池試驗。

10、2、道路彎沉試驗。3、橋梁靜、動載試驗等。4、熱力、給水管道壓力試驗。閉水試驗資料齊全，能反映真實情況，但個別簽字不齊全。124隱蔽工程驗收單。凡下道工序覆蓋部分的重要項目都需要隱驗手續(xù)。隱驗手續(xù)齊全。125工程質量評定單。分項、分部、單位（群體）工程質量評定資料。評定資料齊全。126質量事故處理。報告、處理、結案及時，有市政質檢站認可。無質量事故。-（0-6）7施工組織設計，技術交底。有質量目標、措施，落實情況、環(huán)保、文明施工安全，節(jié)約及專項方案設計，審批完備，設計交底、施工交底齊備。配比通知單，施工記錄。施工組織設計審批完備，內容齊全。技術交底較齊全。施工記錄有缺項。68洽商記錄，竣工圖。

11、洽商、紀要、變更齊全，有編號，手續(xù)完備?？⒐D清晰完整，與實際相符。洽商記錄有，但手續(xù)不夠完備。竣工圖與實際相符。109測量復核記錄?？刂泣c、基準項、水準點，復核記錄，有放必復。記錄資料齊全410合 計100注：1、第1項主體結構資料：按質量檢驗評定標準要求的檢驗內容和頻率，凡帶“” 項目不合格，或漏檢點數(shù)達到全部應檢點數(shù)的1%扣3分，直到扣完，此項得分率不足70%（15.4分）資料評定為不合格。2、第2項原材料試驗及合格證：每缺一項或一項不合格視嚴重程度扣0.5-2分。合格證、保證單試驗報告，原件可以復印，必須紅、蘭印章方為有效（圖章復印無效）。3、第3-9項依資料完整，內容充實，手續(xù)完備等

12、情況酌情打分。4、凡發(fā)現(xiàn)質量保證資料有弄虛作假編造數(shù)據(jù)的情況，資料定為不合格。 年 月 日 檢查人： （簽名） 市政排水工程外觀評分表 附表三（甲）工程名稱市政工程（雨水）工程地點承包單位施工負責人填土認證（分層壓實、含水量、密度情況）兩井之間每層按規(guī)范進行抽檢，均合格。認證單位閉水認證管道無漏水現(xiàn)象，分段試水，實際滲水量均符合GB50268-2008規(guī)范要求。認證單位檢查項目外 觀 要 求存 在 問 題應得分實得分小計加權系數(shù)評分排管1.管道平穩(wěn)，直順，無倒流水，縫寬均勻。管道平直，無倒流水，縫寬均勻。500.352.接口平直止水裝置準確，抹帶密實，飽滿，無裂縫，空鼓，不漏水。接口基本平直，

13、無空鼓和漏水。303.構件質量符合要求。構件基本符合要求。20檢查井1.井壁垂直，抹面壓光無空鼓、裂縫。個別抹面未壓光,有空鼓現(xiàn)象。700.352.流槽平順，無倒流水，踏步牢固，位置正確，無垃圾。個別流槽不平順。103.井框、井蓋完整無損，配套嚴密，安裝平穩(wěn)，位置正確，高度符合規(guī)定。個別井蓋安裝不平穩(wěn)，個別井框有損壞。20回填土1.分層填土，井邊壓實到位，填土到位，不帶水回填。個別井邊壓實不到位。500.32.管道頂，井周圍無下沉跡象。管道頂，井周圍無下沉跡象50評分合計注：1、如無護坡?lián)鯄訖嘞禂?shù)為排管0.35，檢查井為0.35，回填0.3。2、某些項目是在施工過程中檢查到的，應有足夠數(shù)量。

14、 年 月 日 檢查人： （簽名）3、根據(jù)問題多少和問題嚴重程度，參照外觀要求和得分，酌情扣分。 市政排水工程實測實量評分表 附表六工程名稱市政工程（雨水）工程地點承包單位施工負責人認證項目應測點合格點合格率認 證 單 位認 證 項 目應測點合格點合格率認 證 單 位管內底高程填土壓實度胸 腔路槽 0800mm頂管中線位移路槽8001500mm排管中線位移路槽 1500mm序號實測項目允許偏差mm實測頻率各 實 測 點 偏 差 值 (mm)應測點數(shù)合格點數(shù)合格率平均合格率范圍點數(shù)123456789101112131415161排管管內底高程D1000mm10管內井口2D1000mm15井內管口2

15、倒虹管30井內管口32排管鄰管錯口D1000mm3兩井間3D1000mm5兩井間33頂管管內底高程D1500mm3040井內管口2D1500mm4050井內管口24檢查井井身尺寸長寬20每座2直徑20每座25高程井蓋非路面20每座1井底D1000mm10每座1D1000mm15每座1注：D為管徑，當D700mm時鄰管錯口不檢查。溝渠實測實量表可依據(jù)行標按此表替代。 年 月 日 檢查人： （簽名） 市政工程質量保證資料評分表附表七工程名稱市政工程（污水）主要工作量(萬元)承包單位開竣工日 期序號檢查內容檢查重點檢 查 情 況標準分實得分1主體結構技術質量試驗資料。1、道路各層密度（壓實度）試驗。

16、2、回填土壓實度。3、混凝土強度。4、預應力張拉。5、樁基質量要求齊全（含動載試驗，無破損試驗）。6、瀝青混凝土含油量試驗。回填壓實資料齊全，瀝青面層資料齊全222原材料試驗各項預制件質量資料，合格證明。1、水泥、鋼材、砂、石、磚、石灰、石灰土中的土、瀝青等原材料試驗資料。2、計量設備校核資料。3、各種預制件合格證書及試驗資料。4、主要外購件合格證?；君R全，但個別砂子及粒料篩分試驗報告未加蓋試驗章。個別報告水泥品牌不詳。223工程總體質量綜合試驗資料。1、污水管道閉水試驗，污水廠水滿池試驗。2、道路彎沉試驗。3、橋梁靜、動載試驗等。4、熱力、給水管道壓力試驗。閉水試驗資料齊全，能反映真實情況

17、，但簽字手續(xù)不齊全。124隱蔽工程驗收單。凡下道工序覆蓋部分的重要項目都需要隱驗手續(xù)。手續(xù)齊全。125工程質量評定單。分項、分部、單位（群體）工程質量評定資料。評定資料齊全。126質量事故處理。報告、處理、結案及時，有市政質檢站認可。無質量事故。-（0-6）7施工組織設計，技術交底。有質量目標、措施，落實情況、環(huán)保、文明施工安全，節(jié)約及專項方案設計，審批完備，設計交底、施工交底齊備。配比通知單，施工記錄。施工組織設計審批完備，內容齊全。技術交底較齊全。施工記錄有缺項。68洽商記錄，竣工圖。洽商、紀要、變更齊全，有編號，手續(xù)完備?？⒐D清晰完整，與實際相符。洽商記錄有，但手續(xù)不夠完備?？⒐D與實

18、際相符。109測量復核記錄?？刂泣c、基準項、水準點，復核記錄，有放必復。手續(xù)齊全。410合 計100注：1、第1項主體結構資料：按質量檢驗評定標準要求的檢驗內容和頻率，凡帶“” 項目不合格，或漏檢點數(shù)達到全部應檢點數(shù)的1%扣3分，直到扣完，此項得分率不足70%（15.4分）資料評定為不合格。2、第2項原材料試驗及合格證：每缺一項或一項不合格視嚴重程度扣0.5-2分。合格證、保證單試驗報告，原件可以復印，必須紅、蘭印章方為有效（圖章復印無效）。3、第3-9項依資料完整，內容充實，手續(xù)完備等情況酌情打分。4、凡發(fā)現(xiàn)質量保證資料有弄虛作假編造數(shù)據(jù)的情況，資料定為不合格。 年 月 日 檢查人： （簽名

19、） 市政排水工程外觀評分表 附表三（甲）工程名稱市政工程（污水）工程地點承包單位施工負責人填土認證（分層壓實、含水量、密度情況）兩井之間每層按規(guī)范進行抽檢，均合格。認證單位閉水認證管道無漏水現(xiàn)象，分段試水，實際滲水量均符合GB50268-2008規(guī)范要求。認證單位檢查項目外 觀 要 求存 在 問 題應得分實得分小計加權系數(shù)評分排管1.管道平穩(wěn)，直順，無倒流水，縫寬均勻。平直無倒流水，個別縫寬不均勻。500.352.接口平直止水裝置準確，抹帶密實，飽滿，無裂縫，空鼓，不漏水。個別接口欠平直，有空鼓，無漏水。303.構件質量符合要求。構件符合要求。20檢查井1.井壁垂直，抹面壓光無空鼓、裂縫。個別

20、抹面未壓光,有空鼓現(xiàn)象。700.352.流槽平順，無倒流水，踏步牢固，位置正確，無垃圾。個別井底有垃圾103.井框、井蓋完整無損，配套嚴密，安裝平穩(wěn)，位置正確，高度符合規(guī)定。個別井蓋有移位現(xiàn)象，個別井框有損壞。20回填土1.分層填土，井邊壓實到位，填土到位，不帶水回填。個別井邊壓實不到位。500.32.管道頂，井周圍無下沉跡象。管道頂，井周圍無下沉跡象50評分合計注：1、如無護坡?lián)鯄訖嘞禂?shù)為排管0.35，檢查井為0.35，回填0.3。2、某些項目是在施工過程中檢查到的，應有足夠數(shù)量。 年 月 日 檢查人： （簽名）3、根據(jù)問題多少和問題嚴重程度，參照外觀要求和得分，酌情扣分。 市政排水工程實

21、測實量評分表 附表六工程名稱市政工程（污水）工程地點承包單位施工負責人認證項目應測點合格點合格率認 證 單 位認 證 項 目應測點合格點合格率認 證 單 位管內底高程填土壓實度胸 腔路槽 0800mm頂管中線位移路槽8001500mm排管中線位移路槽 1500mm序號實測項目允許偏差mm實測頻率各 實 測 點 偏 差 值 (mm)應測點數(shù)合格點數(shù)合格率平均合格率范圍點數(shù)123456789101112131415161排管管內底高程D1000mm10管內井口2D1000mm15井內管口2倒虹管30井內管口32排管鄰管錯口D1000mm3兩井間3D1000mm5兩井間33頂管管內底高程D1500m

22、m3040井內管口2D1500mm4050井內管口24檢查井井身尺寸長寬20每座2直徑20每座25高程井蓋非路面20每座1井底D1000mm20每座1D1000mm15每座1注：D為管徑，當D700mm時鄰管錯口不檢查。溝渠實測實量表可依據(jù)行標按此表替代。 年 月 日 檢查人： （簽名） 市政給水工程外觀評分表 附表三（乙）工程名稱給水工程工程地點承包單位施工負責人填土認證（分層壓實、含水量、密度情況）兩井之間每層按規(guī)范進行抽檢，均合格。認證單位試壓認證管道、閥門無漏水現(xiàn)象，分段試壓，實際壓力降、實際滲水量均符合GB50268-2008規(guī)范要求。認證單位檢查項目外 觀 要 求存 在 問 題應得

23、分實得分小計加權系數(shù)評分閥門檢查井1.井壁垂直，抹面壓光無空鼓、無裂縫、脫皮。井室垂直，粉刷光滑無空鼓、脫皮400.352.井框、井蓋完整無損，配套嚴密，安裝平穩(wěn)，位置正確，高度符合規(guī)定。井框、井蓋完整無損，配套嚴密，位置正確60閥門1.閥門完好無損，無漏水。閥門完好，無漏水現(xiàn)象500.352.閥門安裝位置正確閥門位置正確50回填土1.分層填土，井邊壓實到位，填土到位。個別井邊壓實不到位500.32.管道頂，井周圍無下沉跡象。井周圍回填的到位，無下沉現(xiàn)象50評 分 合 計注：1、如無護坡?lián)鯄訖嘞禂?shù)為檢查井0.35，閥門為0.35，回填土為0.3。2、某些項目是在施工過程中檢查到的，應有足夠數(shù)

24、量。 年 月 日 檢查人： （簽名）3、根據(jù)問題多少和問題嚴重程度，參照外觀要求和得分，酌情扣分。市政給水工程實測實量評分表 附表六工程名稱給水工程工程地點承包單位施工負責人認證項目應測點合格點合格率認 證 單 位認 證 項 目應測點合格點合格率認 證 單 位管內底高程填土壓實度胸 腔路槽 0800mm頂管中線位移路槽8001500mm排管中線位移路槽 1500mm序號實測項目允許偏差mm實測頻率各 實 測 點 偏 差 值 (mm)應測點數(shù)合格點數(shù)合格率平均合格率范圍點數(shù)123456789101112131415161閥門檢查井井身尺寸長寬20每座2直徑20每座22高程管支墩D1000mm20

25、每座1D1000mm20每座1 年 月 日 檢查人： （簽名） 市政電力工程外觀評分表 附表三（乙）工程名稱電力工程工程地點 承包單位施工負責人 填土認證分層回填壓實，符合規(guī)范設計要求認證單位 檢查項目外 觀 要 求存 在 問 題應得分實得分小計加權系數(shù)評分人孔檢查井1.井壁垂直，抹面壓光無空鼓、無裂縫、脫皮。井室垂直，粉刷光滑無空鼓、脫皮300.52.拉力環(huán)安裝牢固、位置正確，集水坑位置正確，井底無垃圾。拉力環(huán)安裝位置正確，個別井底有垃圾303.井框、井蓋完整無損，配套嚴密，安裝平穩(wěn)，位置正確，高度符合規(guī)定。井框、井蓋完整無損，配套嚴密，位置正確40回填土1.分層填土，井邊壓實到位，填土到位。分層回填，壓實到位500.52.管道頂，井周圍無下沉跡象。井周圍回填的到位，無下沉現(xiàn)象50評 分 合 計注：1、如無護坡?lián)鯄訖嘞禂?shù)為檢查井為0.5，回填為0.5。2、某些項目是在施工過程中檢查到的，應有足夠數(shù)量。 年 月 日 檢查人： （簽名）3、根據(jù)問題多少和問題嚴重程度，參照外觀要求和得分，酌情扣分。市政電力工程實測實量評分表 附表六工程名稱電力工程工程地點承包單位施工負責人認證項目應測點合格點合格率認 證 單 位認 證 項 目應測點合格點合格率認 證 單 位管內底高程填土壓實度胸 腔