事故調(diào)查處理方法

1、整理課件1 事故調(diào)查處理方法 2015.9.7 整理課件2 主要內(nèi)容 o事故調(diào)查處理方法 四不放過原則 o事故分析法之魚刺圖法 基本概念 繪制方法 應(yīng)用舉例 整理課件3 事故調(diào)查與處理事故調(diào)查與處理 整理課件4 事故調(diào)查與處理的意義事故調(diào)查與處理的意義 整理課件5 事故調(diào)查與處理事故調(diào)查與處理 p如何對(duì)一起事故進(jìn)行充如何對(duì)一起事故進(jìn)行充 分調(diào)查，以便：分調(diào)查，以便： 表明管理層對(duì)安全的重視表明管理層對(duì)安全的重視 體現(xiàn)安全優(yōu)先原則體現(xiàn)安全優(yōu)先原則 找到事故的根本原因找到事故的根本原因 最重要的是，吸取事故教訓(xùn)，最重要的是，吸取事故教訓(xùn)， 積極采取糾正和預(yù)防措施，防止積極采取糾正和預(yù)防措施，防止

2、類似事故再次發(fā)生類似事故再次發(fā)生 整理課件6 事故調(diào)查與處理事故調(diào)查與處理 o依據(jù)的法律法規(guī)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的法律法規(guī)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 國(guó)務(wù)院國(guó)務(wù)院493493號(hào)令號(hào)令 無錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理暫行辦法無錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理暫行辦法 市政府市政府9393號(hào)令號(hào)令 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 GB6442-86GB6442-86 企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn) GB6441-86GB6441-86 企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)

3、準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn) GB672186GB672186 事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn) GB/T154991995GB/T154991995 整理課件7 事故調(diào)查與處理事故調(diào)查與處理 o傷亡事故分類傷亡事故分類 事故分成事故分成2020個(gè)類別，包括物體打擊、高處墜落、機(jī)械傷害、起個(gè)類別，包括物體打擊、高處墜落、機(jī)械傷害、起 重傷害、車輛傷害、觸電、火災(zāi)、爆炸、中毒和窒息等等。重傷害、車輛傷害、觸電、火災(zāi)、爆炸、中毒和窒息等等。 輕傷輕傷：是指：是指105105個(gè)損失工作日以下的失能傷害。個(gè)損失工作日以下的失能傷害。 重傷重傷：是指：是指105105到到6000600

4、0個(gè)工作日以下的失能傷害。個(gè)工作日以下的失能傷害。 死亡死亡：統(tǒng)計(jì)為：統(tǒng)計(jì)為60006000個(gè)損失工作日。個(gè)損失工作日。 損失工作日的計(jì)算按損失工作日的計(jì)算按事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。進(jìn)行計(jì)算。 整理課件8 事故調(diào)查與處理事故調(diào)查與處理 o事故分級(jí)事故分級(jí) 特別重大事故特別重大事故，是指造成，是指造成3030人以上死亡，或者人以上死亡，或者100100人以上重傷，或者人以上重傷，或者1 1億元以上直接億元以上直接 經(jīng)濟(jì)損失的事故；經(jīng)濟(jì)損失的事故； 重大事故重大事故，是指造成，是指造成1010人以上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以上人以上10

5、0100人以下重傷，或者人以下重傷，或者 50005000萬元以上萬元以上1 1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； 較大事故較大事故，是指造成，是指造成3 3人以上人以上1010人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以上人以上5050人以下重傷，或者人以下重傷，或者 10001000萬元以上萬元以上50005000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； 一般事故一般事故，是指造成，是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以下重傷，或者人以下重傷，或者10001000萬元以下直接經(jīng)萬元以下直接經(jīng) 濟(jì)損失的事故。濟(jì)損失的事故。 企業(yè)可以根

6、據(jù)自身情況，還可以往下細(xì)分成輕度事故企業(yè)可以根據(jù)自身情況，還可以往下細(xì)分成輕度事故/ /事件、未遂事故事件、未遂事故/ /事件、可記事件、可記 錄事件、險(xiǎn)肇事件、異常事件等。錄事件、險(xiǎn)肇事件、異常事件等。 整理課件9 事故調(diào)查與處理事故調(diào)查與處理 o事故調(diào)查處理權(quán)限事故調(diào)查處理權(quán)限 特別重大事故特別重大事故，由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查，由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查 組進(jìn)行調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查 重大事故重大事故，由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查，由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查 較大事故較大事故，由設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查，由設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查 一般事故一般事故

7、，由縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查，由縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查 未造成人員死亡的一般事故，縣級(jí)人民政府也可以委托事故未造成人員死亡的一般事故，縣級(jí)人民政府也可以委托事故 發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 整理課件10 事故調(diào)查與處理事故調(diào)查與處理 o事故調(diào)查組人員組成事故調(diào)查組人員組成 政府：政府：事故調(diào)查組一般由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安事故調(diào)查組一般由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安 機(jī)關(guān)、檢察院以及工會(huì)派人組成。機(jī)關(guān)、檢察院以及工會(huì)派人組成。 企業(yè)：企業(yè)：與與“人、機(jī)、料、法、環(huán)人、機(jī)、料、法、環(huán)”相關(guān)的人員均可以被邀請(qǐng)參加調(diào)相關(guān)的人員均可以被邀請(qǐng)參加調(diào)

8、查組，比如安全管理部門、生產(chǎn)管理部門、設(shè)備工藝技術(shù)人員、查組，比如安全管理部門、生產(chǎn)管理部門、設(shè)備工藝技術(shù)人員、HR 等。如有人員受傷的事故應(yīng)有工會(huì)參與。等。如有人員受傷的事故應(yīng)有工會(huì)參與。 整理課件11 事故調(diào)查與處理事故調(diào)查與處理 o事故調(diào)查分析規(guī)則事故調(diào)查分析規(guī)則 事故的事故的直接原因直接原因一般是指人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)。一般是指人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)。 事故的事故的間接原因間接原因是指技術(shù)和設(shè)計(jì)缺陷、教育培訓(xùn)不夠、生產(chǎn)組織不合理、是指技術(shù)和設(shè)計(jì)缺陷、教育培訓(xùn)不夠、生產(chǎn)組織不合理、 制度及作業(yè)指導(dǎo)書有缺失等管理缺陷。制度及作業(yè)指導(dǎo)書有缺失等管理缺陷。 在分析事故時(shí)，應(yīng)從

9、直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故 的全部原因。的全部原因。 然后進(jìn)行責(zé)任分析，確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者；根據(jù)其在事然后進(jìn)行責(zé)任分析，確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者；根據(jù)其在事 故發(fā)生過程中的作用，確定主要責(zé)任者，根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)故發(fā)生過程中的作用，確定主要責(zé)任者，根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù) 的責(zé)任提出處理意見。的責(zé)任提出處理意見。 整理課件12 事故調(diào)查與處理事故調(diào)查與處理 o事故調(diào)查處理流程事故調(diào)查處理流程 整理課件13 事故調(diào)查與處理事故調(diào)查與處理 o事故調(diào)查處理流程事故調(diào)查處理流程

10、序號(hào)項(xiàng)目主要要求 1調(diào)查內(nèi)容 a.事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、責(zé)任情況 b.死傷者姓名、性別、年齡、工種、工齡、職稱職務(wù)、受教育和技術(shù)培訓(xùn) 情況、傷勢(shì)部位、死傷原因 c.人證、物證、旁證，事故前的情況、事故中的變化、事故后的狀況 2調(diào)查方法 a.現(xiàn)場(chǎng)勘察 b.物證收集 c.人證材料收集 d.背景資料的收集 3事故調(diào)查分析 a.整理分析有關(guān)證據(jù)、資料 b.確定事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過 c.采用魚刺圖等方法確定事故的原因 d.事故責(zé)任分析 4提出預(yù)防措施 a.工程技術(shù)措施 b.教育培訓(xùn)措施 c.管理措施 5編制事故報(bào)告 a.事故基本情況 b.事故經(jīng)過 c.原因分析 d.事故教訓(xùn)及預(yù)防措施

11、e.事故責(zé)任分析及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見 f.附件 整理課件14 事故調(diào)查與處理事故調(diào)查與處理 o事故調(diào)查處理事故調(diào)查處理“四不放過四不放過”原則：原則： 事故原因未查清不放過事故原因未查清不放過 職工和群眾未受到教育不放過職工和群眾未受到教育不放過 有關(guān)責(zé)任者未受到處理不放過有關(guān)責(zé)任者未受到處理不放過 防范措施未落實(shí)不放過防范措施未落實(shí)不放過 整理課件15 魚刺圖法 o基本概念 o繪制方法 o應(yīng)用舉例 整理課件16 基本概念 o來源：來源： 魚刺圖（魚刺圖（Fishbone chart）又稱為）又稱為魚骨圖、因果圖或樹枝圖，魚骨圖、因果圖或樹枝圖， 1953年由日本武城工業(yè)大學(xué)校長(zhǎng)石川馨發(fā)明

12、，因此也稱為年由日本武城工業(yè)大學(xué)校長(zhǎng)石川馨發(fā)明，因此也稱為 “石川圖石川圖”。該法主要應(yīng)用于全面質(zhì)量管理，其后移植到安。該法主要應(yīng)用于全面質(zhì)量管理，其后移植到安 全分析中，成為一種重要的事故分析方法。全分析中，成為一種重要的事故分析方法。 整理課件17 o含義含義 魚刺圖是把系統(tǒng)中產(chǎn)生事故的原因及造成的后果所構(gòu)成錯(cuò)綜復(fù)雜魚刺圖是把系統(tǒng)中產(chǎn)生事故的原因及造成的后果所構(gòu)成錯(cuò)綜復(fù)雜 的因果關(guān)系，采用簡(jiǎn)明的文字和線條加以全面表示的方法。的因果關(guān)系，采用簡(jiǎn)明的文字和線條加以全面表示的方法。 基本概念 整理課件18 頭腦風(fēng)暴法的應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法的應(yīng)用 o魚刺圖分析法倡導(dǎo)應(yīng)用魚刺圖分析法倡導(dǎo)應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法頭腦

13、風(fēng)暴法，通過集思廣益，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)智慧，從各，通過集思廣益，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)智慧，從各 種不同角度找出造成事故的所有原因種不同角度找出造成事故的所有原因。 讓所有與會(huì)人員盡情表達(dá)，盡可能多而全地找出所有可能原因，對(duì)人的原因，宜從讓所有與會(huì)人員盡情表達(dá)，盡可能多而全地找出所有可能原因，對(duì)人的原因，宜從 行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。 目標(biāo)集中，想法越多越好。目標(biāo)集中，想法越多越好。 獨(dú)立思考，各抒己見。獨(dú)立思考，各抒己見。 鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。 禁止批評(píng)和評(píng)論，提倡自由思考發(fā)言。禁止批評(píng)和評(píng)論，提倡自由思考發(fā)言。 與會(huì)人員一律平等，各種設(shè)

14、想全部記錄。與會(huì)人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。 不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī)，以小組的集體利益為重，創(chuàng)造民主氣氛。不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī)，以小組的集體利益為重，創(chuàng)造民主氣氛。 不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意。不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意。 o四大原則：四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車 整理課件19 o事故分析魚刺圖的要因通常采用以下6M。 管理管理 6M 方法方法 物料物料 機(jī)械機(jī)械 人力人力 環(huán)境環(huán)境 Manpower Machinery Materials Methods Management Mother-natur

15、e 魚刺圖分析方法魚刺圖分析方法 整理課件20 確定所要分析的事故確定所要分析的事故/事件，事件，寫在右端，用四方 框圈起來。 畫出主骨。畫出主骨。主骨是帶箭頭的粗線，箭頭指向事 故/事件。 魚刺圖繪圖步驟魚刺圖繪圖步驟: : 事故事故/ /事件事件 主主 骨骨 整理課件21 畫出畫出大骨和要因，大骨和要因，要因用四方框圈起來。 畫出中骨、小骨，畫出中骨、小骨，列出中原因，小原因。 魚刺圖繪圖步驟魚刺圖繪圖步驟: : 繪圖時(shí)，大骨與主骨成60度夾角,中骨與主骨平行，小骨與大骨平行 4 4 整理課件22 o6M魚刺圖：魚刺圖： 事故事故/事件事件 人人 管管 環(huán)環(huán)法法 機(jī)機(jī)料料 中間原因中間原因

16、 魚刺圖分析方法魚刺圖分析方法 整理課件23 魚刺圖分析方法魚刺圖分析方法 6M6M對(duì)象對(duì)象 WHATWHAT問題問題 WHYWHY 人人 所有涉及人員：受害人、目擊者、所有涉及人員：受害人、目擊者、 同事、上下級(jí)、急救人員、第三方同事、上下級(jí)、急救人員、第三方 參與者等等。參與者等等。 誰？在哪兒？還涉及到誰？誰？在哪兒？還涉及到誰？ 這一部分內(nèi)容是什么？技能這一部分內(nèi)容是什么？技能 水平？有無培訓(xùn)？年齡？工作年限？雇傭狀況（水平？有無培訓(xùn)？年齡？工作年限？雇傭狀況（ 無固定無固定 期限雇傭合同、受訓(xùn)練人、臨時(shí)工）？是否工作疲勞？是期限雇傭合同、受訓(xùn)練人、臨時(shí)工）？是否工作疲勞？是 否理解指

17、令要求？得到急救培訓(xùn)否？否理解指令要求？得到急救培訓(xùn)否？ 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器、移動(dòng)或手動(dòng)操作設(shè)備、起吊機(jī)器、移動(dòng)或手動(dòng)操作設(shè)備、起吊 設(shè)備、電氣柜、安全裝置、消防和設(shè)備、電氣柜、安全裝置、消防和 應(yīng)急設(shè)備等等。應(yīng)急設(shè)備等等。 是否處于良好狀態(tài)？是否妥善維護(hù)？符合運(yùn)行要求嗎？使是否處于良好狀態(tài)？是否妥善維護(hù)？符合運(yùn)行要求嗎？使 用是否符合規(guī)定？有無運(yùn)行故障？用是否符合規(guī)定？有無運(yùn)行故障？ 材料材料 原材料、使用的能源、工藝中產(chǎn)生原材料、使用的能源、工藝中產(chǎn)生 的物質(zhì)、排放物（空氣、水、廢棄的物質(zhì)、排放物（空氣、水、廢棄 物等）。物等）。 質(zhì)量？容器狀況？數(shù)量？標(biāo)記？存放？倉庫管理？發(fā)運(yùn)？質(zhì)量？容器狀

18、況？數(shù)量？標(biāo)記？存放？倉庫管理？發(fā)運(yùn)？ 方法方法 涉及所有人員的規(guī)章制度涉及所有人員的規(guī)章制度/ /作業(yè)指作業(yè)指 導(dǎo)書導(dǎo)書/ /應(yīng)急預(yù)案等應(yīng)急預(yù)案等 文件是否適用有效？是否做預(yù)先風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？是否有預(yù)防措文件是否適用有效？是否做預(yù)先風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？是否有預(yù)防措 施？事故發(fā)生后采取什么行動(dòng)？有無應(yīng)急組織？施？事故發(fā)生后采取什么行動(dòng)？有無應(yīng)急組織？ 環(huán)境環(huán)境 照明、噪聲、氣味、振動(dòng)、溫濕度、照明、噪聲、氣味、振動(dòng)、溫濕度、 現(xiàn)場(chǎng)布局、流量、通道、限制區(qū)域、現(xiàn)場(chǎng)布局、流量、通道、限制區(qū)域、 區(qū)域標(biāo)記標(biāo)識(shí)區(qū)域標(biāo)記標(biāo)識(shí) 主觀感受？空間？地面？通道？警示標(biāo)識(shí)？主觀感受？空間？地面？通道？警示標(biāo)識(shí)？ 管理管理 組織、效率、資源、確定的目標(biāo)、組織、效率、資源、確定的目標(biāo)、 培訓(xùn)、指令、決定、組織工作、資培訓(xùn)、指令、決定、組織工作、資 訊等等訊等等 安全方針安全方針/ /措施？溝通是否有效？指令如何傳達(dá)？管理人措施？溝通是否有效？指令如何傳達(dá)？管理人 員是否在場(chǎng)員是否在場(chǎng)? ? 誰具有決定權(quán)？檢查頻率？安全績(jī)效考核？誰具有決定權(quán)？檢查頻率？安全績(jī)效考核？ 整理課件24 示意圖示意圖 層層深入分析，不斷追問層層深入