患者病情評估管理制度

1、患者病情評估管理制度由于我院是以收治常見病、老年病、慢性病、康復(fù)患者為主的醫(yī) 療護理機構(gòu)，沒有設(shè)置急診科，人力資源、藥品和設(shè)備等都不能滿足 特殊危急重癥患者的急診急救需求， 為了保證患者的醫(yī)療安全，根據(jù) 衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2011版）和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范 與管理規(guī)定等有關(guān)要求，制定我院患者病情評估管理制度。一、評估的類型包括門診患者病情評估、 復(fù)雜疑難重癥和病危患 者入院前評估、一般和普通急癥患者入院后評估、住院患者再評估。二、門診患者病情評估：醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴(yán)格掌握 住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為下一步治療的依據(jù)， 嚴(yán)禁將需住 院治療的病人進行門診觀察，嚴(yán)禁將本院不具備

2、救治條件的復(fù)雜疑難 及危重病患收入院。三、收治患者入院必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師。收患者入院前要進行簡單病 例分型，決定患者入院采取哪種評估方式。四、病例分型標(biāo)準(zhǔn)包括 ABCD3型。A型：一般病例一病種單一、病情穩(wěn)定（包括診斷明確、病情穩(wěn) 定的腫瘤患者）無其他合并癥的一般住院病例。B型：普通急癥病例一需緊急處理但病種單純、病情較穩(wěn)定、無 其他合并癥的病例。C型：復(fù)雜疑難病重病例一病種或病情復(fù)雜或具有合并癥，病情較重、診斷治療難度較大、預(yù)后較差的病例。D型：病危病例-病情復(fù)雜危重、有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞 神經(jīng)等重要器官功能衰竭之一者，住院期間隨時有生命危險的病例。五、凡在患者入院前發(fā)現(xiàn)病危病例（ D 型

3、），堅決拒絕入院，立 即建議轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療。如有醫(yī)師擅自收治D型病人入院，在入院 后評估、再評估、主治醫(yī)師查房、副主任醫(yī)查房、 護士交接班時發(fā)現(xiàn)， 或被舉報發(fā)現(xiàn)， 將扣除收治醫(yī)師當(dāng)月全部績效工資并暫停一個月處方 權(quán)；如產(chǎn)生不良醫(yī)療事故，由收治醫(yī)師承擔(dān)一切法律后果。同時扣除 住院醫(yī)師和病房值班護士當(dāng)月績效。 主治醫(yī)師查房未發(fā)現(xiàn)， 扣主治醫(yī) 當(dāng)月績效。副主任醫(yī)師查房未發(fā)現(xiàn)，扣副主任醫(yī)師當(dāng)月績效。護士長 交接班時未發(fā)現(xiàn)，扣護士長當(dāng)月績績。醫(yī)務(wù)科接受舉報未及時處理， 扣醫(yī)務(wù)科長當(dāng)月績效。以此類推，層層追責(zé)。六、凡遇見復(fù)雜疑難病重病例申請入院， 接診醫(yī)師首先建議轉(zhuǎn)上 級醫(yī)院進行治療。特殊情況需要收治C

4、型患者入院時，接診醫(yī)師需要 申請醫(yī)務(wù)科、 護理部派執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士共同對患者進行評估， 填 寫住院病人風(fēng)險評估表 ，三人以上簽字確認(rèn)，報醫(yī)務(wù)科存檔備查， 保存至病人出院后 2 年。并將評估結(jié)果和可能發(fā)生的情況以及相關(guān)要 求，結(jié)合患者知情同意告知制度以患者知情同意書的方式告知患 者、監(jiān)護人或委托代理人，并履行簽字同意手續(xù)后方可入院，并將評 估情況計入首次病程記錄。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自收治C型患者入院，處分 參照 D 型處理。七、一般病例（ A 型）和普通急癥病例（ B 型）接診醫(yī)師可自行 收治入院；住院醫(yī)師必須 8 小時內(nèi)完成新入院患者的首次評估并將評 估情況記入病程記錄。評估內(nèi)容見住院病人風(fēng)險評估表 。八、病人入院后發(fā)生特殊情況，及時請示上級醫(yī)師進行評估。評 估后認(rèn)為在本院療效不肯定或不能治療的，及時與患者及家屬溝通， 協(xié)商繼續(xù)在本院或轉(zhuǎn)院治療。履行知情同意告知手續(xù)。九、上級醫(yī)師根據(jù)患者病情、治療計劃和個體需求，決定再評估 的頻率：危重、急救、診斷 / 治療計劃改變、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、患 者出院轉(zhuǎn)院等情況隨時評估； 病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 4-5 天再評 估；住院超過1周的患者，分別與第8天、第15天等進行再次評 估。十、凡在任何一次評估中發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)為 D型，必須要求轉(zhuǎn)院，參 照前文五；發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)為 C型，參照前文六。十一、所有評估，應(yīng)該履行患者知情同意告知制