隨班就讀個別化教育計(jì)劃表(李杭杰)

1、個別化教育計(jì)劃一、 基本信息1.學(xué)生姓名： 許成斌 性別：男 女 生日： 2007年 7 月30 日年級： 三 身高（ 130 ）厘米，體重（ 45 ）公斤，胸圍（ 90 ）厘米2.障礙類型： 智力障礙 視力障礙 聽力障礙 肢體障礙 言語障礙 腦癱 自閉癥 情緒行為障礙注意力缺陷多動障礙 身體病弱 多重障礙3.伴隨障礙： 無 4.語言智商： 139 操作智商： 總智商： 99 5.智商測試單位： 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院心理科 6.社會適應(yīng)能力： 社會適應(yīng)能力測試單位： 7.營養(yǎng)狀況: 正常 過瘦 偏瘦 過胖 偏胖8.經(jīng)常服用藥物 否 是，藥物名稱： 專注達(dá) 注意事項(xiàng)： 9.接受其他治療 否

2、 是，藥物名稱： 注意事項(xiàng)： 10.到校方式： 自行步行上學(xué) 父母接送 自行搭公交上學(xué)，公車： 路轉(zhuǎn) 路 父母搭公交接送，公車： 路轉(zhuǎn) 路住校，一周回家一次（父母接送） 其他11.是否獨(dú)生子女：是 否（排行： 兄 人，姐 人 ，弟 人 ，妹 人）家中手足姓名年齡稱謂就學(xué)與否就讀學(xué)校無12.家庭住址： 杭州拱墅區(qū)夏意苑16-3-1504 電話： 現(xiàn)在住址： 杭州拱墅區(qū)夏意苑16-3-1504 電話： 13.家庭成員（緊急聯(lián)絡(luò)員： 張春霞 電話： ）關(guān)系姓名年齡工作單位職務(wù)學(xué)歷身體狀況電話父親李建衷43環(huán)境集團(tuán)員工小學(xué)良好母親張春霞37環(huán)境集團(tuán)員工小學(xué)良好14.主要接送人姓名與學(xué)生的關(guān)系年齡工作單

3、位職務(wù)學(xué)歷身體狀況電話張春霞母子37環(huán)境集團(tuán)員工小學(xué)良好15.主要照顧者姓名與學(xué)生的關(guān)系年齡工作單位職務(wù)學(xué)歷身體狀況電話張春霞母子37環(huán)境集團(tuán)員工小學(xué)良好二、 健康狀況聽力 未見明顯異常 矯正后左耳 db 右耳 db視力 未見明顯異常 矯正后左眼 右眼 肢體 無障礙 有障礙（障礙部位： 障礙情況： ）伴隨癥狀癲癇 心臟 哮喘 過動 腦性麻痹 蠶豆癥 精神疾病 無 其他服用藥物 無 有（藥物名稱 專注達(dá) 服藥時間 早上一顆藥 副作用 無 過敏 無 有（ 食物過敏 藥物過敏）其他生理疾?。ㄈ缧呐K病，腎臟病等）：其他特殊狀況發(fā)燒時會：正常緊張時會：正常其他（問題行為，情緒障礙，學(xué)習(xí)障礙）：正常三、

4、特殊問題行為社交行為幼稚，缺乏基本的社交技巧，和同齡小伙伴難以建立友誼。有狹窄的興趣愛好。（停藥藥一段時間后，該生會在校園內(nèi)四處游蕩，行動不受控制，毫無安全意識。）四、 可用強(qiáng)化物（興趣愛好）消費(fèi)性強(qiáng)化物擁有性強(qiáng)化物活動性強(qiáng)化物操作性強(qiáng)化物社會性強(qiáng)化物五、 出生史1.出生前A.母親曾否流產(chǎn) 是 否 B. 母親曾否跌倒 是 否C.母親曾否患病 是 否 D. 母親曾否服用藥物 是 否病名： 藥名： 感冒藥 2.出生時A.胎位 正常 異常B.曾否換血 是 否，原因 C. 順產(chǎn) 早產(chǎn) 15 天 晚產(chǎn) 天D. 難產(chǎn) 麻痹 鉗子 吸引器 剖腹產(chǎn) 其他E.體重 2.45 公斤 ，身長 48 厘米F.出生場所

5、 老家（西安）婦產(chǎn)科醫(yī)院 3.出生后A.立即哭： 是 否，發(fā)紫 分鐘。B.立即吸吮： 是 否C.畸形： 無 有（部位 ）D.嬰兒常啼哭： 否 是 E.曾否高燒： 否 是 F.進(jìn)食情形 正常 異常 G.其他： 異常情況： 4.遺傳情況姓名與兒童關(guān)系是否健在疾病名稱疾病情況5.父母情況出生時父母年齡父34母29母親懷孕第幾胎2六、 發(fā)展史母乳 人工 混合 斷乳時間：3個月會抬頭 5 個月會翻身 7 個月會坐8個月會爬 （匍匐爬） 12個月會走1個月會笑 6個月會叫媽媽 6個月會說話七、 教育史1. 是否上過幼兒園： 否， 是 （ 4 周歲入 石塘 幼兒園，在園 2年）2. 是否轉(zhuǎn)學(xué)： 否， 是 （

6、從 小學(xué)轉(zhuǎn)入）3. 入學(xué)前接受特殊治療： 否， 是 （治療機(jī)構(gòu)： ）4. 入學(xué)前接受特殊教育： 否， 是 （學(xué)校機(jī)構(gòu)： ）5. 飲食喜好： 正常 偏食（愛吃 ）八、 治療干預(yù)史（疾病史）治療或干預(yù)領(lǐng)域治療及干預(yù)相關(guān)信息治療干預(yù)領(lǐng)域一1.治療干預(yù)機(jī)構(gòu)： ；持續(xù)時常： 2.成效： 良好 一般 幾乎無效果3.若中斷，原因是： 無效果 不方便 轉(zhuǎn)介至其他機(jī)構(gòu) 孩子不愿意 其他 4.其他信息： 治療干預(yù)領(lǐng)域二1.治療干預(yù)機(jī)構(gòu)： ；持續(xù)時常： 2.成效： 良好 一般 幾乎無效果3.若中斷，原因是： 無效果 不方便 轉(zhuǎn)介至其他機(jī)構(gòu) 孩子不愿意 其他 4.其他信息： 治療干預(yù)領(lǐng)域三1.治療干預(yù)機(jī)構(gòu)： ；持續(xù)時

7、常： 2.成效： 良好 一般 幾乎無效果3.若中斷，原因是： 無效果 不方便 轉(zhuǎn)介至其他機(jī)構(gòu) 孩子不愿意 其他 4.其他信息： 九、 家庭情況1.父母婚姻狀況： 正常； 同居； 分居，由 照顧 離婚，監(jiān)護(hù)權(quán)： 出走 遺棄 喪偶 再婚 其他 2.經(jīng)濟(jì)狀況家庭主要經(jīng)濟(jì)來源 祖父母 父親 母親 其他家庭經(jīng)濟(jì)狀況 貧困 尚可 普通 小康 富裕 家庭是否接受政府補(bǔ)助否 是3.家庭環(huán)境文化設(shè)備 電腦（ 1 部） 電視機(jī)（ 1 部） 玩具 兒童讀物 報紙雜志 其他2 住宅環(huán)境 住宅區(qū) 商業(yè)區(qū) 工業(yè)區(qū) 鄉(xiāng)村 其他 3 家中常用語言種類 父母之間 家鄉(xiāng)話 父子之間 普通話 母子之間 普通話 兄弟姐妹之間 普通話

8、 4.父母管教方式父： 講道理 行為改變 環(huán)境控制，讓問題不產(chǎn)生 忽視孩子行為或要求 打，罵 順應(yīng)孩子的要求 其他母： 講道理 行為改變 環(huán)境控制，讓問題不產(chǎn)生 忽視孩子行為或要求 打，罵 順應(yīng)孩子的要求 其他5.兒童在家中的表現(xiàn)： 順從 反抗 其他6.家庭成員對個案的態(tài)度（分別填寫數(shù)字）接納 拒絕 漠視父親： 1 其他 母親： 1 其他 手足： 1 其他 7.親子關(guān)系： 惡劣 陌生 尚可 一般 親密8.家長對兒童的期待： 高期待 低期待 無所謂 其他 十、 能力狀況（現(xiàn)況）情緒人際關(guān)系熱心助人 活潑熱情 文靜溫順 人緣佳 彬彬有禮 常與人爭執(zhí) 具有領(lǐng)導(dǎo)能力 獨(dú)立性強(qiáng) 挫折容忍度 固執(zhí) 情緒不

9、穩(wěn)定 沉默畏縮 缺乏互動能力 合群不合群 常被排斥 依賴心重 出口成“臟”其他觀察記錄：具體描述：與人相處時，總愛打小報告。溝通能力慣用溝通方式： 口語（ 普通話 杭州話 其他方言） 非口語（ 手語 讀唇 手勢 書寫 溝通板 其他） 說話流暢 肢體豐富 表情豐富 能較好地理解指令 聽覺理解困難（聽話能力差） 語言表達(dá)能力差 以哭鬧表達(dá)需求 詞匯缺乏 以不當(dāng)動作表達(dá)需求 口齒不清 聲調(diào)混淆 畏懼與人溝通 其他觀察記錄：具體描述：溝通方面還不錯。生活自理能力盥洗方面： 能獨(dú)立完成 需協(xié)助如廁方面： 能獨(dú)立完成 需協(xié)助進(jìn)食方面： 能獨(dú)立完成 需協(xié)助衣著方面： 能獨(dú)立完成 需協(xié)助其他觀察記錄：具體描述

10、：獨(dú)立性強(qiáng)，生活自理能力強(qiáng)，燒飯也會自己燒，臟衣服、襪子、洗澡自己會洗。行動能力使用交通工具： 能騎腳踏車 能搭公家車 能搭出租車 能搭火車 完全無法使用 其他 獨(dú)立行動方面： 完全獨(dú)立行走 需要拐杖 需要輪椅 需借助其他輔具 完全玩法獨(dú)立行走，需協(xié)助精細(xì)動作方面： 能用手指撿起物品 能捏揉 能握拿 能抓放 能剪貼 能穿拔 能基準(zhǔn) 手眼協(xié)調(diào)不佳其他觀察記錄：具體描述：認(rèn)知學(xué)業(yè)能力基礎(chǔ)能力： 記憶力差閱讀能力： 拼音困難 識字困難 閱讀遲緩 無法閱讀 跳行跳字 閱讀流暢 其他書寫能力： 字形顛倒 抄寫困難 筆畫缺漏 組詞困難 造句困難 寫作困難算數(shù)能力： 數(shù)概念困難 計(jì)算困難 文字理解能力差 推

11、理能力差 空間方向感差學(xué)習(xí)習(xí)慣： 缺乏動機(jī) 被動馬虎 坐立不安 注意力不集中 動作笨拙 上課喜歡說話 動機(jī)強(qiáng)烈 主動認(rèn)真 喜愛發(fā)言其他觀察記錄：具體描述：語文寫作比較困難，其余都還可以。感官功能健康狀況視知覺能力： 良好 普通 不佳 聽知覺能力： 良好 普通 不佳 觸知覺能力： 良好 普通 不佳 味知覺能力： 良好 普通 不佳 嗅知覺能力： 良好 普通 不佳 手眼協(xié)調(diào)能力： 良好 普通 不佳 能保持合宜的兩性互動： 良好 普通 不佳 具體描述：其他一切正常。十一、評量記錄評量內(nèi)容評量工具評量者評量者評量者日期日期日期生理狀況認(rèn)知功能瑞文智力測試99（測）PPVT測驗(yàn)言語智商139注意廣度測試失

12、誤率25.86%注意力測驗(yàn)失誤率19.23%適應(yīng)能力資源教室學(xué)生個別化教育評估適應(yīng)能力12月3日，適應(yīng)能力基本還可以。語言功能動作功能社會情緒學(xué)業(yè)成就資源教室學(xué)生個別化教育評估語文12月 18日，總140 分 ，得分11 資源教室學(xué)生個別化教育評估數(shù)學(xué)12月 18 日，總分400 ， 得分312 其他Conners父母用問卷7月29日十二、家庭生活簡述 父母之間、親子之間關(guān)系和諧，對孩子教育非常重視，并有一定的期望。有些時候孩子在學(xué)習(xí)上不主動，家長一心急，就開始采取打罵方式。十三、直接評估記錄表項(xiàng)目2015年12 月8 日年 月 日年 月 日一分鐘夾彈珠（用筷子）22顆閉目單腳站立（左腳） 2

13、 秒閉目單腳站立（右腳） 5 秒一分鐘跳繩137下一份鐘夾珠22顆十四、評量結(jié)果摘要1. 學(xué)生基本資料：（含生育史、發(fā)展史、目前能力等）學(xué)生許成斌，男，2007年7月30日出生，于2013年9月入學(xué)。現(xiàn)身高130厘米、體重45公斤。他營養(yǎng)狀況過胖，有服用過藥物和接受其他治療。父親名為李建忠，目前在杭州環(huán)境集團(tuán)上班，聯(lián)系電話為。母親名為張春霞，聯(lián)系電話為。該生出生于西安婦產(chǎn)科醫(yī)院，產(chǎn)時母親未曾患病或服用藥物，出生時胎位正常，未換血，順產(chǎn)（鉗子）早產(chǎn)15天，體重4斤9兩、身長50厘米。出生時立即哭、立即吸吮，沒有畸形、沒有高燒、進(jìn)食正常。聽力、視力、肢體均正常，無任何過敏源。出生后，母乳哺乳。3個

14、月會抬頭 、6個月會翻身、8 個月會坐 、9個月會爬 （匍匐爬）、12 個月會走、1個月會笑7 個月會叫媽媽、7個月會說話。2.8周歲入石塘幼兒園，在園2年。入學(xué)前沒有接受任何特殊治療以及教育，飲食喜好正常。孩子性格外向，好與人交流，愛幫助別人，但是喜歡打小報告，社交行為幼稚，喜歡愛書，喜歡與老師交流，情商高，但是會選擇性記一些事，有時今天做的事明天就忘記。杭杰在生活、動作、學(xué)習(xí)等方面的情況如下： 生活方面：正常，事情都能自己獨(dú)立完成。 動作方面：肢體協(xié)調(diào)，特別喜歡打掃衛(wèi)生。 學(xué)習(xí)方面：書寫差，字大小不一，書寫有時會高會低，學(xué)習(xí)注意力非常不集中，上課自己做自己的事，感興趣的事會靜下心來做（如看

15、書、看電影等），沒吃藥時上課發(fā)出各種怪聲，或者直接趴在地上。 2. 家庭資料：（含父母、兄弟姐妹、教養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)能力、家居環(huán)境等）父母婚姻狀況正常，家庭主要收入依靠父親，父親學(xué)歷為小學(xué)，經(jīng)濟(jì)狀況中等，沒有接受政府補(bǔ)助。 家中有電腦1部、電視機(jī)1部，孩子擁有自己的玩具以及兒童讀物。父母屬于講道理的人，但有時也會打罵孩子，孩子基本聽話順從，所以親子關(guān)系較好，父母對孩子的期待是希望他符合自身的能力。 3.生理狀況：視力：（含敏銳度、空間與轉(zhuǎn)移、視知覺等） 正常 聽力：（含聽力損失值、類型、兩耳聽力、語言聽力、聽知覺等） 正常 神經(jīng)系統(tǒng)功能： 正常 其他：（新陳代謝功能、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及其他涉及生

16、理學(xué)之疾?。┱?4.認(rèn)知功能：（含認(rèn)知發(fā)展、認(rèn)知形態(tài)、適應(yīng)行為） 獨(dú)立性強(qiáng)，活潑但常與人爭執(zhí)、不合群。社交行為幼稚，缺乏基本的社交技巧，和同齡小伙伴難以建立友誼。書寫字形顛倒，出現(xiàn)漏筆畫，反寫筆畫的現(xiàn)象。學(xué)習(xí)注意力不集中，愛發(fā)言但也愛上課說話，經(jīng)常管自己玩橡皮、尺子、鉛筆、有時整個人還會鉆到桌子下面，有時行動不受控制。 5.語言能力：（含語言理解、表達(dá)模式、語言障礙情形、發(fā)音器官結(jié)構(gòu)與功能）正常 6.動作能力：（含大小肌肉動作、肌力、關(guān)節(jié)能力等） 完全獨(dú)立行走，能完成各種體育鍛煉項(xiàng)目，手腳比較靈活，能用手撿起物品，能畫簡單的圖畫，有剪貼圖案。會整理自己的學(xué)習(xí)用具等。 7.社會情緒：（含不適應(yīng)

17、行為、學(xué)習(xí)態(tài)度、異常行為、各環(huán)境中的行為等）活潑、情商高，喜與老師交流，但也喜歡打小報告。他與同學(xué)相處一般，沒吃藥時會打同學(xué)。 8.學(xué)業(yè)成就：（課程評量結(jié)果）領(lǐng)域（按優(yōu)弱排列）情況摘要數(shù)學(xué)科學(xué)體育音樂英語語文十五、綜合分析研判1.學(xué)習(xí)優(yōu)劣勢分析：優(yōu)勢劣勢傾聽能力強(qiáng)動手能力弱3. 未來發(fā)展措施：（1）、積極爭取家長的力量，讓家長從自身學(xué)習(xí)開始。 （2）、讓該生進(jìn)入資源教室進(jìn)行長期的感統(tǒng)訓(xùn)練。 （3）、進(jìn)行中醫(yī)調(diào)理。 3.學(xué)習(xí)行為特征： 4.障礙類別、程度及成因： 5.障礙影響：內(nèi)容在普通班上課的影響對生活的影響無影響（打）有影響請說明無影響（打）有影響請說明1.認(rèn)知能力2.溝通能力3.行動能力4

18、.情緒5.人際關(guān)系6.感官功能7.健康狀況8.生活自理9.語文能力10.數(shù)學(xué)能力6.建議策略：綜合建議課程與教材調(diào)整：作業(yè)調(diào)整：分組方式調(diào)整：座位調(diào)整：行為輔導(dǎo)：同伴輔導(dǎo)：輔具提供：考試方式調(diào)整：其他建議（如錄音、報讀、提醒、手語翻譯等學(xué)習(xí)方式之調(diào)整）：7.安置措施：起始時間科目領(lǐng)域排課方式抽離式 節(jié) 外加式 節(jié)抽離式 節(jié) 外加式 節(jié)抽離式 節(jié) 外加式 節(jié)抽離式 節(jié) 外加式 節(jié)抽離式 節(jié) 外加式 節(jié)其他安置措施8.學(xué)生個人課表： 時間星期一星期二星期三星期四星期五早讀沙盤游戲感統(tǒng)訓(xùn)練早讀早讀第一節(jié)數(shù)學(xué)數(shù)學(xué)語文語文語文第二節(jié)語文體育科學(xué)數(shù)學(xué)體育大課間感統(tǒng)訓(xùn)練（一周三次）第三節(jié)英語語文數(shù)學(xué)少先隊(duì)活動品德第四節(jié)體育音樂品德英語音樂第五節(jié)綜合實(shí)踐英語社團(tuán)語文美術(shù)第六節(jié)語文信息社團(tuán)科學(xué)美術(shù)大課間感統(tǒng)訓(xùn)練（一周兩次）困難班數(shù)學(xué)游戲（讀寫）數(shù)學(xué)游戲（讀寫）9.行政及相關(guān)服務(wù)：服務(wù)項(xiàng)目需求評估內(nèi)容及方式負(fù)責(zé)人備注健康服務(wù)有無基本檢查 疾病護(hù)理其他無障礙環(huán)境有無斜坡道 廁所 電梯其他輔助器材有無調(diào)頻助聽器 點(diǎn)字機(jī)擴(kuò)視機(jī) 放大鏡 計(jì)算機(jī)其他咨詢服務(wù)有無個別咨詢 小團(tuán)體輔導(dǎo)專業(yè)心理治療其他每周 次星期 第 節(jié)康復(fù)服務(wù)有無物理治療 職能治療聽語訓(xùn)練 說話訓(xùn)練其他每周 次星期