壓瘡分期及護(hù)理精編版

1、醫(yī)藥資料推薦壓瘡的最新分期及處理一、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)（據(jù) 2007年美國(guó)NPUA壓瘡分期）1. 可疑深部組織損傷期 局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。 伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆 蓋。2. I期壓瘡 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周?chē)M織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可 歸為高危人群3. n期壓瘡真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰 瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷） ， 也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。4. m期壓瘡 全皮層缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉 暴露

2、，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。5. W期壓瘡 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可 能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和 / 或支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）6. 不可分期 全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或 褐色）和 / 或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才 能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。二、各期壓瘡處理1. 可疑深部組織損傷期 此期傷口即使接受最好的治療，也可能會(huì)快 速發(fā)展為深層組織的破潰。 因此處理的目標(biāo)是保護(hù)局部， 防止繼續(xù)受 壓，密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)無(wú)血皰、黑硬者，可使用泡沫敷料，水膠 體敷料；有血皰

3、、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料， 可用泡沫敷料或水膠體敷料，并密切觀察發(fā)展趨勢(shì)。2. I 期 此期為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡 的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估， 針對(duì)患者的個(gè)體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù) 措施，并按照制定的計(jì)劃， 盡力為患者做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受 壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部 位，以減輕摩擦力，同時(shí)給患者翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲；或 使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力。 黏貼的透明薄膜敷料或泡沫敷 料如無(wú)卷邊和脫落，通常約 1 周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng) 及時(shí)更換。3. II 期 小水皰（直徑小于 5mm） 未破的

4、小水皰要減少和避免 摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直 接黏貼透氣性薄膜敷料或泡沫敷料， 水皰吸收后才將敷料撕除。 大水皰（直徑大于 5mm） 大水皰可在無(wú)菌操作下加以處理。首先按 照標(biāo)準(zhǔn)消毒水泡周?chē)?，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用 針頭刺破水皰；然后用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布 吸干水皰內(nèi)滲液；貼覆泡沫敷料，待水皰吸收后才將敷料撕除。如水 皰直徑較大，滲液多，或水皰反復(fù)出現(xiàn)，可在發(fā)現(xiàn)水皰后初次即完全 去除水皰皮，徹底清潔，然后覆蓋泡沫敷料。 真皮層破損 首 先用生理鹽水清洗傷口及周?chē)つw， 以去除殘留在傷口上的表皮破損 的組織，然后根據(jù)傷口的

5、滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻 酸鹽敷料。敷料更換間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。4. Ill期、IV期和不可分期 對(duì)于此幾期的傷口主要是要進(jìn)行徹底清 創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機(jī)會(huì)，有助準(zhǔn)確地評(píng)估傷口、選擇合適 的傷口敷料促進(jìn)愈合。 焦痂（黑痂皮和黃痂皮）有焦痂的傷 口在沒(méi)有去除焦痂時(shí)不能直接判斷傷口的分期， 一定要清除焦痂后才 能判斷，創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以清除的壞死組織時(shí)， 用水凝膠進(jìn)行自 溶清創(chuàng)。水凝膠清創(chuàng)時(shí)在焦痂上用刀片畫(huà)上 V字樣痕跡，以便于水凝 膠的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂開(kāi)始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng) 的方法將焦痂和壞死組織清除， 如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀

6、時(shí)，必須要進(jìn)行外殼切開(kāi)，將膿液引流出來(lái)和清除壞死組織。 傷口有黃色腐肉，滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收的敷料， 如藻酸鹽敷料，間隔換藥。 傷口合并感染的處理 使用銀離子 敷料或含碘敷料， 但不能長(zhǎng)期使用， 1-2 次炎癥控制后就要停止使用， 否則影響創(chuàng)面的愈合， 碘劑對(duì)肝臟有毒性作用， 感染的創(chuàng)面應(yīng)定期采 集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。每周一次，結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按 檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口， 應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診處理。 對(duì)大且深的傷口清創(chuàng)后， 基底肉芽好的傷口可請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診， 確定 能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。因此要積極針對(duì)不同病 縮短傷口的愈壓瘡是全身局部綜合因素所引起的變性壞死病

7、理過(guò)程， 預(yù)防采取局部治療為主， 全身治療為輔的綜合防治措施。 例不同時(shí)期采取相應(yīng)恰當(dāng)有效的措施， 促進(jìn)傷口愈合， 合時(shí)間，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。、1期（Stage透明貼。處定時(shí)翻身，三、壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)及敷料選用 1、可疑的深部組織損傷 皮膚評(píng)估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部 過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；當(dāng)更換體位時(shí)， 抬高而不是拖拽患者； 避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上， 如 鼻飼管或引流管；避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受 壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類(lèi)的裝置，維持足夠的 水分?jǐn)z入，避免皮膚干燥； 如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散 的姿勢(shì)，以免

8、把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2I）：淤血紅潤(rùn)期（敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、 理原則：解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素， 避免壓瘡進(jìn)展）（Stage n ）:炎性浸潤(rùn)期（處理原則：防止水泡破裂、保 預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦 , 防止破裂 , 促進(jìn)水泡自 大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后 , 消毒局部皮膚 , 再用3、n期 護(hù)創(chuàng)面、 行吸收；無(wú)菌敷料包扎）4、m期、w期壓瘡的處理 m - w期壓瘡的敷料選用：（1）存在硬痂- 可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上 （24-48h 可使痂皮軟化）。（2） 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口一水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽

9、等吸收性敷料 +紗布或泡沫類(lèi)敷料或泡沫銀敷料（疑 有或已經(jīng)存有感染的傷口）。（3）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)， 促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)鹽水紗布濕敷； 根據(jù)滲液選擇藻酸鹽 或潰瘍糊填充創(chuàng)面 +紗布或封閉敷料覆蓋 處理原則：清潔創(chuàng)面，去 除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)5、不明分期（ 1）對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用 3%過(guò)氧化氫溶 液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。（ 2）感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng) 及藥物敏感試驗(yàn)。 （3）對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡 , 應(yīng)配合醫(yī)生清除壞 死組織 , 植皮修補(bǔ)缺損組織。四、注意事項(xiàng) 1摩擦力和剪切力的管理（床頭抬高不得超過(guò) 30，必要時(shí)使用牽 吊裝置，使用床單移動(dòng)患者） 2潮濕的管理（使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品，不得使用爽 身粉，不可涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑，不可使用烤燈；使用吸收 墊或干燥墊控制潮濕， 如果可能找出發(fā)生潮濕的原因并避免， 按照