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文檔簡介

1、2016年跌倒/墜床不良事件PDCA中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2007年患者安全目標(biāo),在全國明確提出“鼓勵(lì) 主動(dòng)報(bào)告不良事件”,為實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),保障患者安全,提升護(hù) 理服務(wù)水平,提供滿意服務(wù),我院護(hù)理部開始實(shí)施“非懲罰性護(hù)理不 良事件上報(bào)制度”,跌倒/墜床作為護(hù)理不良事件的一種,是老年體弱、 惡性腫瘤、腦梗死、眩暈、骨質(zhì)疏松、使用特殊藥物患者最易發(fā)生的 不良事件類型,為此,對我院2016年1-8月份跌倒/墜床事件做出分 析?,F(xiàn)狀分析2016年1-8月份,發(fā)生例數(shù)如圖所示:2016年1-8月跌倒/墜床不良事件例數(shù)10907T系列12016年1-7月份,科室跌倒墜床率為零,8月份直線上升到4例,引起了科室護(hù)

2、士長的高度重視,要求科室查找跌倒/墜床事件的根本 原因。原因分析會(huì)議,利用頭腦風(fēng)暴法,征集跌倒/墜床事件發(fā)生的原因。3、原因總結(jié)通過尋找并分析原因,發(fā)現(xiàn)跌倒/墜床不良事件存在很多問題,而從根本上說,是由于患者疾病原因,是跌倒/墜床事 件發(fā)生的源頭。制定計(jì)劃1、床尾懸掛防跌倒牌2、對高危病人及家屬做好宣教,增加防跌倒的紙質(zhì)宣教單。3、防范措施要到位, 如教會(huì)病人如何正確使用床欄、 做到3個(gè)30s,呼叫系統(tǒng)隨手放置在患者觸手可及的地方。4、護(hù)士長定期或不定期檢查高危病人的防范措施是否到位。5、護(hù)士要加強(qiáng)巡視,特別是中午和夜間等薄弱環(huán)節(jié)。四、 實(shí)施階段1、2016年 9 月,科室晨會(huì)對跌倒 /墜床傷害程度分級、上報(bào)流程進(jìn)行分享,并不定期進(jìn)行考核。2、2016年 8 月,試用新不良事件上報(bào)表,對跌倒 /墜床事件進(jìn)行詳細(xì)上報(bào),提到護(hù)士為患者的服務(wù)能力,并進(jìn)行效果評 價(jià)。3、對保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)教育, 告知保潔人員保持地面干燥整潔的重要性, 保證洗手間清潔無水漬, 防止患者跌倒 /墜床事 件的發(fā)生。4、護(hù)士長對科室護(hù)士加強(qiáng)跌倒 /墜床患者的宣教告知,對每一位入院患者加強(qiáng)宣教,并做好巡視,及時(shí)檢查被宣教者接 受程度,確?;颊甙踩N?、檢查從實(shí)施計(jì)劃后 8 月到 10 月跌倒 /墜床發(fā)生例數(shù)如圖:2016年8T0月跌倒/墜床不良事件例I ll I1090T系列1六、處理到2016年10月份,護(hù)理跌

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