闌尾炎住院病歷模板

1、遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院住院病歷姓名:職業(yè):性別:工作單位:年齡:住址:婚姻:供史者 （注明與患者關(guān)系 ）:出生地:入院日期:民族:記錄日期:主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛*小時現(xiàn)病 史 ：患 者 于 *小時 前無 明 顯 誘因下 出 現(xiàn)上 腹 部 及臍 周 疼 痛，疼 痛 為持 續(xù)性 鈍 痛 ，疼 痛 與 體位無 關(guān) ，無 其 它 部位 放 射 性疼痛，休 息后疼痛無緩解，排便后無緩解，約*小時前疼痛 轉(zhuǎn)移到右下腹并且固定，呈持續(xù)性刺痛，程度有所加重，無 放射到其它部位，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)， 無腹脹、腹瀉，無尿頻，尿急，尿痛，無血尿，當時未行特 殊治療，癥狀無緩解，為求進一步診

2、治，求診我院，門診擬 “急性闌尾炎，”收入我科，患 者自患病以來，胃納、食 欲、精 神好，小便正常，大便稍干燥，近期體重?zé)o明顯改變既往史：患者否認“心臟病、糖尿病、高血壓、腎病”等 慢性 病病 史，否 認 “ 肝 炎、結(jié) 核 ”等 傳 染 病史。 否 認重 大 外 傷及 手術(shù) 史，無 輸 血 史 ，否 認 藥 物食物 過 敏史 ， 預(yù) 防接 種 史 不詳。個人 史 ： 出生 及 長 于原 籍， 否 認有 疫 水、 疫 區(qū) 接觸 史 ， 無吸煙、喝酒史，否認冶游史及性病史?；橛罚阂鸦椋袃勺尤?，家庭成員體健，家庭關(guān)系 和睦。家族史：否認家族病史及遺傳病史。體格檢查T:36.5 C P: 8

3、5 次 /分R : 25 次 /分BP:107/76mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，查體合作，全 身皮膚粘膜無黃染，未見出血點、蜘蛛痣、肝掌。全身各淺 表淋 巴結(jié) 未觸 及腫 大 。頭 顱外 觀無 畸 形，雙 側(cè)瞳 孔 等圓 等 大 ， 對光反射靈敏。瞼結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染。耳、鼻 無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛，口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺，咽 部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，未見頸靜脈怒張。氣 管居 中雙 側(cè)度 一致 ，雙 側(cè)觸覺 語 顫相 同 。雙肺 叩 呈 清音 ， 呼 吸音 清，未 聞 及明 顯 干 濕性羅 音 及胸膜 磨 擦音 。心 前區(qū) 無 隆 起，心界不大，心率 8

4、5 次/分， 心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞 及病理性雜音及心包摩擦音。腹 部詳見?？茩z查。肛 門外生 殖器 無異 常。脊 柱 中 下 胸椎棘 突 有叩痛 ，四 肢 查 體 無明 顯 異 常。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。外科情況腹 平坦， 全 腹 軟，未 見胃 型及 腸 蠕動 波 ， 未見 腹 壁 靜脈曲張，右下腹有壓痛，反跳痛，以麥氏點為甚，墨菲氏 征（ ），全腹觸 診未 捫及 包塊， 肝脾肋下未 觸及 ，肋脊 點 及肋腰 點無 壓痛， 輸尿 管點無壓痛 ，肝區(qū) 叩痛 （），雙 腎 區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸 鳴音無亢進，4 次/分，未 聞及氣過水聲和金屬音 。輔助檢查血常規(guī)（本院

5、20*-10-14 ）示 ：白細胞： 13.49x109/l, 中性 粒細 胞百 分率 82.5% 尿常 規(guī)（本 院 20*-10-14 ）示 :基 本 正常 。腹 部立 位平 片 （本院 20*-10-14 ）： 未見 明 顯 異常 。 初 步診 斷 ：腹 痛 查因:急性闌尾 炎 醫(yī)師簽名：X年X月X日最后診斷:患者* ,男，*歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛*小時入院。一. 病例特點：病歷特點：患者青年男性，急性起病患者于*小時前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部及臍周疼痛，疼痛 為持續(xù)性鈍痛，疼痛與體位無關(guān)，無其它部位放射性疼痛， 休息后疼痛無緩解，排便后無緩解，約*小時前疼痛轉(zhuǎn)移到右 下腹并且固定，呈持續(xù)性

6、刺痛，程度有所加重，無放射到其 它部位，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹脹、 腹瀉，無尿頻，尿急，尿痛，無血尿，當時未行特殊治療， 癥狀無緩解，為求進一步診治，求診我院，門診擬“急性闌尾 炎”收入我科，患者自患病以來，胃納、食欲、精神好，小 便正常，大便稍干燥，近期體重?zé)o明顯改變。體格檢查：T: 36.5 C R: 20 次/分 P : 85 次/分 BP : 110/70 mmHg 腹平坦， 全腹軟，未見胃型及腸蠕動波，未見腹 壁靜脈曲張，右下腹有壓痛，反跳痛，以麥氏點為甚，墨菲 氏征（-），全腹觸診未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，肋脊 點及肋腰點無壓痛，輸尿管點無壓痛，肝區(qū)叩痛（-），雙 腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音無亢進，4次/分， 未聞及氣過水聲和金屬音。輔助檢查：血常規(guī)（本院20*-10-14）示：白細胞：13.49x109/l, 中性粒細胞百分率 82.5% 尿常規(guī)（本院 20*-10-14）示：基本正常。腹部立位平片 （本院20*-10-14）:未見明顯異常。二. 診斷及鑒別診斷1. 診斷：急性闌尾炎2. 診斷依據(jù)：患者青年男性，急性起病，因轉(zhuǎn)移性右下腹 疼痛*小時入院。查體：右 下腹有壓痛，反跳痛，以麥氏點為 甚， 白細 胞： 13.49x109/l, 中 性 粒 細胞百 分 率 82.5%3. 鑒