十大名校外科學(xué)多器官功能障礙綜合征課件

1、醫(yī)學(xué)課件1 多器官功能障礙多器官功能障礙 綜合征綜合征 multiple organ dysfunction multiple organ dysfunction syndromesyndrome MODSMODS 醫(yī)學(xué)課件2 一、定義(Definition) 急性疾病過程中（急性疾病過程中（2424小時(shí)以上）兩個(gè)或兩個(gè)小時(shí)以上）兩個(gè)或兩個(gè) 以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。 醫(yī)學(xué)課件3 二、病因(etiology) MODSMODS是繼發(fā)病，繼發(fā)于：是繼發(fā)病，繼發(fā)于： （一）嚴(yán)重?fù)p傷：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等。（一）嚴(yán)重?fù)p傷：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等。

2、（二）嚴(yán)重急腹癥：出血壞死性胰腺炎、急性化（二）嚴(yán)重急腹癥：出血壞死性胰腺炎、急性化 膿性阻塞性膽管炎等。膿性阻塞性膽管炎等。 （三）腹外其它部位嚴(yán)重感染：膿毒血癥（三）腹外其它部位嚴(yán)重感染：膿毒血癥 （四）醫(yī)源性失誤：檢查、輸血補(bǔ)流、用藥等。（四）醫(yī)源性失誤：檢查、輸血補(bǔ)流、用藥等。 （五）心臟呼吸驟停復(fù)蘇后。（五）心臟呼吸驟停復(fù)蘇后。 醫(yī)學(xué)課件4 三、發(fā)病機(jī)制(mechanism) （一）防御反應(yīng)：（一）防御反應(yīng)： 機(jī)體受到嚴(yán)重的損害因子侵襲，產(chǎn)生自我保機(jī)體受到嚴(yán)重的損害因子侵襲，產(chǎn)生自我保 護(hù)的反應(yīng)，穩(wěn)定自身。另外產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，護(hù)的反應(yīng)，穩(wěn)定自身。另外產(chǎn)生大量細(xì)胞因子， 炎癥介質(zhì)又及

3、其它病理性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞組織起損害炎癥介質(zhì)又及其它病理性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞組織起損害 作用，導(dǎo)致系統(tǒng)器官功能衰竭。作用，導(dǎo)致系統(tǒng)器官功能衰竭。 （二）應(yīng)激反應(yīng)：（二）應(yīng)激反應(yīng)： 嚴(yán)重?fù)p傷，大量?jī)翰璺影罚芗訅核蒯寚?yán)重?fù)p傷，大量?jī)翰璺影?，血管加壓素?放，組織一過性缺血，缺血再灌注綜合癥，細(xì)胞放，組織一過性缺血，缺血再灌注綜合癥，細(xì)胞 醫(yī)學(xué)課件5 受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子 產(chǎn)生等，細(xì)胞進(jìn)一步受損，器官功能衰竭。產(chǎn)生等，細(xì)胞進(jìn)一步受損，器官功能衰竭。 （三）炎癥反應(yīng)：（三）炎癥反應(yīng)： 嚴(yán)重感染全身炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞，單核嚴(yán)重感染全身炎癥反應(yīng)，中性

4、粒細(xì)胞，單核 巨噬細(xì)胞，大量氧自由基釋放，多量白介素巨噬細(xì)胞，大量氧自由基釋放，多量白介素和和 腫瘤壞死因子，多種機(jī)體損害作用。腫瘤壞死因子，多種機(jī)體損害作用。 醫(yī)學(xué)課件6 四、臨床表現(xiàn)分類： （一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥（一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥 指原發(fā)急癥發(fā)病指原發(fā)急癥發(fā)病24h24h后有兩個(gè)或更多器官系后有兩個(gè)或更多器官系 統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。ARDS+ARFARDS+ARF，DIC+ARDS+ATNDIC+ARDS+ATN （24h24h內(nèi)為復(fù)蘇失敗不算內(nèi)為復(fù)蘇失敗不算MODSMODS）。）。 （二）遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭（二）遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭 先發(fā)生一個(gè)重

5、要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過 一段穩(wěn)定維持時(shí)間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙。一段穩(wěn)定維持時(shí)間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙。 醫(yī)學(xué)課件7 五、診斷 (diagnosis) 根據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合分析。根據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合分析。 1 1臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 心血管心血管休克，急性心衰、心梗。休克，急性心衰、心梗。 肺肺ARDSARDS 腎腎ARFARF，多尿，血肌酐上升。，多尿，血肌酐上升。 胃腸胃腸應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭 血液血液DICDIC 腦腦中樞神經(jīng)功能衰竭中樞神經(jīng)功能衰竭 醫(yī)學(xué)課件8 2輔助檢查： 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?尿

6、比重和血肌酐測(cè)定尿比重和血肌酐測(cè)定 心電、中心靜脈壓心電、中心靜脈壓 醫(yī)學(xué)課件9 六、預(yù)防(prevention) 1 1對(duì)急重癥的處理：診斷和治療要全面。對(duì)急重癥的處理：診斷和治療要全面。 2 2重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理的時(shí)間性。重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理的時(shí)間性。 3 3防治感染防治感染 4 4改善全身狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)、水電改善全身狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)、水電 5 5及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官衰竭阻斷及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官衰竭阻斷 鏈鎖反應(yīng)。鏈鎖反應(yīng)。 醫(yī)學(xué)課件10 急性腎衰竭急性腎衰竭 Acute renal failureAcute renal failure AFR AFR 醫(yī)學(xué)課件11

7、 一、病因 (etiology) （一）腎前性：（一）腎前性： 血容量血容量（脫水、出（脫水、出 血、休克）血、休克）心排出量心排出量 腎血流量腎血流量尿量尿量 （急性腎小管壞死）（急性腎小管壞死） 醫(yī)學(xué)課件12 （二）腎后性：（二）腎后性： 雙腎、輸尿管尿流受雙腎、輸尿管尿流受 阻阻急性腎衰（結(jié)石、急性腎衰（結(jié)石、 腫瘤壓近）腫瘤壓近） 醫(yī)學(xué)課件13 （三）腎性：（三）腎性： 腎缺血（輸血腎缺血（輸血 錯(cuò)誤、藥物）、錯(cuò)誤、藥物）、 中毒中毒腎小管腎小管 性病變性病變衰竭衰竭 醫(yī)學(xué)課件14 二、發(fā)病機(jī)理 (mechanism) 主要病因：主要病因： 1 1腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎血流動(dòng)力學(xué)改變 2

8、2腎小管功能障礙腎小管功能障礙 3.3.腎缺血腎缺血- -再灌注損傷再灌注損傷 4.4.非少尿型急性腎衰竭非少尿型急性腎衰竭 醫(yī)學(xué)課件15 （一）少尿或無(wú)尿期：（一）少尿或無(wú)尿期： 1 1腎缺血腎缺血腎小球?yàn)V過率降低，（血壓，收縮腎小球?yàn)V過率降低，（血壓，收縮 壓壓 60mmHg60mmHg，8.0kpa8.0kpa濾過停止）濾過停止） 2 2腎再灌注后氧自由基引起腎損害：腎再灌注后氧自由基引起腎損害： 3 3腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流：腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流： 4 4腎小管機(jī)械性梗阻：溶血、擠壓后腎小管機(jī)械性梗阻：溶血、擠壓后HbHb，肌，肌 紅紅PrPr色素管型或溶血、擠壓后色素管

9、型或溶血、擠壓后彌散性血彌散性血 管內(nèi)凝血管內(nèi)凝血腎小管阻塞。腎小管阻塞。 醫(yī)學(xué)課件16 （二）多尿期：（二）多尿期： 1 1腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能不健全。腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能不健全。 2 2少尿期體內(nèi)積存大量尿素少尿期體內(nèi)積存大量尿素滲透利尿作用滲透利尿作用 3 3水、電解質(zhì)潴留過多。水、電解質(zhì)潴留過多。 醫(yī)學(xué)課件17 三、臨床表現(xiàn) (clinical features) （一）少尿或無(wú)尿期：（一）少尿或無(wú)尿期： 時(shí)時(shí) 間：間：7-147-14天（平均天（平均 5-65-6天，最長(zhǎng)一個(gè)月）天，最長(zhǎng)一個(gè)月） 越長(zhǎng)越重。越長(zhǎng)越重。 尿常規(guī)：尿常規(guī)： 1 1比重低，比重低，1

10、.010-1.0141.010-1.014； 2 2PrPr、RbcRbc，管型。，管型。 醫(yī)學(xué)課件18 主癥：主癥： 1 1水、電、酸堿平衡失調(diào)水、電、酸堿平衡失調(diào) 水中毒水中毒 高鉀血癥高鉀血癥 高鎂血癥高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥高磷血癥和低鈣血癥 低鈉血癥低鈉血癥 低氯血癥低氯血癥 酸中毒酸中毒 醫(yī)學(xué)課件19 2 2代謝產(chǎn)物積聚代謝產(chǎn)物積聚 蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物上升（尿蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物上升（尿 素氮、肌酐），氮質(zhì)血癥素氮、肌酐），氮質(zhì)血癥 （血內(nèi)酚、胍等上升，尿毒（血內(nèi)酚、胍等上升，尿毒 癥），嘔吐、煩躁、模糊、癥），嘔吐、煩躁、模糊、 昏迷?；杳?。 醫(yī)學(xué)課件20 3 3全身并發(fā)癥：全身并發(fā)癥

11、： 出血傾向：出血傾向： 血小板因子血小板因子缺陷；缺陷； 毛細(xì)血管脆性增加；毛細(xì)血管脆性增加； 肝功下降，凝血酶原肝功下降，凝血酶原 時(shí)間延長(zhǎng)。時(shí)間延長(zhǎng)。 醫(yī)學(xué)課件21 （二）多尿期 時(shí)間：時(shí)間：7-147-14天天 第一周：早期多尿期，第一周：早期多尿期， 少尿期某一少尿期某一24h24h內(nèi)尿內(nèi)尿 量增加量增加400ml400ml為多尿期開為多尿期開 始；始； 尿毒癥并未改善時(shí)尿毒癥并未改善時(shí) 有加劇。有加劇。 第二周：后期多尿，尿素第二周：后期多尿，尿素 氮開始下降，病情好轉(zhuǎn)，氮開始下降，病情好轉(zhuǎn)， 正式進(jìn)入多尿期。正式進(jìn)入多尿期。 醫(yī)學(xué)課件22 尿量增加的形式：尿量增加的形式： 1 1

12、突然增加：常在少尿期突然增加：常在少尿期4-74-7日尿量突增至日尿量突增至 1500ml1500ml。 2 2逐步增加：常在少尿期逐步增加：常在少尿期7-147-14日尿量每日增日尿量每日增 200-500ml200-500ml。 3 3緩慢增加：常在尿量逐步增到緩慢增加：常在尿量逐步增到500-700ml500-700ml停停 滯滯予后不良。予后不良。 醫(yī)學(xué)課件23 主癥：腎功未完全恢復(fù)主癥：腎功未完全恢復(fù) 1 1水電失衡水電失衡 2 2氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 3 3低血鉀低血鉀 4 4體質(zhì)下降，易感染體質(zhì)下降，易感染 （ 貧 血 、 消 瘦 、 無(wú)（ 貧 血 、 消 瘦 、 無(wú) 力力） 醫(yī)學(xué)課

13、件24 四、診斷 (diagnosis) 根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查： （一）病史及體格檢查：（一）病史及體格檢查： 從病史和查體分析從病史和查體分析 腎腎 性：中毒、損害性：中毒、損害休克、燒傷休克、燒傷 腎前性：血容量下降、心衰腎前性：血容量下降、心衰 腎后性：腫瘤、結(jié)石腎后性：腫瘤、結(jié)石 醫(yī)學(xué)課件25 （二）尿量及尿液檢查：（二）尿量及尿液檢查： 1 1量：每小時(shí)尿量（重癥量：每小時(shí)尿量（重癥 插管）插管） 2 2常規(guī)：常規(guī)： 比重：比重：1.010-1.0141.010-1.014 PHPH：酸性，：酸性，PH5.5-7PH5.5-7 鏡下：鏡下：RbcRbc、

14、管型（腎衰、管型（腎衰 管型管型寬大寬大, ,棕色）棕色） PrPr 醫(yī)學(xué)課件26 （三）血液檢查：（三）血液檢查： 1 1尿中尿素值尿中尿素值180mmol/24h180mmol/24h 2 2尿尿NaNa正常正常175mmol/24h175mmol/24h 3 3尿滲透壓尿滲透壓 400mmol/L36mmol/L36mmol/L 血肌酐血肌酐442mol/L442mol/L 血鉀血鉀6.5mmol/L6.5mmol/L 水中毒不能糾正水中毒不能糾正 酸中毒不能用補(bǔ)堿糾正酸中毒不能用補(bǔ)堿糾正 醫(yī)學(xué)課件31 種類：種類： 腹膜透析：利用腹膜的腹膜透析：利用腹膜的 生理功能達(dá)到消除體內(nèi)生理功能

15、達(dá)到消除體內(nèi) 毒素，調(diào)節(jié)水電平衡。毒素，調(diào)節(jié)水電平衡。 8000-100008000-10000透析液為一透析液為一 透析療程。透析療程。 醫(yī)學(xué)課件32 血液透析：人工腎血液透析：人工腎 透析器、透析液透析器、透析液 清除蛋白代謝物，糾清除蛋白代謝物，糾 正水電酸堿平衡，根正水電酸堿平衡，根 據(jù)溶質(zhì)通過膜的擴(kuò)散據(jù)溶質(zhì)通過膜的擴(kuò)散 滲透原理。滲透原理。 醫(yī)學(xué)課件33 （3 3）連續(xù)性腎替代治）連續(xù)性腎替代治 療（療（CRRTCRRT） 醫(yī)學(xué)課件34 （二）多尿期的治療 1 1繼續(xù)上述搶救治療繼續(xù)上述搶救治療 2 2抗感染抗感染 3 3防脫水：適當(dāng)補(bǔ)液（補(bǔ)排出防脫水：適當(dāng)補(bǔ)液（補(bǔ)排出1/3-1/2

16、1/3-1/2） 4 4適當(dāng)補(bǔ)電解質(zhì)：根據(jù)血離子測(cè)定適當(dāng)補(bǔ)電解質(zhì)：根據(jù)血離子測(cè)定 5 5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 醫(yī)學(xué)課件35 六、預(yù)防 (prevention) （一）預(yù)防腎缺血：及時(shí)正確糾正血容量的不足（一）預(yù)防腎缺血：及時(shí)正確糾正血容量的不足 （大出血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等）（大出血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等） （二）保護(hù)腎功能：（二）保護(hù)腎功能： 1 1用速尿、甘露醇（保持腎小管通暢、減輕損用速尿、甘露醇（保持腎小管通暢、減輕損 害）害） 2 2尿液堿化：尿液堿化：5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉防止防止HbHb在腎小管形在腎小管形 成管型成管型 3 3嚴(yán)禁用使腎血管收縮的升壓藥搶救休克可用嚴(yán)禁用使腎血管

17、收縮的升壓藥搶救休克可用 多巴胺多巴胺 4 4DICDIC時(shí)及時(shí)使用肝素時(shí)及時(shí)使用肝素 醫(yī)學(xué)課件36 七、預(yù)后 死亡：死亡： 50%50% 恢復(fù)：恢復(fù)： 15%15% 穩(wěn)定在一定水平、不影響健康：穩(wěn)定在一定水平、不影響健康：25%25% 不能恢復(fù)：不能恢復(fù)：5%5% 醫(yī)學(xué)課件37 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 acute respiratory distress syndrome ARDS 醫(yī)學(xué)課件38 一、概念：一、概念： 是急性呼吸衰竭的一個(gè)類型，在多種病癥過是急性呼吸衰竭的一個(gè)類型，在多種病癥過 程中發(fā)生的，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，粉程中發(fā)生的，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，粉

18、 紅色痰、動(dòng)脈血氧分壓紅色痰、動(dòng)脈血氧分壓8kpa8kpa（60mmHg60mmHg）以下等一）以下等一 系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提高氧分壓呼吸不能系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提高氧分壓呼吸不能 改善，伴心率加快，細(xì)弱。改善，伴心率加快，細(xì)弱。 醫(yī)學(xué)課件39 二、病因 (etiology) （一）呼吸道本身病癥：（一）呼吸道本身病癥： 1 1肺內(nèi)損傷：挫傷、肺內(nèi)損傷：挫傷、 燒傷、溺水、胃內(nèi)容燒傷、溺水、胃內(nèi)容 物（毒物）誤吸、高濃物（毒物）誤吸、高濃 度氧吸入。度氧吸入。 2 2肺感染肺感染 （二）肺外嚴(yán)重?fù)p傷：燒（二）肺外嚴(yán)重?fù)p傷：燒 傷、骨折、顱腦外傷、傷、骨折、顱腦外傷、 大手術(shù)。大手術(shù)。

19、 醫(yī)學(xué)課件40 （三）肺外嚴(yán)重感染：膿毒敗血癥、膽管炎。（三）肺外嚴(yán)重感染：膿毒敗血癥、膽管炎。 （四）肺外其它病變：急性肝腎功衰竭、壞死（四）肺外其它病變：急性肝腎功衰竭、壞死 性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。 （五）休克、（五）休克、DICDIC 醫(yī)學(xué)課件41 三、病理生理改變 （一）早期：毒素和各種因子作用（一）早期：毒素和各種因子作用肺泡及血肺泡及血 管內(nèi)皮受損管內(nèi)皮受損通透性通透性間質(zhì)水間質(zhì)水 腫，肺泡水腫（嚴(yán)重）腫，肺泡水腫（嚴(yán)重）肺不張，肺不張， 肺充血（繼發(fā)感染）。肺充血（繼發(fā)感染）。 （二）晚期：肺實(shí)質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì)（二）晚期：肺實(shí)質(zhì)膠原增多，彌漫

20、性肺間質(zhì) 纖維變性，同時(shí)出現(xiàn)肺氣腫（不纖維變性，同時(shí)出現(xiàn)肺氣腫（不 可逆）?？赡妫?。 醫(yī)學(xué)課件42 四、臨床表現(xiàn) (clinical features) （一）初（一）初 期：期：1 1呼吸加快，呼吸加快，3030次次/ /分，窘迫感。分，窘迫感。 2 2吸氧不能緩解吸氧不能緩解 3 3理學(xué)檢查（理學(xué)檢查（- -）：）：X X片、聽診片、聽診 （二）進(jìn)展期：（二）進(jìn)展期：1 1明顯呼吸困難、紫紺明顯呼吸困難、紫紺 2 2聽診：羅音聽診：羅音 3 3X X片：廣泛片狀陰影片：廣泛片狀陰影 4 4意識(shí)障礙：煩燥、譫妄、昏迷意識(shí)障礙：煩燥、譫妄、昏迷 5 5WbcWbc （三）未（三）未 期：昏迷、

21、心律失常期：昏迷、心律失常死亡死亡 醫(yī)學(xué)課件43 五、診斷 (diagnosis) （一）病史：病因基礎(chǔ)（一）病史：病因基礎(chǔ) （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) （ 三 ） 血 氣 分 析 ：（ 三 ） 血 氣 分 析 ： P a O 2 8 . 0 k p aP a O 2 5.3kpaPaO25.3kpa （40mmHg40mmHg）。）。 （四）呼吸功能監(jiān)測(cè)：（四）呼吸功能監(jiān)測(cè)： 醫(yī)學(xué)課件44 ARDSARDS時(shí)增加：時(shí)增加： 1 1QS/QTQS/QT：肺分流率：肺分流率 5%5% 2 2VD/VTVD/VT：死腔：死腔- -潮氣量之比潮氣量之比 0.30.3 3 3A-aDO2/FiO2A

22、-aDO2/FiO2：肺泡動(dòng)脈血氧梯度：肺泡動(dòng)脈血氧梯度/ /吸入氧濃吸入氧濃 度，度，0.6-1.3kpa0.6-1.3kpa或或5-10mmHg5-10mmHg。 ARDSARDS時(shí)降低：時(shí)降低： 4 4吸氣力：吸氣力：-8-8至至-10kpa-10kpa，-80-80至至-100cmH2O-100cmH2O 5 5有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：EDCEDC，100ml/100pa100ml/100pa 6 6功能性殘氣量：功能性殘氣量：FRCFRC，30-40ml/kg30-40ml/kg 醫(yī)學(xué)課件45 六、治療 (treatment) （一）呼吸治療：（一）呼吸治療： 原則：改善肺泡

23、換氣功能，糾正低氧血癥。原則：改善肺泡換氣功能，糾正低氧血癥。 方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機(jī)）方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機(jī)） 初初 期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣（期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣（PAPPAP）保持）保持 呼氣相壓呼氣相壓0.5-1.0kpa0.5-1.0kpa（5-10cmH2O5-10cmH2O）。）。 胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲(chǔ)留。胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲(chǔ)留。 進(jìn)展期：氣管導(dǎo)管呼吸終未正壓通氣（進(jìn)展期：氣管導(dǎo)管呼吸終未正壓通氣（PEEPPEEP） 或間歇強(qiáng)制通氣（或間歇強(qiáng)制通氣（IMVIMV）。）。 醫(yī)學(xué)課件46 呼吸機(jī)呼吸機(jī): :開始純氧開始純氧 FiO2=1.0PaO28