2016年度-3-23修訂住院患者入院護(hù)理學(xué)評(píng)估單

1、*-耀州區(qū)人民醫(yī)院住院患者入院護(hù)理評(píng)估表科室：床號(hào)：姓名：性別：年齡：住院號(hào)：診斷：入科時(shí)間：1、入院方式 ：急診平診步行扶行輪椅平車擔(dān)架其他2、主訴 ：3、生命體征 ： T：P ：次 /分R：次 / 分BP:/mmHg4、患者神志 ：清醒嗜睡意識(shí)模糊昏睡淺昏迷深昏迷5、患者面色： 正常蒼白黃染晦暗其他假牙： 無(wú)固定活動(dòng)6、飲食 ：普食 軟食 半流質(zhì) 流質(zhì)禁食 鼻飼治療飲食請(qǐng)注明具體飲食7、排便 ：正常 便秘（ 1次 /日 輔助排便：無(wú)有）腹瀉（次 /日）失禁造瘺其他8、排尿 ：正常 尿失禁尿潴留排尿困難留置導(dǎo)尿其他9、患者皮膚情況 ：完整外傷 外傷部位：其他異常壓瘡 壓瘡部位：大?。?長(zhǎng) 寬

2、 深 /高（ cm)10、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ：防跌倒防墜床防壓瘡防走失其他11、院外帶入管道 ：無(wú)有有請(qǐng)注明名稱：12、既往史 ：無(wú)高血壓糖尿病高脂血癥冠心病肝炎甲亢其他13、過(guò)敏史 ： 無(wú)有具體過(guò)敏原14、生活自理能力（ Barthel指數(shù) ）：完全自理極少部分不能自理部分不能自理完全不能自理15、跌倒危險(xiǎn)因素量化評(píng)估（Morse 評(píng)分表）首次評(píng)分：分項(xiàng)目評(píng)估分值評(píng)估分?jǐn)?shù)跌倒史有25無(wú)0第二診斷有15無(wú)0家具30使用助行器拐杖/ 手杖/ 步行器15無(wú)/ 臥床 / 護(hù)士協(xié)助0靜脈輸液 /肝素鎖有20無(wú)0缺失20步態(tài)虛弱10正常 / 臥床 / 不能活動(dòng)0正確認(rèn)識(shí)自我能力 ( 昏迷或絕對(duì)臥床）0智力狀

3、態(tài)忘記能力有限15總分備注： 1024 分：輕度危險(xiǎn)，每周評(píng)估一次；2549 分：中度危險(xiǎn)及屬于跌倒高危人群者，每周評(píng)估兩次； 50 分：高度危險(xiǎn)，每天評(píng)估一次。凡評(píng)估達(dá)到10 分以上屬于跌倒危險(xiǎn)人群者必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)（填寫(xiě)動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)記錄表）16、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評(píng)估（Braden評(píng)分表）：首次評(píng)分：分*-內(nèi)容感知完非輕標(biāo)準(zhǔn)全常微受受受限限限潮濕活動(dòng)能力未持非偶很臥局偶受久常爾少床限爾損潮潮潮潮不輪步害濕濕濕濕起椅行移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)攝入摩擦力和總剪切力分經(jīng)完嚴(yán)輕嚴(yán)可攝攝有不潛不常全重度重能入入存受在存步受受受不不適良在限危在行限限限足足當(dāng)好險(xiǎn)分?jǐn)?shù)123評(píng)估分值412341234123

4、41234123備注：評(píng)分在1518 分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在1314 分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在1012 分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分9分提示極度危險(xiǎn)，應(yīng)立即進(jìn)行難免壓瘡上報(bào)。18 分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分 18 分應(yīng)采取壓瘡預(yù)防措施（填寫(xiě)壓瘡危險(xiǎn)病人護(hù)理記錄表）；已發(fā)生壓瘡者（填寫(xiě)壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄表）。17、疼痛評(píng)估量表疼痛部位：面部表情疼痛量表0246810 沒(méi)有疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛疼痛非常嚴(yán)重劇烈疼痛文字描述評(píng)定量表（VDS ）沒(méi)有輕度中度重度疼痛非常劇烈疼痛疼痛疼痛疼痛嚴(yán)重疼痛疼痛程度：沒(méi)有疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛疼痛非常嚴(yán)重劇烈疼痛備注：對(duì)意識(shí)清楚、無(wú)語(yǔ)言交流障礙

5、的患者采用VDS 文字評(píng)定量表；對(duì)病情較重、語(yǔ)言表達(dá)困難的患者采用Wong-Banker 面部表情量表。評(píng)估患者有疼痛時(shí)，需填寫(xiě)疼痛部位，中度疼痛時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。18、患者自理能力（ Barthel指數(shù)評(píng)定量表）首次評(píng)分：分序項(xiàng)完全需部分需極大完全評(píng)分序項(xiàng)完全需部分需極大完全評(píng)分號(hào)目獨(dú)立幫助幫助依賴號(hào)目獨(dú)立幫助幫助依賴1進(jìn)食10506控制1050小便2洗澡507入廁10503修飾508床椅151050轉(zhuǎn)移4穿衣10509平地151050行走5控制105010上下1050大便樓梯患者及家屬簽名與病人關(guān)系評(píng)估日期及時(shí)間評(píng)估護(hù)士審核者耀州區(qū)人民醫(yī)院跌倒防范護(hù)理記錄表（動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)記錄）*-科

6、室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：一、跌倒防范護(hù)理干預(yù)措施（根據(jù)病人的情況選擇或補(bǔ)充）1. 保障環(huán)境安全： A. 幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境； B. 保持病房整潔無(wú)障礙物，光線明亮；C.病床剎車固定好； D.床邊桌、呼叫器置于患者健側(cè)且隨手可及；E. 夜間時(shí)開(kāi)啟夜燈； F. 協(xié)助患者日常生活所需；G.地面濕滑時(shí)放置安全警示牌。 2.給患者 / 家屬 / 陪伴講解跌倒防范相關(guān)知識(shí)：A. 教會(huì)患者正確使用助行設(shè)備；B. 教會(huì)患者正確起坐方法；C. 指導(dǎo)患者排便 / 排尿； D. 指導(dǎo)患者正確服藥； E. 指導(dǎo)患者穿著舒適鞋襪 （避免穿拖鞋、 膠底等易導(dǎo)致跌倒的鞋） ；F. 告知有中度及以上跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者24h 留

7、陪伴； G. 床頭卡掛防跌倒警示牌。 3. 密切觀察病情。 4. 評(píng)估結(jié)果告知護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生。 5. 其他二、跌倒防范動(dòng)態(tài)評(píng)估及護(hù)理防范記錄評(píng) 估Morse 評(píng)分干預(yù)計(jì)劃及措施簽 名日 期（各項(xiàng)目分及總和）注： 1024 分：輕度危險(xiǎn)，每周評(píng)估一次；2549 分：中度危險(xiǎn)及屬于跌倒高危人群者，每周評(píng)估兩次；50 分：高度危險(xiǎn)，每天評(píng)估一次。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?，并將措施相?yīng)的序號(hào)記錄在表格中如“1A ”, 如有新增措施則選擇“5”，并在橫線上寫(xiě)明具體措施。第頁(yè)耀州區(qū)人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控記錄表（壓瘡危險(xiǎn)病人護(hù)理記錄）科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：*-壓瘡預(yù)防及治療措施： （根據(jù)病人的情況

8、選擇或補(bǔ)充）：A 保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時(shí)更換E 給予減壓用具B 保持皮膚清潔、干燥、及時(shí)清洗F 局部貼透明貼C 定時(shí)翻身G 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持措施D 給予氣墊床H 其它評(píng) 估Braden 評(píng)分干預(yù)計(jì)劃及措施護(hù)士簽名日 期各項(xiàng)目分及總分1.Braden 評(píng)分評(píng)估頻率： 1518分提示輕度危險(xiǎn)，每2 周全面評(píng)估一次； 1314 分提示中度危險(xiǎn)， 每周全面評(píng)估一次； 1012 分提示高度危險(xiǎn)，每3 天全面評(píng)估一次；9 分以下提示極度危險(xiǎn)，每天評(píng)估一次。出院或轉(zhuǎn)科日期：年月日類別：轉(zhuǎn)科出院死亡壓瘡風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)歸情況：發(fā)生未發(fā)生院外帶入壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：治愈好轉(zhuǎn) 未愈惡化第頁(yè)耀州區(qū)人

9、民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控記錄表（壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄）科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：*-難免壓瘡申報(bào)：是否壓瘡類別：入院前發(fā)生院內(nèi)發(fā)生（日期及時(shí)間）壓瘡治療效果評(píng)估表（PUSH 表）0長(zhǎng)寬0 20滲出物量無(wú)0組織類型創(chuàng)面完全愈合總分123450.3 20.30.6 20.71 21.12 22.13 6789103.14 24.18 28.112 212.124 224 123少量中量大量1234創(chuàng)面已有再生創(chuàng)面干燥，有組織破損、有壞死組織上皮形成新生肉芽組織滲出物22得分 :得分 :得分 :注意： 1. 用厘米尺測(cè)量創(chuàng)面的長(zhǎng)與寬，二者相乘就得到它的表面積（平方厘米）?！伴L(zhǎng)”是指創(chuàng)面從上到下最大直徑，而

10、“寬”則是指創(chuàng)面從左到右最寬的距離。2. 滲出物量：移去敷料后即刻評(píng)估滲出量。24 小時(shí)滲出量 5ml 為少量， 5-10ml 為中量， 10ml 為大量。（一塊 20 26cm 無(wú)菌網(wǎng)眼紗布的飽和吸收量大約15ml ）。3. 組織類型：根據(jù)傷口組織生長(zhǎng)類型分類。壓瘡預(yù)防及治療措施： （根據(jù)病人的情況選擇或補(bǔ)充）：A 保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時(shí)更換F 局部貼透明貼B 保持皮膚清潔、干燥、及時(shí)清洗G 局部創(chuàng)面貼壓瘡貼C 定時(shí)翻身H 局部傷口按外科換藥處理D 給予氣墊床I 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持措施E 給予減壓用具J 其它評(píng)估日期滲出組織PUSH部位干預(yù)計(jì)劃及措施簽名長(zhǎng)寬類型

11、總分液量注：壓瘡發(fā)生首次評(píng)估、干預(yù)措施以及后續(xù)動(dòng)態(tài)變化的護(hù)患溝通記錄于“干預(yù)計(jì)劃及措施”欄內(nèi)?；颊呒凹覍俸灻c患者關(guān)系評(píng)估護(hù)士簽名護(hù)士長(zhǎng)簽名第頁(yè)表三續(xù)評(píng)估日期滲出組織PUSH干預(yù)計(jì)劃及措施簽名長(zhǎng)寬類型部位液量總分*-出院日期：年月日類別：出院死亡壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：治愈好轉(zhuǎn)未愈惡化第頁(yè)耀州區(qū)人民醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)表科室：申報(bào)日期：床號(hào)姓名性別住院年齡號(hào)診斷申報(bào)人*-主要病情：目前皮膚情況：申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件：強(qiáng)迫體位 , 如重要臟器功能衰竭 ( 肝功能衰竭 , 心力衰竭 , 昏迷等 ), 偏癱 , 高位截癱 , 骨盆骨折 , 生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件 , 并存高齡 (

12、70 歲), 清蛋白 30g/ L, 極度消瘦 , 高度水腫 , 大小便失禁等。 2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上者請(qǐng)?jiān)谝韵滤械臈l件中選擇是或否：1必備條件強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身( 是 否)造成強(qiáng)迫體位的原因：昏迷 ( 是否 )重要臟器功能衰竭 ( 是否 )心力衰竭 ( 是否 )呼吸衰竭 ( 是否 )偏癱 ( 是否 )高位截癱 ( 是否 )骨盆骨折 ( 是否 )生命體征不穩(wěn)定 ( 是否 )其他：2可選擇條件高齡 ( 70 歲) ( 是否 )白蛋白 30g/ L(是否 )極度消瘦 ( 是否 )高度水腫 ( 是否 )大小便失禁 ( 是否 )其他：申報(bào)理由：符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件，符合可選擇條件當(dāng)前護(hù)理

13、措施：保持床單元和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時(shí)更換保持皮膚清潔干燥定時(shí)翻身，防止持續(xù)受壓臥氣墊床給予減壓裝置營(yíng)養(yǎng)支持其它：皮膚情況有是否告知家屬：是否家屬簽名：申報(bào)日期：護(hù)士長(zhǎng)簽名：壓瘡管理小組意見(jiàn)：符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件( 是否 ), 符合可選擇條件中的第條 , 請(qǐng)務(wù)必落實(shí)好壓瘡防范措施。壓瘡管理小組成員簽名：*-護(hù)理部簽名：日期：難免壓瘡是否發(fā)生：是否壓瘡描述（包括發(fā)生時(shí)間、部位、面積、分期）：責(zé)任護(hù)士 ：護(hù)士長(zhǎng)：日期：壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：治愈好轉(zhuǎn)未愈惡化出院日期：耀州區(qū)人民醫(yī)院住院患者自理能力評(píng)定表科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：序項(xiàng)目?jī)?nèi)容分值序項(xiàng)目?jī)?nèi)容分值號(hào)號(hào)1 進(jìn)食需極大幫助或完全依賴他

14、人07入廁需極大幫助或完全依賴他人。02 洗澡3 修飾4 穿衣控制5大便控制6小便需部分幫助5可獨(dú)立進(jìn)食10在洗澡過(guò)程中需他人幫助0準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成58床椅需他人幫助0轉(zhuǎn)移可自己獨(dú)立完成5需極大幫助或完全依賴他人0需部分幫助59平地可獨(dú)立完成10行走完全失控0偶爾失控5上下可控制大便1010樓梯完全失控0偶爾失控5可控制小便10*-需部分幫助5可獨(dú)立完成10完全依賴他人0需極大幫助5需部分幫助10可獨(dú)立完成15完全依賴他人0需極大幫助5需部分幫助10可獨(dú)立在平地上行走 45m15需極大幫助或完全依賴他人0需部分幫助5可獨(dú)立上下樓梯10自理能力分級(jí)表自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分 40 分完全不能自理、全部需要他人照護(hù)中度依賴總分 41 60分部分不能自理、大