中南大學(xué)試驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查申請(qǐng)表-中南大學(xué)試驗(yàn)動(dòng)物學(xué)部

1、中南大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查申請(qǐng)表一、申請(qǐng)者基本情況項(xiàng)目名稱任務(wù)來(lái)源資助類別 1.縱向 2. 橫向資助等級(jí) 1.國(guó)家級(jí)2. 省部級(jí)3. 廳局級(jí)4.其他實(shí)驗(yàn)種類1.醫(yī)學(xué)研究 2.藥物疫苗類3. 生物類4.農(nóng)業(yè)研究5. 健康食品6.其他申請(qǐng)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話:E-mail:聯(lián)系人電話:E-mail:申請(qǐng)目的初次申請(qǐng) 延長(zhǎng) 修改原申請(qǐng) （原批準(zhǔn)號(hào)： ）合作單位合作者二、所需實(shí)驗(yàn)動(dòng)物品種：級(jí)別： 年齡：體重：雌（只）： 雄（只）：來(lái)源1. 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)部統(tǒng)一采購(gòu)：2. 國(guó)內(nèi)其他正規(guī)飼養(yǎng)繁殖單位：3. 國(guó)外引進(jìn)：飼養(yǎng)場(chǎng)地實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)部 自己實(shí)驗(yàn)室 其他三、以非專業(yè)語(yǔ)言簡(jiǎn)述本研究的目的及對(duì)人類、動(dòng)物或科學(xué)的貢

2、獻(xiàn)四、請(qǐng)以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物“ 3R”原則為考慮重點(diǎn)，說(shuō)明進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的必要性，包括非動(dòng)物 模型不合適性及選擇該動(dòng)物品種的理由。A.使用動(dòng)物的理由1. 一些生物學(xué)過(guò)程和機(jī)理不能在體外研究2. 已進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)需進(jìn)行體內(nèi)實(shí)驗(yàn)3. 體外實(shí)驗(yàn)需要?jiǎng)游锝M織4. 其他請(qǐng)具體說(shuō)明：B.使用某品種動(dòng)物的理由1. 該品種的生理學(xué)、解剖學(xué)、身體大小等特點(diǎn)最適于本研究2. 該品種是本實(shí)驗(yàn)公認(rèn)的理想動(dòng)物模型3. 利用該品種已獲得大量的相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究進(jìn)一步擴(kuò)展該品種相關(guān)數(shù)據(jù)4. 從其他品種動(dòng)物擴(kuò)展相關(guān)數(shù)據(jù)到該品種5. 其他請(qǐng)具體說(shuō)明：C.請(qǐng)說(shuō)明使用動(dòng)物數(shù)量的充分理由：五、描述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)1、具體說(shuō)明所選物質(zhì)的給藥方案藥名

3、給藥劑量和頻率給藥途徑給藥部位備注2、說(shuō)明動(dòng)物保定的必要性，動(dòng)物保定的方法，包括設(shè)備和藥物3、標(biāo)本采集方案采集的組織或液體采集方法數(shù)量或體積采集頻率持續(xù)時(shí)間或最大采集數(shù)量4、動(dòng)物標(biāo)識(shí)染色耳標(biāo)芯片纏繃帶紋身剪趾插籠卡剪耳其它（請(qǐng)說(shuō)明）六描述手術(shù)過(guò)程，使審查者知道本實(shí)驗(yàn)將做什么，怎樣做手術(shù)操作人及培訓(xùn)情況手術(shù)執(zhí)行地點(diǎn)實(shí)驗(yàn)后的護(hù)理是否在同一動(dòng)物上進(jìn)行多個(gè)操作否 是，具體說(shuō)明：七導(dǎo)致疼痛的分類A.無(wú)疼痛B.一般性疼痛C.輕微疼痛D.有疼痛，但能夠解除E.不能緩解的疼痛八麻醉、鎮(zhèn)痛藥物名稱給藥劑量和頻率給藥途徑維持時(shí)間九人道主義結(jié)束動(dòng)物生命A 、人道主義結(jié)束動(dòng)物生命標(biāo)準(zhǔn) 1、體重減輕：體重減輕達(dá) 20-

4、25 ，或是動(dòng)物出現(xiàn)惡病質(zhì)或消耗性癥候時(shí)。 2、實(shí)體瘤的大小超過(guò)動(dòng)物體重的 10%。3、喪失食欲：小型嚙齒類動(dòng)物完全喪失食欲達(dá) 24 小時(shí)或食欲不佳（低于正常 量之 50）達(dá) 3 天時(shí)。大動(dòng)物完全喪失食欲達(dá) 5 天或食欲不佳（低于正常量之 50） 達(dá)7 天時(shí)。4、虛弱（無(wú)法進(jìn)食或飲水） ：動(dòng)物在沒(méi)有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，無(wú)法 進(jìn)食或飲水，長(zhǎng)達(dá) 24 小時(shí)無(wú)法站立或極度勉強(qiáng)才可站立時(shí)。5、垂死/ 瀕死：動(dòng)物在沒(méi)有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，表現(xiàn)精神抑郁伴隨體溫過(guò)低 （低于 37）時(shí)。6、感染：在抗生素治療無(wú)效并伴隨動(dòng)物全身性不適癥狀出現(xiàn)時(shí)： a、器官：出現(xiàn)器官嚴(yán)重喪失功能的臨床癥狀且治療無(wú)效， 或經(jīng)動(dòng)物中

5、心獸 醫(yī)師判斷預(yù)后不佳。b、呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、發(fā)紺大失血。 c、心血管系統(tǒng)：大失血、已給予一次輸液治療后仍貧血（低于20）d、消化系統(tǒng)：嚴(yán)重嘔吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，內(nèi)臟摘除手 術(shù)e、神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)抑制、震顫、癱瘓（其中任一肢或以上） 、對(duì)止痛 劑治療無(wú)效之疼痛。f 、肌肉骨骼系統(tǒng)： 肌肉受損或骨折使肢體喪失功能 （實(shí)驗(yàn)預(yù)期發(fā)生并通過(guò) IACUC審核除外）g、皮膚：無(wú)法治愈之傷口、重復(fù)性自殘或二級(jí)以上之保溫墊燙傷B、安樂(lè)死 1 、迅速斷頭 2 、頭頸部迅速脫臼 （ 1kg） 3 、在全身麻醉下放血（適合貓，反芻動(dòng)物，馬，豬等） 4 、過(guò)量吸入麻醉劑（氟烷、異氟醚、甲氧氟烷等）

6、 5 、腹腔注射安樂(lè)死藥劑 6 、靜脈注射安樂(lè)死藥劑 7 、二氧化碳或二氧化碳 / 氧氣混合氣體 8 、其它 ，請(qǐng)具體說(shuō)明C 、剩余動(dòng)物的最終處理 1、對(duì)動(dòng)物實(shí)施安樂(lè)死 2、返回生產(chǎn) / 育種單位 3、作其它研究 4、動(dòng)物飼養(yǎng)在動(dòng)物中心，直到其自然死亡 5、其它，具體說(shuō)明 ：D 、動(dòng)物尸體、組織、或體液的最終處理1、制作標(biāo)本 2、袋裝后冷凍，由學(xué)校學(xué)校實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心作無(wú)公害化處理 3、其它 ，具體說(shuō)明十、有害（毒）物質(zhì)的使用（應(yīng)得到安全委員會(huì)的批準(zhǔn)）是否使用物品的名稱1 放射性同位素2 生物物品3 有毒化學(xué)品、藥品4 重組 DNA5 其它一、實(shí)驗(yàn)人員許可證：實(shí)驗(yàn)者姓名許可證十二、承諾項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承諾書我承諾該申請(qǐng)使用表的內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。我同意遵守中華人民共和國(guó)國(guó)家科學(xué)技術(shù)委員會(huì)制定的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理?xiàng)l例 、 中華人民共和國(guó)科學(xué)技術(shù)部發(fā)布的 關(guān)于善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的指導(dǎo)性意見(jiàn) 、湖南省人民 政府發(fā)布的湖南省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理辦法 。我承諾包括我自己在內(nèi)的該申請(qǐng)使用表中提及的與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有接觸的人員，已 經(jīng)參加了中南大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)部要求的相關(guān)培訓(xùn)，掌握了申請(qǐng)使用表中涉及的動(dòng)物 實(shí)驗(yàn)方法，都有能力完成動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，并且深知使用這些活體動(dòng)物及動(dòng)物組織所存在 的風(fēng)險(xiǎn)。我清楚作為該項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，有責(zé)