內(nèi)科學-消化系統(tǒng)疾病

1、精品好資料學習推薦第三單元消化系統(tǒng)疾病臨床特點常見疾病消化系統(tǒng)疾病慢性胃炎病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療病因與發(fā)病機制幽門螺桿菌（Hp）感染：最主要的病因。自身免疫反應：自身抗體與壁細胞結合后，導致維生素B12吸收不良，導致惡性貧血。十二指腸液反流：十二指腸液反流，其中的膽汁和胰酶可以造成胃黏膜的損傷，產(chǎn)生炎癥。理化及其他因素：遺傳、年齡、吸煙、飲酒、飲食習慣等因素有關。病理主要發(fā)生于黏膜層，從淺表逐漸向深部擴展至腺區(qū)。黏膜炎癥、萎縮、上皮化生。臨床表現(xiàn)慢性淺表性慢性萎縮性胃炎根據(jù)部位分以下兩種：A型胃炎（胃體胃炎）B型胃炎（胃竇胃炎）發(fā)生部位胃體或胃底胃竇部

2、主要原因由自身免疫反應引起Hp感染其他原因化學損傷如：十二指腸液反流、非甾體抗炎藥、吸煙癥狀：常出現(xiàn)上腹痛、飽脹不適，以進餐后明顯，可伴噯氣、反酸、惡心等，少數(shù)患者伴有上消化道出血。慢性胃體炎可有納差、體重減輕及貧血表現(xiàn)。體征：上腹部可有輕壓痛。實驗室檢查及其他檢查胃液分析：B型胃炎：胃酸分泌多正常，有時降低或升高。A型胃炎：黏膜萎縮嚴重者，胃酸分泌減少，嚴重者胃酸缺如。血清學檢查自身抗體：抗壁細胞抗體陽性，抗內(nèi)因子抗體陽性。血清胃泌素水平：萎縮性胃體炎：血清胃泌素水平升高。萎縮性胃竇炎：胃泌素水平降低。實驗室檢查及其他檢查Hp檢測：13C或 14C尿素呼氣試驗具有較高的特異性和敏感性。胃鏡檢

3、查：是診斷最可靠的方法。非萎縮性胃炎：黏膜紅斑，粗糙不平，出血點/斑。萎縮性胃炎：黏膜蒼白或灰白色，呈顆粒狀，黏膜血管顯露，皺襞細小。診斷與鑒別診斷診斷：確診依賴于胃鏡和黏膜活檢，Hp檢測及血清學檢查有助于病因?qū)W分析及診斷。鑒別診斷：消化性潰瘍胃癌功能性胃腸病慢性膽囊炎治療一般措施?？咕委煟焊鼿p。質(zhì)子泵抑制劑膠體鉍劑 為主兩種或三種抗菌藥物12周為一個療程。保護胃黏膜：氫氧化鋁凝膠、復方氫氧化鋁片、硫糖鋁等；A型胃炎不宜應用抗酸藥。對癥處理：腹脹、惡心嘔吐、腹痛明顯者，可用多潘立酮或西沙必利；伴發(fā)惡性貧血者應予維生素B12治療，補充多種維生素及微量元素；出現(xiàn)重度不典型增生時宜手術治療。消

4、化性潰瘍病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療消化性潰瘍是胃腸道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化而發(fā)生的慢性潰瘍，主要包括胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。胃酸及胃蛋白酶分泌增多：是DU發(fā)病的重要因素。胃酸分泌增多是絕大多數(shù)消化性潰瘍特別是DU發(fā)生的必要條件之一。幽門螺桿菌（Hp）感染：主要病因。藥物因素：某些藥物如非甾體抗炎（NSAID）、抗腫瘤藥、糖皮質(zhì)激素等。神經(jīng)精神因素。其他因素。病理潰瘍可以單發(fā)，也可以多發(fā)。GU多發(fā)于胃小彎。DU多發(fā)于球部，直徑多1cm。典型的潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊略高，深達黏膜下，基底光滑、清潔，表面覆蓋灰白色苔膜。潰瘍深達漿膜層

5、，可導致急性穿孔。臨床表現(xiàn)癥狀上腹部疼痛：慢性、周期性、節(jié)律性。DUGU誘因精神刺激、過度疲勞、飲食不當、服用藥物、氣候變化疼痛過程反復發(fā)作發(fā)作季節(jié)秋冬和冬春換季時易發(fā)病腹痛性質(zhì)鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛疼痛部位中上腹部偏右側中上腹部或偏左腹痛與飲食的關系饑餓、空腹、夜間疼痛， 疼痛進食緩解餐后疼痛 進食疼痛緩解其他：常有反酸、噯氣、惡心等消化道癥狀。體征：潰瘍活動期上腹部可有局限性觸痛；并發(fā)幽門梗阻、急性穿孔、上消化道出血時，出現(xiàn)相應體征。特殊類型的消化性潰瘍無癥狀型潰瘍：經(jīng)胃鏡或X線鋇餐檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥時被發(fā)現(xiàn)，以老年人多見。復合性潰瘍：胃和十二指腸同時存在潰瘍稱為

6、復合性潰瘍，DU常先于GU發(fā)生，男性多見，易并發(fā)幽門狹窄和上消化道出血。幽門管潰瘍：發(fā)生于幽門孔2cm以內(nèi)的潰瘍稱為幽門管潰瘍，易并發(fā)幽門痙攣、幽門狹窄及出血，內(nèi)科治療效果較差。球后潰瘍：發(fā)生于十二指腸球部以下，多位于十二指腸乳頭近端的潰瘍，稱為球后潰瘍。夜間痛及背部放射痛常見，易并發(fā)出血，內(nèi)科治療效果差。難治性潰瘍：DU正規(guī)治療8周或GU正規(guī)治療12周后，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確定未愈合的潰瘍和（或）愈合緩慢、復發(fā)頻繁的潰瘍。并發(fā)癥出血：消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因，DU出血多于GU。穿孔：穿孔發(fā)生率DU多于GU。突發(fā)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并迅速彌漫全腹，伴休克表現(xiàn)。查體：腹部腹膜刺激征陽性，肝

7、濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，外周血白細胞及中性粒細胞增高，腹部X線透視見膈下游離氣體影，是診斷穿孔的重要依據(jù)。幽門梗阻：多見于DU及幽門管潰瘍。嘔吐物含有發(fā)酵宿食，吐后癥狀減輕。查體：胃型、胃蠕動波及震水音。X線及胃鏡檢查可輔助診斷。癌變：GU的癌變率在1%以下，罕見十二指腸球部潰瘍有癌變者。實驗室檢查及其他檢查胃鏡檢查和黏膜活檢：是診斷消化性潰瘍最有價值的檢查方法。內(nèi)鏡下潰瘍分期：活動期：病灶多呈圓形或橢圓形，潰瘍基底部覆有白色或黃白色厚苔，周圍黏膜充血、水腫。愈合期：潰瘍縮小變淺，苔變薄，黏膜皺襞向潰瘍集中。瘢痕期：基底部白苔消失，呈現(xiàn)紅色瘢痕，最后轉變?yōu)榘咨：邸線鋇餐：直接征

8、象：龕影有確診意義。間接征象：潰瘍的周圍尚可見到黏膜放射狀皺縮及因組織炎癥水腫而形成的環(huán)行透亮區(qū)（環(huán)堤）。局部壓痛胃大彎側痙攣性切跡十二指腸球部激惹及變形Hp檢測：最常用的Hp感染的檢測方法。細菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法。13C或14C尿素呼氣試驗。糞便隱血試驗：糞便隱血試驗呈陽性，提示潰瘍活動。糞便隱血持續(xù)陽性者，應排除癌變的可能。診斷與鑒別診斷診斷：根據(jù)患者有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛的典型病史，即可作出初步診斷，但確診依靠胃鏡。鑒別診斷胃癌：鑒別診斷依賴于活組織檢查。胃泌素瘤：胃、十二指腸的多發(fā)潰瘍，一般出現(xiàn)于不典型部位，難以治愈，胃酸分泌過高伴高空腹血清胃泌素水平。治療一般治

9、療。藥物治療：DU的治療重點在于根除Hp與抑制胃酸分泌，GU的治療側重于保護胃黏膜。根除Hp的方案：三聯(lián)療法：一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或一種膠體鉍劑聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2種；四聯(lián)療法：以鉍劑為主的三聯(lián)療法加一種PPI組成。療程為714天。三聯(lián)療法根治失敗后，停用甲硝唑，改用呋喃唑酮或改用PPI、鉍劑聯(lián)合二種抗生素的四聯(lián)療法。抑制胃酸分泌堿性藥：氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸氫鈉等可中和胃酸；抗胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；PPI如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等；其他藥物：抗膽堿能藥物如山莨菪堿、阿托品、哌侖西平，以及胃泌素受體拮抗

10、劑丙谷胺等。保護胃黏膜藥物：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇等。治療并發(fā)癥。外科治療：大量或反復出血，內(nèi)科治療無效者；急性穿孔；瘢痕性幽門梗阻；GU癌變或癌變不能除外者；內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。胃癌病因病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療原則病因幽門螺桿菌（Hp）感染。飲食因素：亞硝基化合物、苯并芘等致癌物質(zhì)。環(huán)境因素：高緯度、寒冷潮濕地區(qū)居民發(fā)病率較高。遺傳因素：癌前變化：癌前變化包括癌前病變與癌前狀態(tài)。癌前病變：異型增生及上皮內(nèi)瘤變。癌前狀態(tài)：萎縮性胃炎（伴或不伴腸化及惡性貧血）；腺瘤型息肉尤其直徑2cm者；慢性胃潰瘍；殘胃：畢式胃切除術后膽汁反流性殘胃炎；胃黏膜巨大皺襞癥。

11、病理最常見于胃竇，依次為胃小彎、賁門、胃體及胃底。根據(jù)病變形態(tài)可分為：早期胃癌：病變局限于黏膜及黏膜下層。隆起性（息肉型）平坦性（胃炎型）凹陷性（潰瘍型）；早期胃癌（型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術證實為黏膜內(nèi)癌進展期胃癌（型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血進展期胃癌（型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起進展期胃癌（型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結節(jié)狀，病變向周邊浸潤進展期胃癌：癌性病變侵及肌層及全層，常伴有轉移。隆起型、局限潰瘍型、浸潤潰瘍型、彌漫浸潤型。胃癌轉移途徑：直接蔓延；淋巴轉移（最早且最常見）；血循轉移；種植轉

12、移臨床表現(xiàn)癥狀上腹疼痛：最常見。食欲減退：可為首發(fā)癥狀，晚期可厭肉食及腥味食物。惡心嘔吐：幽門梗阻時可出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為黏液及宿食，有腐臭味。賁門癌可有吞咽困難或食物反流。嘔血、黑便：中晚期胃癌隱血便常見，癌瘤侵蝕大血管時可引起大量嘔血和黑便。全身癥狀：低熱、疲乏、體重減輕、貧血等。體征：腹部腫塊是主要體征，多在上腹部偏右可觸及堅實而可移動的結節(jié)狀腫塊伴壓痛?？捎|及左鎖骨上淋巴結腫大。實驗室檢查及其他檢查血液檢查：呈低色素性貧血，血沉增快。糞便隱血試驗：胃癌篩選的首選方法。胃鏡檢查：最重要的手段。X線鋇餐檢查：征象有充盈缺損，癌性龕影，皮革胃及胃潴留等表現(xiàn)。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）陽

13、性診斷與鑒別診斷診斷：主要依賴于X線、內(nèi)鏡加活組織檢查。凡年齡在40歲以上，出現(xiàn)不明原因的上腹不適、食欲不振、體重明顯減輕者，尤其是原有上腹痛而近期疼痛性質(zhì)及節(jié)律發(fā)生改變者，或經(jīng)積極治療而病情繼續(xù)發(fā)展者，宜及早進行排查。鑒別診斷胃潰瘍慢性萎縮性胃炎治療原則早期選擇手術治療中晚期采用綜合療法潰瘍性結腸炎病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)與臨床分型實驗室檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療病因免疫因素：腸道黏膜的免疫反應的激活是導致本病的直接原因。遺傳因素：感染因素：本病可能由痢疾桿菌、溶組織阿米巴或病毒、真菌所引起。精神神經(jīng)因素。發(fā)病機制：遺傳易感者通過環(huán)境、外源因素腸黏膜損傷致敏腸道淋巴組織免疫調(diào)節(jié)和反饋

14、失常自身免疫反應慢性、持續(xù)的炎癥病理病變部位：直腸和乙狀結腸病理變化：以潰瘍糜爛為主，具有彌散性、淺表性、連續(xù)性的特點。早期易出血。此后形成小潰瘍，繼而潰瘍面呈大片融合。臨床表現(xiàn)與臨床分型消化系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀：腹瀉：最主要的癥狀，常反復發(fā)作或持續(xù)不愈，輕者每天排便24次，便血輕或無。重者排便頻繁，膿血顯見，甚至大量便血。黏液血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。腹痛：部位多在左下或下腹部，亦可涉及全腹疼痛便意排便緩解體征：左下腹部壓痛，有些患者可觸及呈管狀的乙狀結腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱，應警惕結腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥。全身癥狀急性期可有發(fā)熱，重癥常出現(xiàn)高熱。病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、

15、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。尤易發(fā)生低血鉀。臨床表現(xiàn)與臨床分型腸外表現(xiàn)關節(jié)炎結節(jié)性紅斑虹膜炎強直性脊柱炎壞疽性膿皮病口腔復發(fā)性潰瘍慢性肝炎臨床分型根據(jù)病情經(jīng)過分型初發(fā)型：首次發(fā)病。慢性復發(fā)型：臨床最多見，發(fā)作與緩解交替。慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)半年以上，可急性發(fā)作。急性暴發(fā)型：少見。根據(jù)病情程度分型輕型：腹瀉每天4次，無發(fā)熱，貧血和便血輕或無，血沉正常。中型：介于輕、重型之間，腹瀉每天4次，僅伴有輕微全身表現(xiàn)。重型：腹瀉每天6次，多為肉眼膿血便，體溫38至少持續(xù)2天以上，脈搏 100次/分鐘，血紅蛋白70g/L，血沉30mm/h，血清白蛋白30g/L，體重短期內(nèi)明顯減輕。常有嚴重的腹痛、腹瀉、全

16、腹壓痛，嚴重者可出現(xiàn)失水和虛脫等毒血癥征象。根據(jù)病變范圍分型：直腸炎直腸乙狀結腸炎左半結腸炎廣泛性或全結腸炎病情分期：活動期緩解期實驗室檢查及其他檢查血液檢查血紅蛋白降低，為小細胞低色素性貧血；急性期中性粒細胞增多；血沉增快；嚴重者血清白蛋白降低；C反應蛋白增高，IgG稍高；嚴重者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，低血鉀最明顯。糞便檢查：常有黏液膿血便，鏡檢見紅細胞、白細胞和巨噬細胞。糞便培養(yǎng)致病菌陰性。結腸鏡檢查：是診斷與鑒別診斷的最重要手段。X線檢查：診斷與鑒別診斷診斷：慢性或反復發(fā)作性腹瀉、膿血黏液便、腹痛，伴不同程度全身癥狀；多次糞檢無病原體發(fā)現(xiàn)；內(nèi)鏡檢查及X線鋇劑灌腸顯示結腸炎病變等。鑒別診斷慢性細菌

17、性痢疾：多有急性細菌性痢疾病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結腸鏡檢查有助于鑒別診斷，抗菌素治療有效?？肆_恩?。焊篂a，但多無肉眼血便，結腸鏡或X線檢查病變多位于回腸末端及鄰近結腸，呈非連續(xù)性、非彌漫性分布的特征性改變。腸易激綜合征：糞便檢查無膿血，鏡下無異常發(fā)現(xiàn)，隱血試驗陰性，結腸鏡檢查無器質(zhì)性病變 治療治療原則：控制急性發(fā)作，緩解病情，減少復發(fā)，防止并發(fā)癥。一般治療。藥物治療氨基水楊酸制劑：常用柳氮磺吡啶（SASP）主要用于輕、中型患者，重型經(jīng)激素治療緩解者，同時應補充葉酸。糖皮質(zhì)激素：適于重型或暴發(fā)型，常用潑尼松口服。免疫抑制劑：上述兩類藥物治療無效者可試用環(huán)孢素。手術治療緊急手術指征：嚴重

18、出血腸穿孔重型患者合并中毒性巨結腸伴有嚴重毒血癥狀者擇期手術指征：癌變以及長期內(nèi)科治療無效者。肝硬化病因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療病因病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的肝炎。慢性酒精中毒：非酒精性脂肪性肝?。洪L期膽汁淤積：膽汁性肝硬化。肝臟循環(huán)障礙：常由慢性右心衰竭、慢性縮窄性心包炎、肝靜脈閉塞綜合征等所致。其他：血吸蟲等感染，營養(yǎng)不良、化學毒物、遺傳和代謝疾病、自身免疫性肝炎。臨床表現(xiàn)代償期：乏力、食欲減退、腹部不適、惡心、上腹部隱痛、輕微腹瀉等，癥狀多呈間歇性。查體：肝臟輕度腫大，質(zhì)地偏硬，無或輕度壓痛，脾輕度或中度腫大。肝功能檢查多數(shù)正?；蜉p度異常

19、。失代償期癥狀全身癥狀：消瘦、納減、乏力、精神萎靡、夜盲、浮腫、舌炎、不規(guī)則低熱等；消化道癥狀：上腹飽脹不適、惡心嘔吐、易腹瀉；出血傾向和貧血：皮膚黏膜出血、貧血等；內(nèi)分泌失調(diào)：男性性欲減退、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。體征慢性病容，皮膚色素沉著，面部黝黑。出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣；腹壁和臍周靜脈曲張呈水母頭樣；黃疸；肝臟早期腫大，晚期縮小堅硬，可伴有中重度脾腫大；腹部移動性濁音陽性，并可出現(xiàn)肝性胸水，多見于右側。并發(fā)癥急性上消化道出血：最常見，是主要死因。肝性腦病：晚期肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，也是最常見死亡原因之一。原發(fā)性肝癌感染其他：門脈高壓性胃病、肝腎綜合征、電解質(zhì)和酸堿平衡紊

20、亂、肝肺綜合征、門靜脈血栓形成等。實驗室檢查及其他檢查肝功能檢查血清白蛋白降低而球蛋白增高，A/G比例降低或倒置；血清ALT與AST增高；凝血酶原時間：代償期多正常，失代償期延長；血清膽紅素增高；肝纖維化指標：血清型前膠原肽、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等可顯著增高。免疫學檢查血IgG升高；可出現(xiàn)非特異性自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體等；乙型、丙型或丁型肝炎病毒標記物可呈陽性；甲胎蛋白可增高，若500g/L或持續(xù)升高，應懷疑合并肝癌。腹水檢查：一般為漏出液，腹水血性時，應高度懷疑癌變，應做細胞學檢查。X線鋇餐檢查：食管和胃底靜脈曲張。內(nèi)鏡檢查：胃鏡可判明出血部位和病因，并進行止血治療。腹腔鏡還可做

21、穿刺活組織檢查。超聲檢查：肝實質(zhì)回聲增強、不規(guī)則、不均勻，為彌漫性病變。常規(guī)B超檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌。肝穿刺活檢：是確診代償期肝硬化的唯一方法。若見有假小葉形成，可確診。診斷與鑒別診斷診斷：病毒性肝炎、長期飲酒等肝功能損害和門脈高壓的臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查肝活檢以早期診斷鑒別診斷肝腫大：原發(fā)性肝癌、脂肪肝或血吸蟲病等鑒別。脾腫大：與慢性粒細胞性白血病、特發(fā)性門脈高壓癥或瘧疾等鑒別。腹水：與充血性心力衰竭、結核性腹膜炎、慢性腎小球腎炎或腹膜腫瘤等鑒別。治療病因治療。一般治療休息。飲食：合理飲食與營養(yǎng)慎用巴比妥類等鎮(zhèn)靜藥禁用損害肝臟的藥物藥物治療保護肝細胞治療：用于轉氨酶及膽紅素升高的

22、肝硬化患者：促進膽汁排泄及保護肝細胞：如熊去氧膽酸、強力寧等；維生素類?？垢卫w維化藥物：可應用丹參、黃芪、蟲草菌絲等。抗病毒治療：首選核苷類似物如拉米夫定等。腹水的治療限制水、鈉的攝入：每天鈉鹽攝入量5g。稀釋性低鈉血癥，難治性腹水應嚴格控制進水量在8001000ml/d。利尿：輕度腹水患者首選螺內(nèi)酯；療效不佳或腹水較多的患者，螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應用。提高血漿膠體滲透壓：常用人血白蛋白，也可用血漿。放腹水療法：解除呼吸困難等壓迫癥狀。其他自身腹水濃縮回輸術：適用于有低蛋白血癥的大量腹水者，難治性腹水大量腹水需迅速消除者（如緊急手術前準備）外科治療并發(fā)癥治療上消化道出血肝性腦病：去除誘因。減少腸

23、道毒物的生成和吸收：限制蛋白質(zhì)攝入；灌腸或?qū)a；口服抗生素。降低血氨藥物：應用谷氨酸鈉、精氨酸等。支鏈氨基酸。肝移植。原發(fā)性肝癌病因病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療病因原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤。病毒性肝炎：乙肝、丙型肝炎。黃曲霉毒素污染：黃曲霉毒素B1是動物肝癌最強的致癌劑。肝硬化：家族史及遺傳因素：其他：病理分型按大體形態(tài)分類塊狀型：最多見，癌塊直徑多5cm，直徑10cm者稱巨塊型，易發(fā)生肝破裂；結節(jié)型：為大小和數(shù)量不等的結節(jié)，直徑一般5cm，常伴肝硬化；彌漫型：米粒至黃豆大小的癌結節(jié)散布全肝，肝大不明顯，此型最少見；小癌型：孤立的直徑3cm的癌結

24、節(jié)，或相鄰兩個癌結節(jié)直徑之和3cm者，稱為小肝癌。按組織學分類肝細胞型：占肝癌的90%（大多伴肝硬化）；膽管細胞型：由膽管細胞發(fā)展而來，少見；混合型：最少見。轉移途徑血行轉移：肝內(nèi)血行轉移發(fā)生最早、最常見；淋巴轉移：轉移至肝門淋巴結最多，也可轉移到主動脈旁、脾、胰及鎖骨上淋巴結；種植轉移：較少見。臨床表現(xiàn)經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱亞臨床肝癌。癥狀肝區(qū)疼痛：最常見，呈持續(xù)性脹痛或隱痛。癌結節(jié)破裂可突然引起劇痛，出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退最常見。全身癥狀：進行性消瘦、乏力、發(fā)熱較多見。體征：進行性肝腫大是特征性體征之一，肝質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面呈結節(jié)狀，部分伴

25、有明顯壓痛。晚期出現(xiàn)黃疸。實驗室檢查及其他檢查甲胎蛋白（AFP）：是診斷肝細胞癌最特異的標志物。AFP檢查診斷肝細胞癌的標準為：AFP大于500g/L持續(xù)4周；AFP由低濃度逐漸升高不降；AFP200g/L持續(xù)8周。異常凝血酶原（DCP）：對原發(fā)性肝癌有較高的特異性。超聲檢查：CT、MRI：肝動脈造影：是目前診斷小肝癌的最佳方法。肝組織活檢或細胞學檢查：是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。診斷與鑒別診斷診斷：凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大，應做AFP、B超、CT等有關檢查，進而明確診斷。鑒別診斷繼發(fā)性肝癌：一般病情發(fā)展較緩慢，AFP多為

26、陰性。肝膿腫：發(fā)熱，肝區(qū)疼痛和壓痛。B超檢查可探到肝內(nèi)液性暗區(qū)。診斷性肝穿刺有助于確診。肝硬化：病情發(fā)展較慢，且有反復，AFP輕度增高，肝功能損害較重。B超、CT等影像學檢查多可鑒別。肝臟鄰近臟器的腫瘤：AFP為陰性，B超、CT等檢查有助于鑒別，必要時通過剖腹探查。肝非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝等，通過B超、CT檢查有助于鑒別，必要時通過腹腔鏡明確診斷。治療手術切除：早期肝癌盡量手術切除，肝切除術是治療肝癌最有效的方法。綜合治療分子靶向治療。放射治療。介入性治療：肝動脈栓塞化療術：是非手術治療肝癌患者的首選方法；肝動脈灌注性化療：不宜行肝動脈栓塞者，或由于血管變異，導管難以進入肝固有動脈

27、者。局部消融治療：對于單發(fā)的直徑3cm的小肝癌可獲得根治性消融。生物治療。全身化療：以奧沙利鉑為主的聯(lián)合化療用于無禁忌證的晚期肝癌患者。急性胰腺炎Acute Pancreatitis概述急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學性炎癥。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點。胰腺及周圍組織（部位）化學性炎癥（性質(zhì)） （臨床特點）臨床分型： 輕癥AP（mild acute pancreatitis，MAP） （間質(zhì)水腫型） 重癥AP（severe acute pancreatitis，SAP）（出血壞死型）病理分型：急性水腫型和急性壞死

28、型病因和發(fā)病機制（etiology & pathogenesy）胰腺保護機制胰腺質(zhì)實、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮骯過早活化的蛋白分解酶。存在壓力梯度，胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓。Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流。發(fā)病基礎：胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)機制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化病理（Pathology）1.急性水腫型：胰腺間質(zhì)水腫、充血和炎癥細胞浸潤。2.急性壞死型：腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死為病變特點，可出現(xiàn)鈣斑、膿腫和假性囊腫形成。a surgical specimen of the body and tail of the

29、 pancreas reveals acute，hemorrhagic necrosis 臨床表現(xiàn)一、癥狀1.腹痛2.惡心、嘔吐3.發(fā)熱4.低血壓及休克5.其他：水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂腹痛起病：首發(fā)、突然程度：輕重不一性質(zhì)：鈍、刀割樣、鉆痛或絞痛時程：持續(xù)性，可陣發(fā)加劇加劇緩解：進食加劇，解痙藥不能緩解部位/放射：中上腹或左上腹，腰背部帶狀體位：彎腰抱膝演變：水腫型35天緩，壞死型遷延、全腹惡心、嘔吐起病后出現(xiàn)可頻繁嘔吐物：食物和膽汁吐后腹痛不減輕可伴腹脹，甚者麻痹性腸梗阻發(fā)熱程度：中度以上。時限：持續(xù)35天；1周或逐日者應懷疑繼發(fā)感染，如膿腫或膽道感染。低血壓及休克見于重癥；表現(xiàn)：煩

30、躁、皮膚蒼白、濕冷極少數(shù)突發(fā)，甚至猝死主要原因： 有效循環(huán)血容量不足； 周圍血管擴張； 釋放心肌抑制因子，使心肌收縮不良； 感染。水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂脫水，低血鉀，嘔吐頻繁代堿重癥明顯脫水與代酸，低鈣血癥；部分高血糖，偶發(fā)酮癥或高滲昏迷。二、體征1.MAP：輕微，可有壓痛、腹脹和腸鳴音減弱。2.SAP：腹部壓痛、反跳痛腸鳴音減弱或消失腹水征兩腰部（Grey-Turner征）臍周（Cullen征）黃疸（jaundice） 低鈣手足搐愵局部并發(fā)癥1.胰腺膿腫23w，胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染；高熱、腹痛、腫塊和中毒癥狀。2.胰腺假性囊腫34w，胰液和液化壞死組織在胰內(nèi)或胰周包裹， 體尾多見，大小不等，可有壓迫癥狀，穿破致腹水。全身并發(fā)癥1.急性呼吸衰竭2.急性腎衰竭3.心力衰竭和心律失常4.消化道出血5.胰性腦病（PE）6.感染：敗血癥及真菌感染實驗室檢查1.WBC：升高2.血尿淀粉酶測定 血612小時開始上升-48小時開始下降-持續(xù)35天。3倍正常值。尿1214h上升，持續(xù)12周。3.血清脂肪酶測定 2472小時開始上升-持續(xù)