中醫(yī)診所備案信息表

1、診所名稱診所地址法人名稱（個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)）法人資質(zhì)證明編號(hào) （個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)）法定代表人（個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)）姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其她醫(yī)師（可另附頁(yè)）姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼藥學(xué)人員（選填,可另附頁(yè)）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼（或其她資質(zhì)證書(shū)編碼）護(hù)理人員（選填，可另附頁(yè)）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼醫(yī)技人員（選填，可另附頁(yè)）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼（或其她資質(zhì)證書(shū)編碼）診所房屋平面 布局圖備案文號(hào):矢診所備案信息表編號(hào):（可另附頁(yè)）診所設(shè)備清單（可另附頁(yè)）所有制形式國(guó)有集體股份 私有 其它經(jīng)營(yíng)性質(zhì)營(yíng)利性非營(yíng)利性口診療

2、范圍診療科目中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)診療技術(shù)與方法（中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中 藥注射劑、穴位注射 等存在不可控得醫(yī)療 安全隱患與風(fēng)險(xiǎn)得技 術(shù)除外）備案人簽字（蓋章）本機(jī)構(gòu)（人）承諾所填報(bào)得信息與所附材料真實(shí)、有效。備案人（蓋章）簽字：年 月日委托辦理人簽字簽字：年 月日縣級(jí)人民政府中醫(yī) 藥主管部門意見(jiàn)備案機(jī)關(guān)蓋章：審核人簽字：年月日注:1、本表格一式三份。一份由申請(qǐng)人（申請(qǐng)機(jī)構(gòu)）留存,一份由備案得縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。2、 執(zhí)業(yè)人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒(méi)有得填寫無(wú)。3、個(gè)人舉辦得診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫。信息表就是擬舉辦中醫(yī)診所備案

3、時(shí)需提交得材料之一一,個(gè)人或法人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所 , 均需填寫此表。、編號(hào)編號(hào)與中醫(yī)診所備案證 上得編碼一致。 參照原衛(wèi)生部 衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼（WS2182002得編碼規(guī)則進(jìn)行編碼（22中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu) （ 組織 ） 類別得代碼 （4 位） 新增編碼為D21 &原有得D212代碼作為審批管理得中醫(yī)（綜合）診所得代碼。、具體填寫項(xiàng)目說(shuō)明（ 一） 診所名稱應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)施細(xì)則關(guān)于醫(yī)療機(jī) 構(gòu)命名得要求。（ 二） 診所地址為診所所在得具體地址。（ 三） 法人名稱舉辦診所得法人機(jī)構(gòu)法人證書(shū)標(biāo)識(shí)得名稱。 個(gè)人舉辦診所得 ,不填寫此項(xiàng)。（ 四） 法人資質(zhì)證明編號(hào)包括事業(yè)單位法人證書(shū)、

4、 企業(yè)法人證書(shū)與工商登記執(zhí)照、 會(huì)與行業(yè)組織登記證書(shū)等。個(gè)人舉辦診所得 , 不填寫此項(xiàng)。（ 五） 法定代表人法人機(jī)構(gòu)舉辦診所 , 法定代表人應(yīng)填寫法人機(jī)構(gòu)法定代表人。個(gè)人舉辦診所得 , 不填寫此項(xiàng)。（ 六） 主要負(fù)責(zé)人個(gè)人舉辦診所得 , 應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所得 , 主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命 （ 聘任 ） 得 診所負(fù)責(zé)人 , 并符合中醫(yī)診所備案管理暫行辦法規(guī)定要求。（七） 診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標(biāo)識(shí) , 并注明功能分布與面積大小 得平面布局圖。（八）診所設(shè)備清單診所配備得所有設(shè)備清單 , 設(shè)備名稱應(yīng)與醫(yī)療器械注冊(cè)證名 稱一致。（九） 所有制形式1、個(gè)人舉辦診

5、所得 , 所有制形式為私人所有制 ;2、法人機(jī)構(gòu)舉辦診所得 , 所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形 式（ 國(guó)有、集體、股份、私有等 ） 確定。（十） 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu) , 由申請(qǐng)人自行選 擇。（十一）診療范圍1. 診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 , 診療范圍按照 1994年原衛(wèi)生部印發(fā)得 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄 要求備案診療科目。,診療范圍按, 包括中醫(yī)2. 診所僅配備具有中醫(yī) （ 專長(zhǎng)） 醫(yī)師資格得醫(yī)師 照中醫(yī) （ 專長(zhǎng)） 醫(yī)師資格考核確定得執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案 藥技術(shù)方法與治療病證范圍。3. 診所同時(shí)配備具有規(guī)定學(xué)歷得執(zhí)業(yè)醫(yī)師與中醫(yī)（ 專長(zhǎng) ） 醫(yī) 師, 診療范圍應(yīng)同時(shí)備案診療科目與中醫(yī)（ 專長(zhǎng) ） 醫(yī)師得執(zhí)業(yè)范 圍。（十二 ）中醫(yī)診療技術(shù)與方法指按照中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)中得技術(shù)名稱與中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定得中醫(yī)藥技術(shù)方法與治療病證范圍進(jìn)行填寫。不得備案與開(kāi)展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控得醫(yī)療安全隱患與風(fēng)險(xiǎn)得技術(shù)。（十三）備案人簽字個(gè)人舉辦診所得 , 由診所主要負(fù)責(zé)人簽字。法人機(jī)構(gòu)舉辦診 所得 , 由法人機(jī)構(gòu)得法定代表人簽字。（十四 ）委托辦理人簽字診所備案非診所主要負(fù)責(zé)人辦理 , 而就是委托她人辦理得 ,需提供委托書(shū) , 應(yīng)包括委托人與受托人得姓名、 身份證號(hào)碼 , 委托 人須親筆簽名。（十五 ）縣級(jí)人民政府中醫(yī)