高血壓管理的變遷與思考

1、LIFE 15周年周年，高血壓管理變遷，高血壓管理變遷與與思考思考 1編輯ppt 高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危 險因素險因素 回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷 了很大的變遷了很大的變遷 LIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推 動指南進展做出了巨大的貢獻動指南進展做出了巨大的貢獻 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 2編輯ppt 中國心血管病報告2015指出 2014年年CVD死亡率：農(nóng)村為死亡率：農(nóng)村為295.63/10萬，城市為萬，城市為 261.99/10

2、萬萬 1. 陳偉偉, 等. 中國循環(huán)雜志2016;31(6):521-528. 心血管病死亡率已經(jīng)連續(xù)多年成為心血管病死亡率已經(jīng)連續(xù)多年成為 我國首位的死亡原因我國首位的死亡原因 3編輯ppt 667.9 205.4 108.5 789.4 168.2 74.9 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 患病率發(fā)病率死亡率 （/10萬人） 1985年 2013年 364.5 172.2 116.8 929.9 226.6 131.8 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 患病率發(fā)病率死亡率 （/10萬人） 198

3、5年 2013年 農(nóng)村農(nóng)村城市城市 2. Wang W, et al. Circulation. 2017 Jan 4. pii: CIRCULATIONAHA.116.025250. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025250. Epub ahead of print 2013年對比年對比1985年，年， 中國卒中患病率明顯增加中國卒中患病率明顯增加 4編輯ppt 研究研究中國中國 高血壓的人群歸因危險度高血壓的人群歸因危險度百分比：百分比： 腦卒中：腦卒中：54% 冠心?。汗谛牟。?7% 我國我國高血壓患者人數(shù)眾多：高血壓患者人數(shù)眾多：2.7億億 高血壓高

4、血壓是我國人群發(fā)生是我國人群發(fā)生心腦血管心腦血管病事件的病事件的 首要首要危險危險因素因素 心腦血管病防治心腦血管病防治, 從高血壓管理開始從高血壓管理開始 3. Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 3944; 1. 陳偉偉, 等. 中國循環(huán)雜志2016;31(6):521-528. 5編輯ppt Lancet 1975年2015年全球血壓變化趨勢報告顯示： 在高收入的西方和亞太地區(qū)國家，血壓呈大幅下降；與之在高收入的西方和亞太地區(qū)國家，血壓呈大幅下降；與之 相反，在亞洲東部和東南亞等地區(qū)，血壓仍持續(xù)增加相反，在亞洲東部和東南亞等地區(qū)，血

5、壓仍持續(xù)增加 4. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Lancet. 2017;389(10064):37-55. 東南亞地區(qū)的平均血壓仍持續(xù)升高東南亞地區(qū)的平均血壓仍持續(xù)升高 6編輯ppt 5.1% 7.7% 13.6% 18.8% 25.2% 27.8% 0% 10% 20% 30% 1958年1979年1991年2002年2012年2014年 高血壓患病率 5. 高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616; 6. 國家衛(wèi)計委疾病預(yù)防控制局，中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)，人民衛(wèi)生出版社

6、; 7. Li Y, et al. Lancet. 2017;389(10064):37-55. 中國高血壓的發(fā)病率居高不下中國高血壓的發(fā)病率居高不下 7編輯ppt 2.8% 12.1% 26.3% 6.1% 24.7% 30.2% 9.7% 26.4% 31.9% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% 控制率治療率知曉率 1991年2002年2014年 6. 國家衛(wèi)計委疾病預(yù)防控制局，中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)，人民衛(wèi)生出版社 高血壓的知曉率、治療率和控制率高血壓的知曉率、治療率和控

7、制率 雖有所增長，但仍然很低雖有所增長，但仍然很低 8編輯ppt 高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危 險因素險因素 回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷 了很大的變遷了很大的變遷 LIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推 動指南進展做出了巨大的貢獻動指南進展做出了巨大的貢獻 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 9編輯ppt The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless tas

8、k in the present state of knowledge, and in fact for aught we know . the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it. 高血壓可能是一種重要的高血壓可能是一種重要的代償機制代償機制，我們不應(yīng)該干預(yù)它，我們不應(yīng)該干預(yù)它 Paul Dudley White, 1937年年 Paul Dudley Wh

9、ite (1886-1973)：近代著名的世界級心臟病學(xué)家，：近代著名的世界級心臟病學(xué)家，AHA創(chuàng)始人之一，創(chuàng)始人之一， 預(yù)激綜合征的最早發(fā)現(xiàn)者之一，世界最早的預(yù)激綜合征的最早發(fā)現(xiàn)者之一，世界最早的專著的作者專著的作者 回顧歷史：高血壓從無需治療時代穿越回顧歷史：高血壓從無需治療時代穿越 10編輯ppt 1945年總統(tǒng)的醫(yī)生宣稱： 羅斯福總統(tǒng)健康狀況很好！ 1945年4月12日，羅斯?？?統(tǒng)死於腦溢血 諾曼底登陸諾曼底登陸再次連任再次連任雅爾塔會雅爾塔會 議議 羅斯?？偨y(tǒng)最后一個任期時的文件詳細記載了他的健康狀況： 8. Messerli, F. H. N Engl J Med 1995 “F

10、ranklin D. Roosevelts health was excellent”?。浚?？ 11編輯ppt 原發(fā)性良性高血壓 (Benign essential hypertension) 老幼有別：老年人的正常血壓本身就應(yīng)高于年輕人，因此 “正常”血壓是100 mmHg + 年齡 男女有別：Women tolerated Blood pressure well 舒縮有別：舒張壓更重要 9. Dis Chest 1969;56:43-52 直到上世紀(jì)中期，直到上世紀(jì)中期， 才澄清了高血壓認識的一些常見誤區(qū)才澄清了高血壓認識的一些常見誤區(qū) 12編輯ppt 1900年 第一種化學(xué)物質(zhì)硫氰酸鈉用

11、于治療高血壓 1923年 首次實行交感神經(jīng)切除術(shù)治療高血壓 1957年 第一種有效的口服利尿劑氯噻嗪問世 1960s 受體阻滯劑問世 1968年 第一代鈣離子拮抗劑問世 1980s 新型長效CCB、ACEI問世 1990s ARB問世 不治療不治療 序貫治療序貫治療 階梯治療階梯治療 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 優(yōu)化聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療 ABC AA+BA+B+C 更多獲益更多獲益 更優(yōu)獲益更優(yōu)獲益 10. Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; 11. Journal of Hypertension 2007, 25:11051

12、187; 12. Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988; Ann Intern Med 1970;72:579-591; 不斷豐富的治療手段不斷豐富的治療手段 推進高血壓治療策略的演變推進高血壓治療策略的演變 13編輯ppt 199719701977198419801990 2020 JNC1JNC2JNC3 1993 JNC5 1988 JNC4JNC6 2003 JNC7 2014 JNC8 ESC/ES H 2003 ESC/ES H 2007 ESC/ES H 2013 中國中國 1999 中國中國 2005

13、中國中國 2010 2007 2010 2000 指南變遷，見證高血壓治療策略的演變指南變遷，見證高血壓治療策略的演變 14編輯ppt 最早的國際大型 高血壓指南 提出多種藥物小 劑量滴定 JNC 1JNC 5JNC 7JNC 3 首次將高血壓按SBP 水平分級 初步體現(xiàn)血壓動態(tài)管 理理念 推薦階梯療法作為常 規(guī)治療 JNC 2JNC 4JNC 6JNC 8 首次明確DBP治療 目標(biāo) 首次將BB，ACEI和 CCB寫入指南 降壓目標(biāo)首次包括 SBP水平 降壓藥物選擇更多 強調(diào)心血管疾病絕對 風(fēng)險會影響治療 將SBP和DBP分級標(biāo) 準(zhǔn)統(tǒng)一，強調(diào)了SBP 的重要性 強調(diào)控制血壓的同時 應(yīng)注意靶器官

14、損害及 可控的心血管風(fēng)險 強調(diào)降壓治療目的 是降低并發(fā)癥發(fā)生 和死亡率 依據(jù)心血管危險因 素、靶器官損害及 伴隨疾病進行心血 管危險分層 首次提出高血壓前期 概念 根據(jù)高危因素選擇藥 物 大多數(shù)要血壓患者需 要二種或二種以上降 壓藥物 更精簡、更循證、 可操作性強 JNC指南的變遷：經(jīng)驗指南的變遷：經(jīng)驗-循證循證-可操作性可操作性 15編輯ppt 200320072013 達標(biāo)達標(biāo)同時關(guān)注同時關(guān)注獲益獲益首次提出首次提出血壓管理血壓管理概念概念血壓血壓達標(biāo)達標(biāo) ECS/ESH高血壓指南的變遷：高血壓指南的變遷： 達標(biāo)達標(biāo)-獲益獲益-管理管理 13. Guidelines Committee.

15、Eur Heart J 2003;21):1011-1053; 11. Mancia G, et al. Eur Heart J 2007;25:1105-1187; 14. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219; 16編輯ppt 2005 中國中國高血壓防治高血壓防治指南指南1999 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010 中國中國高血壓高血壓防治防治指南指南 高血壓定義為高血壓定義為140/90mm Hg；按不同水平共分輕、中、；按不同水平共分輕、中、 重度；重度； 治療決策需評估患者的整體治療決策需評估患者的整體 心血

16、管危險水平。心血管危險水平。 簡化血壓分類；簡化血壓分類； 高血壓治療的益處來自于降高血壓治療的益處來自于降 壓本身，治療達標(biāo)是關(guān)鍵；壓本身，治療達標(biāo)是關(guān)鍵； 在靶器官損害方面，增加了在靶器官損害方面，增加了 血管損傷的中間終點的內(nèi)容。血管損傷的中間終點的內(nèi)容。 首次首次提出高血壓是提出高血壓是“心血管綜心血管綜 合征合征”的概念；應(yīng)根據(jù)心血管的概念；應(yīng)根據(jù)心血管 總體風(fēng)險決定治療措施。關(guān)注總體風(fēng)險決定治療措施。關(guān)注 對多種心血管危險因素的對多種心血管危險因素的綜合綜合 干預(yù)；干預(yù)； 更強調(diào)更強調(diào)個體化管理個體化管理，新增，新增“特特 殊人群殊人群”血壓管理。血壓管理。 中國高血壓指南的變遷：

17、優(yōu)化血壓管理中國高血壓指南的變遷：優(yōu)化血壓管理 15. 中國高血壓指南1999年版. 16. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志 .1060-1064 5. 高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616 17編輯ppt 從單純關(guān)注降壓達標(biāo)降壓達標(biāo)到關(guān)注心血管風(fēng)險的降低心血管風(fēng)險的降低 從關(guān)注高血壓高血壓到關(guān)注高血壓合并靶器官損害高血壓合并靶器官損害/其他其他 疾病疾病 認識到不同的降壓藥物心血管獲益不同不同的降壓藥物心血管獲益不同 高血壓治療策略的主要變化高血壓治療策略的主要變化 18編輯ppt 高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危高

18、血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危 險因素險因素 回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷 了很大的變遷了很大的變遷 LIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推 動指南進展做出了巨大的貢獻動指南進展做出了巨大的貢獻 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 19編輯ppt 2002年3月，LIFE研究的主要研究結(jié)果在美 國亞特蘭大第51屆ACC年會上公布，并在英 國柳葉刀雜志上發(fā)表 在當(dāng)時，LIFE研究結(jié)果的公布被譽為“抗高 血壓藥物治療的新里程碑” LIFE研究發(fā)表至今的十五年期間，發(fā)表相關(guān) 研究包括亞組分析超過200個，甚

19、至有人將 這些研究匯總后命名為“BOOK of LIFE” 發(fā)表至今，LIFE研究被引用超過17,990次 抗高血壓藥物治療的新里程碑抗高血壓藥物治療的新里程碑 LIFE研究研究 20編輯ppt 首次顯示不同類型降壓藥物對心、腦血管總體事件的不同影響首次顯示不同類型降壓藥物對心、腦血管總體事件的不同影響 卒中風(fēng)險卒中風(fēng)險 心血管事件心血管事件風(fēng)險風(fēng)險 17. Dahlof. B, et al. Lancet,2002,359:995-1003. LIFE研究的主要貢獻：研究的主要貢獻： 揭示降壓藥物之間的不同揭示降壓藥物之間的不同 21編輯ppt 提示獲益除了來自血壓降低，還可能來自藥物本身對

20、心血管或靶器官提示獲益除了來自血壓降低，還可能來自藥物本身對心血管或靶器官 的影響的影響 18. Kjeldsen SE, et al. Blood Press. 2007;16(6):344-6. 29%的獲益來自于的獲益來自于 ECG-LVH的逆轉(zhuǎn)的逆轉(zhuǎn) 逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)LVH 降蛋白尿降蛋白尿 29%的的獲益來自獲益來自 于降低血清尿酸于降低血清尿酸 降尿酸降尿酸 20%的獲益來的獲益來 自自于降低尿白于降低尿白 蛋白排泄蛋白排泄 其他其他 剩下的剩下的22%的獲益可能來自于新發(fā)房的獲益可能來自于新發(fā)房 顫風(fēng)險、新發(fā)糖尿病風(fēng)險等的降低顫風(fēng)險、新發(fā)糖尿病風(fēng)險等的降低 LIFE研究的主要貢獻：研究的

21、主要貢獻： 獲益不僅僅來自于降壓獲益不僅僅來自于降壓 22編輯ppt 高血壓患者發(fā)生2型糖尿病的相對 風(fēng)險是正常血壓患者的2.4倍 LIFE研究證實氯沙坦顯著降低高 血壓患者2型糖尿病的發(fā)生率 這一發(fā)現(xiàn)影響在多種心血管危險 因素干預(yù)理論指導(dǎo)下的高血壓治 療策略和方案 降壓治療方案除了必須有效控制降壓治療方案除了必須有效控制 血壓和依從治療外，還應(yīng)盡可能血壓和依從治療外，還應(yīng)盡可能 改善或至少不加重其他心血管危改善或至少不加重其他心血管危 險因素險因素 研究時間（月） 新發(fā)糖尿病的患者 百分比 氯沙坦 阿替洛爾 17. Dahlof. B, et al. Lancet. 2002,359:995

22、-1003. LIFE研究的主要貢獻：研究的主要貢獻： 降壓的同時應(yīng)關(guān)注其他危險因素降壓的同時應(yīng)關(guān)注其他危險因素 23編輯ppt LIFE研究中研究中ECG-LVH的逆轉(zhuǎn)改善患者心腦血管預(yù)后的逆轉(zhuǎn)改善患者心腦血管預(yù)后 Sokolow-Lyon指數(shù)每下降 1個標(biāo)準(zhǔn)差 (10.5mm）： 心血管心血管 死亡風(fēng)險死亡風(fēng)險 下降下降 20% 卒中風(fēng)險卒中風(fēng)險 下降下降 19% 心梗風(fēng)險心梗風(fēng)險 下降下降 10% Cornell指數(shù)指數(shù)每下降 1個標(biāo)準(zhǔn)差 (1050mmms）： 心血管心血管 死亡風(fēng)險死亡風(fēng)險 下降下降 22% 卒中風(fēng)險卒中風(fēng)險 下降下降 10% 心梗風(fēng)險心梗風(fēng)險 下降下降 10% LI

23、FE亞組中亞組中ECHO-LVH的逆轉(zhuǎn)同樣減少心腦血管終點發(fā)生的逆轉(zhuǎn)同樣減少心腦血管終點發(fā)生 心血管心血管 死亡風(fēng)險死亡風(fēng)險 下降下降 38% 卒中風(fēng)險卒中風(fēng)險 下降下降 24% 心梗風(fēng)險心梗風(fēng)險 下降下降 15% LVMI每下降1個標(biāo)準(zhǔn)差 (25.3g/m2）： P 0.001P =0.04P 0.001P =0.002P =0.01P 0.001 P =0.02 P =0.33P =0.001 19. Okin, P.M, et al. JAMA, 2004. 292(19): 2343-9; 20. Devereux RB, Wachtell K, et al. JAMA. 2004;2

24、92(19):2350-6. LIFE研究的主要貢獻：研究的主要貢獻： 逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)LVH獨立降低心腦血管事件的發(fā)生獨立降低心腦血管事件的發(fā)生 24編輯ppt 14. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013; 31:12811357. 阻滯劑 ARB CCB ACEI 其他 降壓藥物 噻嗪類利尿劑 綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下) 黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合； 紅色實線：不推薦的聯(lián)合 試驗試驗對照藥對照藥患者類型患者類型SBP差差主要終點主要終點 ACEI和利尿劑聯(lián)合（和利尿劑聯(lián)合（A+D） PRO

25、GRESS安慰劑既往卒中 史或TIA -9降卒中風(fēng)險28% （P0.001） ARB和利尿劑聯(lián)合（和利尿劑聯(lián)合（A+D） LIFE阻滯劑阻滯劑 +利尿劑利尿劑 高血壓伴高血壓伴 LVH -1降卒中風(fēng)險降卒中風(fēng)險26% （P0.001） CCB和利尿劑聯(lián)合（和利尿劑聯(lián)合（C+D） FEVER 利尿劑+ 安慰劑 高血壓-4降心血管事件 27%（P0.001） ACEI和和CCB聯(lián)合（聯(lián)合（A+C） ACCOMPLISHACEI+利 尿劑 高血壓 +CV危險 因素 -1降CV風(fēng)險21% （P0.001） 注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑， ARB=血管緊張素受體阻滯劑，

26、CCB=鈣離子拮抗劑 LIFE研究為研究為ARB與利尿劑聯(lián)合用藥提供了與利尿劑聯(lián)合用藥提供了 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 大型高血壓治療研究中主要的聯(lián)合用藥方案 25編輯ppt 2013 ESH/ESC指南指南首次首次將將LVH作為與冠心病、心衰、房顫并列的心作為與冠心病、心衰、房顫并列的心 臟疾病提出。臟疾病提出。其中其中LIFE研究為該人群的主要循證證據(jù)被指南提及。研究為該人群的主要循證證據(jù)被指南提及。 一些小型研究屢有報道關(guān)于血一些小型研究屢有報道關(guān)于血 壓和壓和LVH之間的聯(lián)系，但只有之間的聯(lián)系，但只有 LIFE 研究證實了降壓與逆轉(zhuǎn)研究證實了降壓與逆轉(zhuǎn) LVH之間存在緊密聯(lián)系。之間存在

27、緊密聯(lián)系。 僅選了高血壓合并僅選了高血壓合并LVH患者的患者的 LIFE 研究顯示，藥物治療引起研究顯示，藥物治療引起 的左室重量降低與其心血管事的左室重量降低與其心血管事 件的減少顯著相關(guān)件的減少顯著相關(guān) 14. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013; 31:12811357. LIFE研究影響權(quán)威指南變更研究影響權(quán)威指南變更 2013 ESH/ESC指南指南 26編輯ppt 2014 JNC8指南在降壓藥物的推薦中，取消了指南在降壓藥物的推薦中，取消了受體阻滯劑受體阻滯劑“一線降一線降 壓藥壓藥”的地位的地位 LIFE 研究研究 基于更循基于更循證證、更精簡、更精簡和可操作性強的和可操作性強的 理念，理念，JNC8的專家組未將的專家組未將受體阻滯受體阻滯 劑作為一線藥物推薦，劑作為一線藥物推薦，主要原因是主要原因是 LIFE研究顯示，研究顯示，受體阻滯劑組的復(fù)受體阻滯劑組的復(fù) 合終點事件（包括心血管死亡、心肌合終點事件（包括心血管死亡、心肌 梗死、腦卒中等）發(fā)生率高于梗死、腦卒中等）發(fā)生率高于ARB組組 21. James PA, et al. JAMA 2014;311(5):507-520. LIFE研究影響權(quán)威指南變更研究影響權(quán)威指南變更 2014 JNC 8 指南指南 2