醫(yī)療質(zhì)量控制制度[優(yōu)質(zhì)材料]

1、醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量的管理納入各項(xiàng)工作中。二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員。三、科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià) 四、科室要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理教育。五、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并包含醫(yī)療質(zhì)量管理措施 1加大組織領(lǐng)導(dǎo)力度，明確職責(zé)目標(biāo)控制。完善明確各級(jí)各類人員崗位職責(zé),實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理。2.提高科室綜合素質(zhì)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理單元的主要責(zé)任人。3 建立健全規(guī)章制度，

2、行為規(guī)范落實(shí)到位，按醫(yī)療常規(guī)把各項(xiàng)管理管到位,按規(guī)章制度把醫(yī)療工作規(guī)范到位。一是把好制度執(zhí)行關(guān)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療工作制度、各級(jí)人員職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)必須常抓不懈,持之以恒。制定并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療缺陷管理辦法,通過抓好經(jīng)常性管理制度的落實(shí)加強(qiáng)診療管理。二是加強(qiáng)運(yùn)行中各環(huán)節(jié)質(zhì)量的過程管理。堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度,定期分析講評(píng)醫(yī)療質(zhì)量,定期抽查危重、疑難病例和急診手術(shù)等病例,對(duì)低劣質(zhì)病歷及存在的問題逐一剖析。建立醫(yī)院、科室、個(gè)人各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檔案;并與獎(jiǎng)勵(lì)、晉升、獎(jiǎng)金分配掛鉤。把醫(yī)療質(zhì)量作為評(píng)選先進(jìn)的重要條件,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛,有關(guān)當(dāng)事人要承擔(dān)一定比例的經(jīng)濟(jì)賠償;并追究醫(yī)療事故者責(zé)任。 4.

3、有效監(jiān)控信息質(zhì)量 確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案：一、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限，努力提高工作質(zhì)量及效率。二、健全質(zhì)量管理及考核組織，科室成立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。三、健全規(guī)章制度： 1、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)以下進(jìn)行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范 危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 醫(yī)囑制度會(huì)診制度值班及交

4、班制度 危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度傳染病登記及報(bào)告制度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度查對(duì)制度等3、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。四、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)

5、習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 6、定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)” 強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。1、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制?？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。醫(yī)院醫(yī)療

6、質(zhì)量管理方案根據(jù)及的要求，科室制訂本方案，具體如下： 一、 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。 二、通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。 三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組成。 （1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲

7、意見，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。 （2）實(shí)施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅(jiān)定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診

8、療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書面匯報(bào)。 四、實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下： （一）控制方式 1現(xiàn)場(chǎng)控制：通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。 2前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。 3反饋控制：通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。 （二）檢查手段 1病案調(diào)查。檢查

9、病歷書寫情況，評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。 2疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。 3邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。2、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系， 合理檢查，合理用藥。）加強(qiáng)四個(gè)層次管理（抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用， 加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理）。 4、通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理 1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在該科應(yīng)用。 2、嚴(yán)格審核