健康卡和返校健康承諾書(shū)(適用師生返校和各單位企業(yè)返工復(fù)工之用)_第1頁(yè)
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健康卡單位名稱(chēng)：姓名人員類(lèi)別性別年齡身份證號(hào)碼家庭住址崗位返校前 14 天活動(dòng)軌跡近 14 日是否從 外省返回（非湖北）近 14 日是否從 湖北返回近 14 日是否從 境外返回近 14 日是否與 確診病例密切接觸返回時(shí)間返回時(shí)間返回時(shí)間接觸后是否居家隔離乘坐何種交通工具乘坐何種交通工具乘坐何種交通工具返回后是否居家 隔離返回后是否居家 隔離返回后是否居家 隔離目前隔離期是否已過(guò)是否持有解除醫(yī)學(xué)觀察 證明或其他健康證明是否持有解除醫(yī)學(xué)觀察 證明或其他健康證明 是否持有解除醫(yī)學(xué)觀察 證明或其他健康證明返校前 14 天身體健康監(jiān)測(cè)情況月日體溫月 日體溫月日體溫月日體溫月日體溫月日體溫月日體溫月日體溫月日體溫月 日體溫月日體溫月日體溫月日體溫月日體溫月日體溫月日體溫返校健康承諾書(shū)我于 2020 年月日至 2020 年月日連續(xù) 14 天在居家，未與確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者及其密切接觸者、 重點(diǎn)疫區(qū)返回人員、隔離醫(yī)學(xué)觀察者及其他有風(fēng)險(xiǎn)隱患人員接觸， 且近 14 天居家期間每天體溫正常，沒(méi)有出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、 乏力、胸悶、腹瀉等急性感染癥狀。本人承諾以上所述屬實(shí)，如提供虛假、失實(shí)信息，本人愿承 擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（教職工返校健康承諾書(shū)由本人簽字；中小學(xué)生返 校健康承諾書(shū)由監(jiān)護(hù)人和本人共同簽字；幼兒返校

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