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文檔簡介

1、2016年跌倒/墜床不良事件PDCA中國醫(yī)院協(xié)會2007年患者安全目標(biāo)，在全國明確提出“鼓勵 主動報告不良事件”，為實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保障患者安全，提升護 理服務(wù)水平，提供滿意服務(wù)，我院護理部開始實施“非懲罰性護理不 良事件上報制度”，跌倒/墜床作為護理不良事件的一種，是老年體弱、 惡性腫瘤、腦梗死、眩暈、骨質(zhì)疏松、使用特殊藥物患者最易發(fā)生的 不良事件類型，為此，對我院2016年1-8月份跌倒/墜床事件做出分 析?，F(xiàn)狀分析2016年1-8月份，發(fā)生例數(shù)如圖所示:2016年1-8月跌倒/墜床不良事件例數(shù)10907T系列12016年1-7月份，科室跌倒墜床率為零，8月份直線上升到4例,引起了科室護

2、士長的高度重視，要求科室查找跌倒/墜床事件的根本 原因。原因分析會議，利用頭腦風(fēng)暴法，征集跌倒/墜床事件發(fā)生的原因。3、原因總結(jié)通過尋找并分析原因,發(fā)現(xiàn)跌倒/墜床不良事件存在很多問題，而從根本上說，是由于患者疾病原因，是跌倒/墜床事 件發(fā)生的源頭。制定計劃1、床尾懸掛防跌倒牌2、對高危病人及家屬做好宣教，增加防跌倒的紙質(zhì)宣教單。3、防范措施要到位， 如教會病人如何正確使用床欄、 做到3個30s,呼叫系統(tǒng)隨手放置在患者觸手可及的地方。4、護士長定期或不定期檢查高危病人的防范措施是否到位。5、護士要加強巡視,特別是中午和夜間等薄弱環(huán)節(jié)。四、 實施階段1、2016年 9 月,科室晨會對跌倒 /墜床傷害程度分級、上報流程進行分享,并不定期進行考核。2、2016年 8 月,試用新不良事件上報表,對跌倒 /墜床事件進行詳細(xì)上報,提到護士為患者的服務(wù)能力,并進行效果評 價。3、對保潔人員進行培訓(xùn)教育, 告知保潔人員保持地面干燥整潔的重要性, 保證洗手間清潔無水漬, 防止患者跌倒 /墜床事 件的發(fā)生。4、護士長對科室護士加強跌倒 /墜床患者的宣教告知,對每一位入院患者加強宣教,并做好巡視,及時檢查被宣教者接 受程度,確?；颊甙踩?。五、檢查從實施計劃后 8 月到 10 月跌倒 /墜床發(fā)生例數(shù)如圖：2016年8T0月跌倒/墜床不良事件例I ll I1090T系列1六、處理到2016年10月份，護理跌

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