大小網(wǎng)膜正常解剖

1、大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜的正常解剖及病變?nèi)姆g自： RadioGraphics 2007; 27:707 -20原文標(biāo)題： Greater and Lesser Omen ta: Normal An atomy and Pathologic Processes腹膜是人體內(nèi)最大的漿液性膜，也是結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的膜。網(wǎng)膜是連接胃與鄰近器官的雙層腹膜 的延伸。腹膜折疊形成大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜，腹膜內(nèi)液體的自然流動性決定了進(jìn)入腹膜腔內(nèi)的液 體的蔓延路線，也決定了腹腔內(nèi)疾病的擴(kuò)散路線。網(wǎng)膜既是限制疾病蔓延的分界線， 又是疾病擴(kuò)散的通道，它常被感染、炎癥、腫瘤、血管性病變及外傷等疾病所侵犯。CT是評估網(wǎng)膜疾病的主要診斷方法，

2、這些疾病大部分都表現(xiàn)為非特意性臨床特征。多排螺旋CT多平面重建方法為準(zhǔn)確檢查腹腔內(nèi)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)提供了可能性，對腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識是理解大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜病理過程的關(guān)鍵。一、引言CT是一種評價(jià)網(wǎng)膜病變（尤其是表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀的病變）的主要診斷工具。大網(wǎng) 膜和小網(wǎng)膜是可以用 CT充分評價(jià)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的區(qū)域。同樣，網(wǎng)膜病理改變可以表現(xiàn)為從液體聚積到彌漫性網(wǎng)膜滲透等多種不同的非特異性結(jié)果。網(wǎng)膜不但是限制某些疾病蔓延的分界線，而且是疾病擴(kuò)散的通道。因此，網(wǎng)膜可以被多種疾病侵犯，這包括感染、炎癥、腫 瘤、外傷及梗死等病變。高分辨多排CT多平面重建有助于網(wǎng)膜解剖結(jié)果的顯示和網(wǎng)膜病理 改變的發(fā)現(xiàn)。對網(wǎng)

3、膜解剖結(jié)構(gòu)、侵犯網(wǎng)膜的疾病種類以及病變特異性CT表現(xiàn)的熟知是正確診療疾病所必須的。本文主要回顧網(wǎng)膜的正常解剖、常見的網(wǎng)膜疾病進(jìn)程及其特異性CT表現(xiàn)，討論多排 CT多平面重建技術(shù)用于評價(jià)網(wǎng)膜病變時(shí)的重要性。二、CT掃描方案和重建技術(shù)大部分網(wǎng)膜病變都表現(xiàn)為非特異性癥狀和體征。這樣，疾病診斷建立在CT表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，這對患者的治療非常重要。CT是能夠證明網(wǎng)膜疾病及其病因存在的最佳成像方法。而且， 冠狀位和矢狀位CT重建圖像可以幫助描繪網(wǎng)膜病變的確切位置、 起源及其擴(kuò)散方式，同時(shí) 也可以詳細(xì)闡明網(wǎng)膜復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。CT 檢查使用 16 排 CT 掃描儀完成（Somatom Sensation 16 ;S

4、iemens Medical Solutions, Erlangen. Germany）。帶或不帶非增強(qiáng)圖像的CT增強(qiáng)圖像由以下參數(shù)獲得：管球旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s,準(zhǔn)直0.75mm，采集層厚 3mm，顯示野（FOV） 35 cm，重建層厚 3mm，進(jìn)床速度12mm/圈，電 壓 120Kv，電流 140mA。本單位采用 CT 掃描儀（Somaris/5; Siemens Medical Solutions）的 標(biāo)準(zhǔn)軟件常規(guī)獲得 3mm層厚的2D重建圖像。在一例一例地基礎(chǔ)上，使用基于個(gè)人電腦的 軟件（ADW 工作站；GE Healthcare, Munich, Germany ）可以獲得矢狀、冠狀及斜

5、位多平面 重建圖像。三、正常解剖大網(wǎng)膜是由懸掛在胃大彎和近端十二指腸下方像圍裙一樣地雙層腹膜組成的，下方覆蓋著小腸，其上升和下降的部分相互融合形成一個(gè)四層含有血管脂肪的類似圍裙的東西（胃結(jié)腸韌帶），其內(nèi)有一個(gè)潛在的腔隙與小網(wǎng)膜囊相通（圖 1）。大網(wǎng)膜具有相當(dāng)大的移動性，可以繞 著腹膜腔移動。它既可以固定腹腔臟器，又可以防止病變并限制其擴(kuò)散。但它也是腫瘤腹膜 腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移和感染擴(kuò)散的常見部位，因?yàn)槠鋬?nèi)充滿腹膜液。大網(wǎng)膜主要脂肪組織組成，此外還有一些細(xì)小迂曲的胃網(wǎng)膜血管。在CT上它表現(xiàn)為位于前腹壁下胃、橫結(jié)腸及小腸前方不同寬度的索條狀脂肪組織。位于大網(wǎng)膜與其臨近軟組織間的腹水使網(wǎng)膜看起來像一個(gè)單一

6、的脂肪層，CT上網(wǎng)膜內(nèi)的軟組織沉積物表現(xiàn)為無定形模糊束狀、結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀。小網(wǎng)膜是一個(gè)肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶的聯(lián)合體，它把胃小彎、十二指腸近端與肝連接在一起，覆蓋在小網(wǎng)膜囊的前方（圖1）。肝胃韌帶內(nèi)包含胃左血管和胃左淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶，即小網(wǎng)膜增厚的邊緣，包含有門靜脈、肝動脈、肝外膽管及肝淋巴群。胎兒生長發(fā)育期間，由于胃的旋轉(zhuǎn)和生長，小網(wǎng)膜囊成為胃后方胰腺前方唯一的腹膜腔。小網(wǎng)膜囊的上隱窩包繞著肝尾狀葉，它通過網(wǎng)膜孔與腹膜腔相通，通常將該孔稱為Win slow孔（圖1 ）。隨著胃的旋轉(zhuǎn)和大網(wǎng)膜的伸長，小網(wǎng)膜囊也開始伸展，在大網(wǎng)膜兩層之間形成 下隱窩。后來，隨著大網(wǎng)膜各層的融合，下隱窩幾乎

7、消失。肝胃韌帶在CT上可以識別，表現(xiàn)為肝胃之間一三角形含脂肪的區(qū)域。小網(wǎng)膜囊在正常情況下是塌陷的，因此其只有部分邊界，比如胃后壁和胰體，在 CT掃描時(shí)可以看到。四、大網(wǎng)膜病變大網(wǎng)膜病變的CT表現(xiàn)包括如下：（a）多灶性邊界不清的浸潤性病變，包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、結(jié) 核性腹膜炎、惡性腹膜間皮瘤、腹膜假黏液瘤、淋巴瘤和肝硬化、門脈高壓狀況；（b）實(shí)性或囊性團(tuán)塊狀病變，包括原發(fā)和繼發(fā)性腫瘤及感染性病變；（c）其他各種各樣的病變，包括網(wǎng)膜梗塞、異物肉芽腫、血腫和疝氣。1、多灶性邊界不清的浸潤性病變當(dāng)CT顯示腹膜、網(wǎng)膜或腸系膜的彌漫性浸潤時(shí)，各種情況都應(yīng)當(dāng)考慮到，包括肝硬化滲出性水腫、彌漫性腹膜腫瘤及感染性腹膜

8、炎等。彌漫性腹膜腫瘤，比如腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性間皮瘤、淋巴瘤和結(jié)核性腹膜炎等之間的鑒別比較困難，因?yàn)檫@些病變的癥狀都是非特異性的， 而且圖像特征相互重疊。網(wǎng)膜病變的CT表現(xiàn)形式，包括脂肪浸潤、結(jié)節(jié)性浸潤、大團(tuán)塊或網(wǎng)膜結(jié)節(jié)等，在這些病變中都無明顯差異。肝硬化門脈高壓癥是導(dǎo)致彌漫性網(wǎng)膜浸潤性病變的最常見原因之一。肝硬化患者常存在CT上可見的腸系膜、網(wǎng)膜或腹膜后水腫。 網(wǎng)膜水腫的影像表現(xiàn)各種各樣，從邊界模糊的輕度浸潤到邊界清晰的團(tuán)塊狀病變都可出現(xiàn)，這與其他網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)相似。腹膜轉(zhuǎn)移瘤大部分來自于卵巢、胃、胰腺、結(jié)腸、子宮和膀胱。惡性黑色素瘤的血源性轉(zhuǎn)移 與乳腺癌和肺癌一樣，也比較常見。腹膜轉(zhuǎn)移癌患者可

9、以出現(xiàn)腹水、腹膜增厚、種植性結(jié)節(jié)和網(wǎng)膜浸潤（圖2、3）。但是，這些表現(xiàn)并不是腹膜轉(zhuǎn)移癌的特異表現(xiàn)，其他種植在腹膜上 的實(shí)體腫物也可以看到，包括間皮瘤、結(jié)核和淋巴瘤。因此，放射線工作者應(yīng)該努力尋找原發(fā)灶，尤其是胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)的腫瘤。盡管網(wǎng)膜結(jié)節(jié)是腹膜轉(zhuǎn)移癌常見的表現(xiàn)，但它并不能用于診斷該疾病。受侵網(wǎng)膜周邊的不規(guī)則增厚有助于腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷。結(jié)核性腹膜炎是由 肺結(jié)核血源性播散或腸系膜淋巴結(jié)破潰引起的。有助于診斷結(jié)核性腹膜 炎，并與其他疾病相鑒別的 CT表現(xiàn)如下：腹膜光滑無明顯增厚且強(qiáng)化明顯、腸系膜淋巴結(jié) 增大（直徑約5mm ）、細(xì)網(wǎng)膜線（覆蓋受侵網(wǎng)膜的纖維壁）、中心呈低密度的腸系膜腺病 （干

10、 酪樣壞死）和鈣化（圖 4）。結(jié)核性腹膜炎纖維變性盡管并不常見，但有其特征性表現(xiàn)：腹 水分隔、巨大網(wǎng)膜團(tuán)塊和腸袢分離或固定。惡性腹膜間皮瘤是一種罕見病變，占所有間皮瘤的12-33%，其CT表現(xiàn)各異，常有腹水、不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀腹膜增厚、腸系膜星狀改變和腸壁增厚，受侵網(wǎng)膜既可表現(xiàn)為污點(diǎn)狀輕微脂 肪浸潤，也可表現(xiàn)為散在網(wǎng)膜結(jié)節(jié)或網(wǎng)膜團(tuán)塊（圖5）。惡性腹膜間皮瘤有時(shí)還可表現(xiàn)為上腹部巨大團(tuán)塊并少量腹水和腹膜散在小結(jié)節(jié)。腹膜假性黏液瘤以逐漸增多的大量粘蛋白腹水為特征，腹水可能來自于闌尾、卵巢、胰腺、胃、結(jié)腸直腸或臍尿管等部位的良、惡性產(chǎn)粘蛋白腫瘤破裂所致。在CT上，腹膜假性黏液瘤表現(xiàn)為低密度，腹腔、 網(wǎng)膜和

11、腸系膜內(nèi)常有分隔性液體積聚。臟器表面的扇狀征，尤其是 肝臟，是CT上區(qū)分黏液性腹水和血性腹水的特征性表現(xiàn)（圖6）。粘蛋白物質(zhì)內(nèi)的曲線形或小斑點(diǎn)狀鈣化常見。腹膜淋巴瘤不象其他腹膜惡性病變，它無須手術(shù)是可以治好的。該病的CT診斷比較困難，因?yàn)楦鼓ち馨土雠c腹膜轉(zhuǎn)移癌和結(jié)核性腹膜炎表現(xiàn)極其相似。但是，腹水無分隔和彌漫性淋巴結(jié)腫大可能是有利提示。腹膜后和腸系膜淋巴結(jié)病可證明，增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為均勻低密度或有邊緣強(qiáng)化的中心低密度（圖7）。網(wǎng)膜受侵的CT表現(xiàn)包括網(wǎng)膜污點(diǎn)和網(wǎng)膜粘結(jié)，而不是散在結(jié)節(jié)。2、實(shí)性或囊性團(tuán)塊狀病變繼發(fā)性腫瘤侵犯大網(wǎng)膜比原發(fā)腫瘤更常見，很多腫瘤通過直接擴(kuò)散、腹膜種植或血行播散侵犯大網(wǎng)膜

12、（圖8）。轉(zhuǎn)移性腹膜腫瘤大多來自于卵巢癌、胃癌、胰腺癌和結(jié)腸癌（圖9）。網(wǎng)膜原發(fā)腫瘤不常見，包括間皮瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖 維瘤、纖維瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤和纖維肉瘤。網(wǎng)膜原發(fā)腫瘤的影像表現(xiàn)是非特異性的。 良性腫瘤通常邊界清晰，局限于網(wǎng)膜；惡性腫瘤常邊界不清，侵犯周圍結(jié)構(gòu)。良、惡性腫瘤 表現(xiàn)復(fù)雜，可表現(xiàn)為囊性或?qū)嵭猿煞帧?常侵犯大網(wǎng)膜的囊性病變包括囊性淋巴管瘤、腸道重復(fù)囊腫和非胰腺假性囊腫。 腹部淋巴管瘤特征性表現(xiàn)為單房或多房性充滿液體的腫塊，壁薄,偶有分隔（圖10 ）。罕見的感染如放線菌病或肺吸蟲病也可以表現(xiàn)為大網(wǎng)膜囊性或?qū)嵭哉嘉恍圆∽?。放線菌病廣泛分布于全世

13、界各個(gè)城市和農(nóng)村，常侵犯頸顏面部、胸部和腹腔盆腔等部位。它具有浸潤特性，常傾向于侵犯正常解剖屏障。腹部放線菌病在CT上常表現(xiàn)為中心低密度的實(shí)性團(tuán)塊或囊壁不規(guī)則增厚、不均勻強(qiáng)化的囊性團(tuán)塊。腫瘤和其他炎性病變，尤其是結(jié)核，常有相似的表現(xiàn)，可能與放線菌病發(fā)生混淆。肺吸蟲病感染的主要部位是肺，但其他器官也可能感染。腹部肺吸蟲病的CT平掃特征為腹膜腔內(nèi)多發(fā)散在高密度鈣化的小結(jié)節(jié)影（圖11）。網(wǎng)膜感染肺吸蟲病在臨床上可能并不重要，但了解其影像特征，對早期診斷和避免不必要的手術(shù)是非常重要的。3、其他各種病變節(jié)段性網(wǎng)膜梗塞非常罕見，可引起急腹癥。原發(fā)性扭轉(zhuǎn)無明顯誘因。繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)多見，主要誘因包括疝、局限性炎癥

14、、剖腹術(shù)病史或腫瘤。術(shù)前診斷比較困難，一般右腹部網(wǎng)膜發(fā)生較多，其臨床體征和癥狀通常為非特異性，可能與急性闌尾炎或膽囊炎表現(xiàn)相似。其CT表現(xiàn)可與很多惡性病變的病理浸潤相似， 可以是網(wǎng)膜的輕度局限性模糊的軟組織浸潤， 也可以是 整個(gè)網(wǎng)膜的廣泛性團(tuán)塊狀腫脹。繞著血管旋轉(zhuǎn)走行的脂肪組織可能是網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)（圖12）。與鈍器傷相比，大網(wǎng)膜往往更容易受貫穿性損傷。網(wǎng)膜血管損傷可引起網(wǎng)膜梗塞。由一塊剖腹術(shù)固定紗布引起的異物性肉芽腫可能表現(xiàn)為急性或延遲性非特異癥狀。在紗布周圍可出現(xiàn)粘連，形成一層較厚的包殼，這通常是一個(gè)無菌性過程（圖13）。如果發(fā)生滲出性反應(yīng)，很可能導(dǎo)致痿和膿腫形成等并發(fā)癥。含有氣泡的典

15、型的海綿狀圖像可能是外科手術(shù)固定紗布最特征性的表現(xiàn)。根據(jù)疝出的部位和原因，腹疝被分為以下類型：上腹部疝、臍疝、臍下疝、spigelian疝、切口疝和切口旁疝。通常腹疝疝出的內(nèi)容包括腹膜外脂肪、網(wǎng)膜和血管結(jié)構(gòu)，偶爾還有腸管。皮下的疝囊有時(shí)容易混淆為腹壁脂肪瘤。CT掃描可以顯示疝囊的確切位置和內(nèi)容物，也可以顯示套囊及周圍各壁的特征（圖14），對臨床確診和發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥是必需的。Bochdalek疝（后外側(cè)疝）是最常見的先天性膈疝，通常發(fā)生在左側(cè)。疝出的器官包括網(wǎng)膜 脂肪、腸管、胃、脾和肝左葉。由于肺組織發(fā)育不全，這類患者通常出生時(shí)就有癥狀。當(dāng)然,也有少數(shù)病例報(bào)道有些患者直到成年后才出現(xiàn)癥狀。Mor

16、gagni疝（胸骨后疝）是一種罕見的膈疝類型，好發(fā)于右側(cè)靠近劍突后方的區(qū)域（圖15），兒童時(shí)常無癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)。外傷性膈疝多見于鈍器傷（車禍或墜落），也可發(fā)生于銳器傷或醫(yī)源性損傷，以左側(cè)多見。醫(yī)源性膈疝通常是由于胸腹聯(lián)合手術(shù)引起的，比如食管癌患者的食管胃切除術(shù)。CT掃描尤其是多排CT的矢狀面和冠狀面重建，可以清楚的顯示大多數(shù)病例的疝口、疝出器官及其并發(fā)癥。五、小網(wǎng)膜和網(wǎng)膜囊病變CT上侵犯小網(wǎng)膜和網(wǎng)膜囊的病變包括如下：（a）腹水、炎性滲出、膽汁或血液等液體積聚；（b ）實(shí)性或囊性團(tuán)塊狀病變，包括炎性病變、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤；（c）內(nèi)疝。1、網(wǎng)膜囊積液正常情況下，網(wǎng)膜囊是空的、塌陷的。CT上只能

17、看到其部分邊界，比如胃后壁和胰體。網(wǎng)膜囊內(nèi)的液體積聚包括腹水、炎性滲出、膽汁或血液等。網(wǎng)膜囊積液最常見的類型是肝、腎功能衰竭患者腹水引起的。但是，單純網(wǎng)膜囊內(nèi)腹水積聚并不常見。腹膜腔內(nèi)大量腹水經(jīng)網(wǎng)膜孔流入網(wǎng)膜囊，而不是直接來源于小網(wǎng)膜。單純的網(wǎng)膜囊積液可能來自于胃或肝膽術(shù)后，或胰腺炎、膽囊炎的炎性滲出，或胃穿孔（圖16）。網(wǎng)膜囊炎性浸潤常繼發(fā)于急性胰腺炎（圖17）。由于胰腺周圍沒有明顯的纖維囊，炎癥就容易經(jīng)胰腺周圍薄層結(jié)締組織向周圍組織擴(kuò)散。炎性積液最初就積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)。胃潰瘍穿孔、左側(cè)腎周膿腫或罕見的盆腔上升性炎癥（例如闌尾炎或憩室炎）都可以引起網(wǎng)膜囊內(nèi)滲液。網(wǎng)膜囊內(nèi)膽汁積聚是由膽管手術(shù)或腹

18、部穿通性外傷導(dǎo)致的膽總管橫斷引起的。引起網(wǎng)膜囊積血的原因包括肝脾外傷、出血性胰腺炎或肝細(xì)胞癌等腫瘤出血（圖18）。2、小網(wǎng)膜或網(wǎng)膜囊內(nèi)散在團(tuán)塊網(wǎng)膜囊上隱窩占位性病變包括胰腺假性囊腫或膿腫、胃小彎淋巴結(jié)增大、和原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤。胰腺假性囊腫特征性表現(xiàn)為單房性囊性包塊，壁薄而光滑，幾乎都發(fā)生于胰腺炎之后 （圖19）。該區(qū)域病理性淋巴結(jié)增大通常都是由胃或食管的癌腫或結(jié)核引起的（圖20）。該區(qū)域的繼發(fā)性腫瘤較原發(fā)腫瘤更常見。侵犯小網(wǎng)膜的腫瘤通常來源于鄰近結(jié)構(gòu)，比如胃、 肝或胰腺（圖21 ）。小網(wǎng)膜的原發(fā)腫瘤非常罕見，包括良性腫瘤（淋巴管瘤、神經(jīng)源性腫瘤 和畸胎瘤）和惡性腫瘤（脂肪肉瘤和惡性胃腸道間質(zhì)瘤

19、）。盡管幾乎所有腫瘤有各種各樣的非特異性CT表現(xiàn)，但也有些表現(xiàn)具有特征性。比如，淋巴管瘤CT掃描時(shí)表現(xiàn)為多房性低密度團(tuán)塊，壁薄而光滑（圖22 ）。3、網(wǎng)膜囊內(nèi)疝網(wǎng)膜囊疝僅占所有內(nèi)疝的 1%-4%。疝入的器官包括小腸、盲腸、近端結(jié)腸、橫結(jié)腸、網(wǎng)膜 和膽囊等。疝入口通常是經(jīng) Win slow孔，其次為經(jīng)橫結(jié)腸系膜或經(jīng)網(wǎng)膜（通常為醫(yī)源性）。網(wǎng)膜囊疝的CT表現(xiàn)為肝、胃和胰腺之間小腸袢的積氣或積液，胃常向前外側(cè)移位。小腸管 徑增大，突出腸袢的腸系膜內(nèi)放射狀走行的血管紋理穿過胃十二指腸或胃結(jié)腸韌帶有助于診斷網(wǎng)膜囊內(nèi)疝。六、結(jié)論侵犯大、小網(wǎng)膜的病變包括感染、炎癥、腫瘤、血管病變和外傷。由于其臨床和影像特征的 非特異性和重復(fù)性，網(wǎng)膜病變的CT診斷比較難。結(jié)合網(wǎng)膜病變的CT表現(xiàn)、相關(guān)腹部 CT所見及臨床資料，對網(wǎng)膜病變的正確診治是非常必要的。有些病變，如網(wǎng)膜脂肪梗塞、網(wǎng)膜疝和出血，僅在其特征性 CT表現(xiàn)的基礎(chǔ)上就可以確診。多排CT冠、矢狀面重建可以提高網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)的分辨和網(wǎng)膜病變的檢出。熟悉網(wǎng)膜的解剖、大、小網(wǎng)膜的病變種類及每種疾病的特征性CT表現(xiàn)對準(zhǔn)確診斷和正確治療非常有必要。鐘