公共場所衛(wèi)生許可證申請書-東莞衛(wèi)生和計(jì)劃生育局教學(xué)總結(jié)

1、公共場所衛(wèi)生許可證 申請書申請單位：申請日期：年一月二=日東莞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制填寫說明一、申請書需保持整潔，不得折疊；申請書用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫，內(nèi)容應(yīng) 完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。二、本申請書適用于公共場所衛(wèi)生許可證的申請， 下列公共場所需辦理公共 場所衛(wèi)生許可證：（一）賓館、酒店、旅店、招待所、度假村等住宿場所；（二）桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、溫泉浴、SPA休閑中心等沐浴場所；（三）理發(fā)店、美容店（不含醫(yī)療美容） 、美甲店等美容美發(fā)場所；（四）影劇院、歌舞廳、音樂廳、錄像廳、卡拉 0K游藝廳（室）、咖啡館、 酒吧、茶座等文化娛樂場所；（五）體育場（館） 、游泳場（館）、健身室

2、等體育場所；（六）展覽館、博物館、美術(shù)館、圖書館等文化交流場所；（七）營業(yè)面積在 1 萬平方米以上或使用集中空調(diào)的商場、 超市、書店等購 物場所；（八）候車（含地鐵）室、候船室等公共交通等候場所。三、單位名稱欄：應(yīng)與工商行政管理等部門核準(zhǔn)的一致。四、單位地址欄：按經(jīng)營場所的詳細(xì)地址填寫。五、法定代表人（或負(fù)責(zé)人）欄，根據(jù)公共場所經(jīng)營者的性質(zhì)，在“法定代 表人（或負(fù)責(zé)人）”欄后填寫法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名，其中屬法人的，填寫法 定代表人姓名；屬法人分支機(jī)構(gòu)或者其他組織的，填寫負(fù)責(zé)人姓名。六、從業(yè)人員數(shù)：指參與正常經(jīng)營服務(wù)活動的工作人員總數(shù)。七、所附文字資料必須采用 A4 規(guī)格紙張打印，并逐頁加蓋公

3、章，如企業(yè)未 有公章，法人代表（或負(fù)責(zé)人） 必須逐頁簽字， 并在申請表中 “備注”一欄注明。項(xiàng)目類別新建許可證復(fù)核改建更正地址擴(kuò)建許可證延續(xù)變更遺失補(bǔ)證單位名稱單位地址法定代表人 （或負(fù)責(zé)人）單位電話從業(yè)人員數(shù)人已體檢人數(shù)人單位性質(zhì)國有個(gè)人獨(dú)資有限責(zé)任公司集體外商獨(dú)資股份有限公司連鎖經(jīng)營合伙中外合資中外合作其它注冊資金萬元所屬鎮(zhèn)（區(qū)）總建筑面積平方米使用面積平方米聯(lián)系人聯(lián)系電話是否星級（或預(yù)備星級）酒店：口 是否 一星級（或預(yù)備一星級）口二星級（或預(yù)備二星級）三星級（或預(yù)備三星級）四星級（或預(yù)備四星級）五星級（或預(yù)備五星級）申請 許可 項(xiàng)目 A.住宿場所賓館酒店旅店招待所度假村其他（） B.沐

4、浴場所桑拿浴室洗浴中心足浴溫泉浴 SPA休閑中心其他（） C.美容美發(fā)場所理發(fā)店美容店（不含醫(yī)療美容）美甲店其他（） D.文化娛樂場所影劇院歌舞廳音樂廳錄像廳卡拉0K 游藝廳游藝室咖啡館酒吧茶座其他（） E.體育場所體育場體育館游泳場游泳館健身室其他（） F.文化交流場所展覽館博物館美術(shù)館圖書館其他（） G.購物場所商場超市書店其他（） H.公共交通等候場所候車（含地鐵）室候船室其他（）申報(bào)材料（請?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“”）編號材料名稱頁數(shù)1企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（）頁2法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件（）頁3公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局 圖（）頁4公共場所

5、、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價(jià)報(bào)告復(fù) 印件（）頁5從業(yè)人員的名單、健康合格證明和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證 明，以及衛(wèi)生管理人員衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明（）頁6公共場所衛(wèi)生管理制度（）頁7建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書（）頁8衛(wèi)生行政部門依法要求提供的其它資料（）頁9衛(wèi)生許可證原件（）頁10衛(wèi)生許可證復(fù)印件（）頁11變更申請（）頁12更正地址申請（）頁13當(dāng)?shù)鼐游瘯C明（）頁14遺失補(bǔ)證申請（）頁15登報(bào)原件（）頁申請單位保證書本申請書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所提交的文件、證件及有關(guān)證明是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件是一致可信的。如有不實(shí)之處，本單位愿負(fù)相應(yīng)法 律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定

6、代表人（或負(fù)責(zé)人）簽名：（申請單位蓋章） 年 月 日 備注：各場所名稱樓名、樓層空調(diào)設(shè)備衛(wèi)生設(shè)施：（有下列設(shè)施的請?jiān)趦?nèi)打“”） 1 專用清洗消毒間：消毒柜給排水設(shè)施清洗消毒過水“三聯(lián)池” 2 專用消毒設(shè)施：非一次性拖鞋消毒設(shè)施修腳專用工具消毒設(shè)施理發(fā)、美容專用工具消毒設(shè)施技師手部清洗消毒設(shè)施桑拿浴室配備浴池水凈化消毒設(shè)施和通風(fēng)排氣裝置 游泳場所配備池水凈化消毒設(shè)施，有消毒藥品存放間 3機(jī)械通風(fēng)、排氣設(shè)施：空調(diào)系統(tǒng)新風(fēng)系統(tǒng)抽風(fēng)系統(tǒng)排氣扇 4集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：空氣凈化消毒裝置有應(yīng)急關(guān)閉回風(fēng)和新風(fēng)的裝置供風(fēng)管系統(tǒng)清洗消毒用的可開閉窗 5 專用布草間：布草柜日用品柜布草車 6 自洗布草：給排水設(shè)施 消毒池 洗衣機(jī) 干衣機(jī) 7 果盤、果汁制作間：預(yù)進(jìn)間洗手設(shè)施消毒設(shè)施更衣設(shè)施非手動式的水龍頭食品冷藏設(shè)施紫外線消毒燈 8 水沖式公共衛(wèi)生間：洗手設(shè)施機(jī)械排風(fēng)裝置 9 衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施：防蚊 防蠅 防蟑螂防鼠 10廢棄物存放設(shè)施密閉或帶蓋 11室內(nèi)公共場所禁煙標(biāo)志受理審核發(fā)證受理人受理日期年 月日衛(wèi)生監(jiān)督員意見