病案質(zhì)量控制與評價

1、病案質(zhì)量控制與評價病案書寫質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與管理， 病案質(zhì)量控 制與評價決定著病案書寫質(zhì)量， 是病案質(zhì)量管理中非常重要的環(huán) 節(jié)。下面，淺談我院病案質(zhì)量管理工作，它涉及病案形成全過程 的各個環(huán)節(jié)。1 建立病案質(zhì)量控制與評價組織 我院針對病案質(zhì)量與醫(yī)療安全建立專門的病案質(zhì)量控制與 評價組織：簡稱為“一個體系、 四級質(zhì)控”。 一個體系：完善院、 科監(jiān)管組織體系的建設，對病案質(zhì)量進行檢查、評估、分析，拿 出針對性措施進行全程監(jiān)督、考核、評價、反饋、總結(jié)，持續(xù)改 進并組織實施。 四級質(zhì)控： 一級臨床科室對運行病案進行質(zhì)量自 控；二級醫(yī)政辦、職能部門對運行病案進行質(zhì)量監(jiān)管；三級病案 室對歸檔病案進

2、行質(zhì)量評估； 四級病案質(zhì)量管理委員會對病案進 行質(zhì)量監(jiān)督。實行院級、職能部門、科室自我檢查管理的監(jiān)控網(wǎng) 絡，落實層層有人負責、環(huán)環(huán)有專人管理的責任追究制。確保病 案質(zhì)量有人管、有目標、有檢查、有結(jié)果、有獎懲。保證病案質(zhì) 量監(jiān)控工作落到實處。2 建立病案質(zhì)量控制與評價評估系統(tǒng)3 建立病案質(zhì)量控制與評價管理目標3.1 一級臨床科室對運行病案進行質(zhì)量自控： 自控時間：每半個月自控范圍：臨床科室 100%的病案具體辦法： 每個病區(qū)指定主治醫(yī)師為質(zhì)控醫(yī)師， 由質(zhì)控醫(yī)師 輪流進行病案質(zhì)量控制，由科主任、護士長協(xié)同進行監(jiān)控。對不 規(guī)范或缺頁缺項的病案， 及時通知醫(yī)師完善。 送交病案室的病案 不能缺頁，不能有

3、丙級病案。質(zhì)控醫(yī)師認真填寫臨床科室病案 書寫質(zhì)量自查本，并每半月將自查情況匯總一次，通過內(nèi)網(wǎng)上 傳醫(yī)政辦和病案室。 由醫(yī)政辦將病案自查結(jié)果和醫(yī)院職能部門的 日常業(yè)務評估成績相結(jié)合，作為科室工作評定指標。3.2 二級醫(yī)政辦、職能部門對運行病案進行質(zhì)量監(jiān)管： 監(jiān)管時間：每月一次監(jiān)管范圍：臨床科室 10%的運行病案 具體辦法：醫(yī)院職能部門組織抽調(diào)主治醫(yī)生以上醫(yī)務人員組 成檢查組對臨床科室運行病案進行質(zhì)量抽查。 每份病案每項錯誤 扣罰 10 元，沒有錯誤的病案每份獎勵 50 元。檢查的結(jié)果和存在 的問題以簡報和院周會的形式反饋。 監(jiān)控的結(jié)果與醫(yī)師年終考核 和職稱評定相結(jié)合。3.3 三級病案室質(zhì)控人員對

4、歸檔病案質(zhì)量評估： 監(jiān)管時間：日常工作日監(jiān)管范圍： 100%歸檔病案 具體辦法：我院病案室從病案管理階段過渡到了病案信息管 理高級階段，負責為科、教、研、職能部門提供醫(yī)療信息服務， 同時負責歸檔病案書寫質(zhì)量質(zhì)控工作。 病案室病案質(zhì)控人員嚴格 按照河南省衛(wèi)生廳頒布的河南省病案書寫基本規(guī)范實施細則 （試行）（衛(wèi)辦綜發(fā)豫衛(wèi)醫(yī) 2011107 號）要求，準確評估 每一份歸檔病案。認真記錄每位臨床醫(yī)師病案書寫存在的問題， 填寫臨床醫(yī)師歸檔病案存在問題記錄表，及時通知督促臨床 醫(yī)師到病案室完善病案， 同時要求臨床醫(yī)師認真閱讀 臨床醫(yī)師 歸檔病案存在問題記錄表 內(nèi)容并簽字。 通過查找病案質(zhì)量缺陷 分析造成病

5、案缺陷原因， 最終能達到彌補病案缺陷， 避免病案缺 陷再次發(fā)生。病案室質(zhì)控人員對歸檔病案質(zhì)量評估分為兩個部分： 病案首 頁填寫和病案醫(yī)療記錄。 對病案醫(yī)療記錄質(zhì)量控制與評價是永恒 的主題，任何階段都是重點監(jiān)控的部分。現(xiàn)階段電子病案、臨床 路徑、信息化管理及未來按病種付費的一段時間， 要求醫(yī)師準確 填寫病案首頁，特別是診斷與手術(shù)、操作名稱的完整填寫，主要 診斷與主要手術(shù)正確選擇， 要求病案室編碼員對診斷與手術(shù)準確 編碼。因此，現(xiàn)階段，病案首頁填寫和病案醫(yī)療記錄質(zhì)量控制與 評價同樣重要。 我院對病案首頁的填寫加大管理力度， 分為以下 幾個方面： 嚴格按照衛(wèi)生部的統(tǒng)一標準上報數(shù)據(jù)： 我院使用的病案首

6、 頁格式是由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定， 很多項目是為了滿足醫(yī)院統(tǒng)計信息 要求設定。因此，病案首頁信息是醫(yī)院統(tǒng)計最重要的基本數(shù)據(jù)， 保證基礎數(shù)據(jù)的質(zhì)量，做到規(guī)范、準確、及時和完整，提高全院 醫(yī)療工作人員的認識和責任感， 規(guī)范制度、 強化目標、細化流程。 自 2012 年 2 月起，我院病案室正式使用全國新版病案首頁，將 住院病案首頁內(nèi)容錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)并保存。 同時期， 根據(jù)衛(wèi)生 部要求更換全國最新國際疾病分類詞庫，并印成冊發(fā)放給臨 床科室， 作為各臨床科室國際疾病和手術(shù)操作分類工具書， 病案 室定期對臨床醫(yī)師進行疾病分類和手術(shù)分類的培訓， 使臨床醫(yī)師 熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類， 對病案疾病診斷編碼有了

7、進一步 的正確認識。 2013 年起，根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)管司要求， 更換北 京最新手術(shù)操作分類詞庫，對手術(shù)操作進行編碼，配合衛(wèi)生部 醫(yī)管司開展的醫(yī)療服務監(jiān)管信息網(wǎng)絡直報工作， 實現(xiàn)了病案首頁 數(shù)據(jù)和衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)自動對接。 保證病案首頁信息的正確性： 對病案首頁質(zhì)量控制是現(xiàn)階 段病案室工作重中之重，通過病案質(zhì)檢人員、編碼人員、錄入人 員三個工作環(huán)節(jié)進行把控。 首先，病案室質(zhì)控人員通過查閱病案 醫(yī)療記錄， 核對病案首頁基本信息填寫， 存在問題立即通知醫(yī)師 進行完善，完成第一層的把關。其次，病案室編碼員通過重點查 閱入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、檢查報告單、病理報告單， 核對病案首頁疾病診斷

8、、 手術(shù)操作名稱和主要診斷、 主要手術(shù)選 擇，并進行正確編碼；對疑難疾病與手術(shù)，通過和主管醫(yī)師、科 主任溝通或查閱有關醫(yī)學相關專業(yè)資料等方式，確定正確編碼； 對編碼員自己不能確定的編碼，通過大家分析、討論方式，確定 正確編碼，完成第二層的把關。最后，病案首頁編碼錄入員通過 病案首頁錄入質(zhì)控系統(tǒng)糾正錯誤編碼， 并將正確的患者基本信息 和準確編碼錄入病案首頁管理系統(tǒng)，完成最后的把關工作。 努力提高病案首頁編碼的正確性： 病案室提高編碼員編碼 質(zhì)量分為四步。 核對疾病分類編碼： 每月定期抽取每個編碼員一 定的數(shù)量病案， 對照編碼員在系統(tǒng)中編碼和病案進行核對； 分析 編碼員存在問題：把核對編碼中發(fā)現(xiàn)的

9、問題，進行分析、總結(jié)、 整改，并記錄形成病案室疾病分類學習內(nèi)容與相關醫(yī)學基礎知識 學習相結(jié)合，進行內(nèi)部業(yè)務培訓；指導編碼員進行編碼：對出現(xiàn) 的問題舉一反三， 對每個人進行教育， 避免其他編碼員再犯同樣 的錯誤；制定評價編碼員正確率圖表： 為進一步提高編碼準確率， 病案室將編碼員編碼的病案數(shù)量和編碼員編碼存在問題用柱形 圖表示，對編碼員的準確率進行追蹤評價，通過這種方法，編碼 員的準確率平均達到 99.7%。我院病案首頁基本信息填寫完整、 準確，主要診斷選擇正確率達到 100%，編碼準確率高達 99.7%， 為醫(yī)院醫(yī)療基本信息能順利上傳國家衛(wèi)生部醫(yī)管司， 通過“三甲 動態(tài)評審”奠定了基礎。3.4

10、 四級病案質(zhì)量管理委員會對病案質(zhì)量監(jiān)督： 定期對病案 管理工作進行督促、 檢查和指導， 收集臨床科室對病案管理工作 的意見和建議。 根據(jù)病案書寫規(guī)范， 及時提出對臨床醫(yī)師和護理 人員寫好、用好病案的要求。 組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查， 評選優(yōu)秀病案，交流病案書寫和病案管理經(jīng)驗。4 制定多種病案質(zhì)量控制管理辦法 根據(jù)我院實際情況，醫(yī)院出臺了多個管理辦法，包括鄭州 大學第二附屬醫(yī)院病案控制和示蹤制度、 鄭州大學第二附屬 醫(yī)院病案評比辦法、 鄭州大學第二附屬醫(yī)院病案歸檔獎懲辦 法等規(guī)章制度，確保病案質(zhì)量控制工作持續(xù)有序地開展。5 開展病案管理持續(xù)改進工作“三級甲等”醫(yī)院評審中， 我院取得了好的成績， 病案質(zhì)控 工作方面展現(xiàn)了許多工作亮點， 為了持續(xù)改進， 進一步提高病案 書寫質(zhì)量， 醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會召開會議， 統(tǒng)一了檢查檢驗 報告單電子版格式， 完善了輸血病程記錄、 介入治療記錄等電子 病案模板。職能部門加大了病案書寫監(jiān)管力度， 由主管院長帶隊， 各職能部門聯(lián)合定期對臨床科室進行檢查，評估是否達到標準。 通過對比分析，找出差距，嘉獎鼓勵先進，對不斷發(fā)現(xiàn)問題隨時 對質(zhì)量目標標準和制度進行修改， 確立新的目標， 促進病案質(zhì)量 管理良性循環(huán)，保證病