東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策指引

1、東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策指南東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策指南一、那些人應(yīng)參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)？我市職工，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)保險(xiǎn)金人員、本市靈活 就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民及大中專院校（含中等職業(yè)教育學(xué)院）在校 學(xué)生都屬于醫(yī)保參保對(duì)象。二、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)規(guī)定？以上年度全市職工月平均工資的3%按月繳納，各類參保人 的繳費(fèi)比例及財(cái)政補(bǔ)貼如下：參保類別待遇形式繳費(fèi)費(fèi)率單位繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)職工住院2. 0%3. 0%門診0. 3%0.50.2靈活就業(yè)人員住院2. 0%3. 0%門診0. 8%0. 2%城鄉(xiāng)居民 大中專學(xué)生住院1.0%1.0%3. 0%門診0. 5%0. 5%三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受條件和標(biāo)準(zhǔn)時(shí)

2、怎么規(guī)定的?參保人從連續(xù)參保并足額繳費(fèi)后第三個(gè)月起，可按照規(guī)定 享受住院、特定門診及門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。連續(xù)參保并足 額繳費(fèi)滿24個(gè)月，符合我市計(jì)劃生育部門管理要求并接受有 關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的，可按照規(guī)定享受生育醫(yī)療待遇。（一）統(tǒng)籌基金最高支付限額：參保人從連續(xù)參保并足額繳 費(fèi)后第三個(gè)月起，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。連續(xù)參保并足額繳1=費(fèi)不滿6個(gè)月，連續(xù)參保期內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付1萬元； 不滿12個(gè)月，連續(xù)參保期內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付2萬元;不 滿24個(gè)月，連續(xù)參保期內(nèi)統(tǒng)籌基金累最高計(jì)支付5萬元;不滿 36個(gè)月，連續(xù)參保期內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付10萬元;滿36 個(gè)月以上的，每自然年度統(tǒng)籌基金

3、累計(jì)最高支付15萬元。注：1、一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付參保人住院 基本醫(yī)療待遇、特定門診待遇及生育醫(yī)療待遇不超過最高支付 限額2、應(yīng)參保而未參?；騾⒈：筮B續(xù)中斷繳費(fèi)三個(gè)月（含三個(gè) 月）以上的人員，在辦理參保繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，從應(yīng)參?；蛑袛嗬U 費(fèi)之月起計(jì)征醫(yī)保費(fèi)并按有關(guān)規(guī)定收取滯納金，其醫(yī)保待遇懂 辦理參保手續(xù)并繳費(fèi)手續(xù)之月起按新參保人計(jì)算，在此期間發(fā) 生的醫(yī)療費(fèi)，基金不予核付。3、自然年度內(nèi)參保人變更參保形式的，統(tǒng)籌基金累計(jì)支 付各項(xiàng)待遇金額不超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額，限額 標(biāo)準(zhǔn)按參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)參保形式規(guī)定計(jì)算。（二）住院基本醫(yī)療待遇：參保人因疾病住院，可按規(guī)定享 受住院基本醫(yī)

4、療保險(xiǎn)待遇。住院醫(yī)保待遇的計(jì)算：報(bào)銷金額二（住院醫(yī)療費(fèi)用-自費(fèi)項(xiàng) 目-起付標(biāo)準(zhǔn)）X統(tǒng)籌基金支付比例1、住院基本醫(yī)療費(fèi)：指符合我市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi) 用。2、起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)要 根據(jù)醫(yī)院的級(jí)別來確定。住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)3、統(tǒng)籌基金支付比例：基本支付比例：住院基本醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付比例市內(nèi)醫(yī)院市外醫(yī)院一級(jí)二級(jí)三級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)以上 5 萬元 醫(yī)療費(fèi)以下部分95%90%85%95%90%80%超過 5 萬、不足或 等于 10 萬元得75%70%65%75%70%60%10 萬元以上 15 萬元 以下部分55%50

5、%45%55%50%40%注：按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員各段支付比例相應(yīng)增加 5%降報(bào)比例：住院類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別降低報(bào)銷比例轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0%非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%自行住院市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0%在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后自行到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院15%市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%非東莞戶籍參保人自行到戶籍地所在地醫(yī)院及其上級(jí)醫(yī)院（限戶籍所在地省份內(nèi)）30%我省省會(huì)城市的三級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30%東莞市內(nèi)其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30%其他50%（三）特定門診待遇： 參保人患特定門診病種目錄范圍內(nèi)的 疾病，經(jīng)批復(fù)為特定門診的，可按規(guī)定享受相應(yīng)的特定門診待 遇。1、特定門診病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)：特定門診病種分為兩 大類。具體病種目錄及

6、限額標(biāo)準(zhǔn)如下：分類病種名稱年度基本醫(yī)療費(fèi) 限額標(biāo)準(zhǔn)類慢性化膿性骨髓炎4000 元高危型心律失常（病態(tài)竇房結(jié)構(gòu)綜合征符合安裝永久起搏器指征而暫未安裝者；第二度型及第三度房室阻滯）慢性腎小球腎炎冠心病（缺血性心肌病型）冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）6000 元心臟瓣膜替換手術(shù)各種心臟疾病導(dǎo)致的慢性心力衰竭（心功能級(jí)及以上）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎帕金森病系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿?。崭寡?7.0MMOL/L或餐后 2小時(shí)血糖 11.1MMOL/L）肝硬化（失代償期）慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染慢性病毒性肝炎（伴肝功能損害）高血壓 2 級(jí)及以上（伴有心、腦、腎或血管損害）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）腦血管疾病

7、（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及顱腦內(nèi)占位性病變后遺癥期類精神分裂癥4000 元慢性再生障礙性貧血惡性腫瘤（非放療、化療治療）6000 元惡性腫瘤（放療、化療）25000元慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）腎臟及骨髓移植術(shù)后藥物治療60000元泌尿系結(jié)石（體外碎石治療）基本醫(yī)療費(fèi)按比例報(bào)銷注：參保人患兩種以上 （ 含兩種 ） 特定門診病種疾病，其年 度基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)以其中基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)較高的一 種確定并在原標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加 1500 元 / 年。2、特定門診基本醫(yī)療費(fèi)：指符合我市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、 診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)，以及特定門診病種目錄 和基本醫(yī)療費(fèi)限

8、額標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)規(guī)定的特定門診醫(yī)療費(fèi)用。3、支付比例：特定門診基本醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按 75%（按 月領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人按 80%）支付。（四）門診待遇：參保人在指定門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)的，可按規(guī) 定享受門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。1、門診基本醫(yī)療費(fèi)：指符合門診就醫(yī)管理、我市社會(huì)保 險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定 的門診醫(yī)療費(fèi)用。2、支付比例： 門診基本醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按 70%支付，不 設(shè)最高支付限額。（五）生育醫(yī)療待遇：剖宮產(chǎn)一次性計(jì)發(fā) 3500元，經(jīng)產(chǎn)道 分娩一次性計(jì)發(fā) 2000 元。哪些情況不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 ?有下列情況之一的，不得享受醫(yī)保待遇：1因本人故意行為如自傷、斗毆、

9、吸毒酗酒、無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的；2屬于生育（符合申領(lǐng)生育醫(yī)療待遇及屬于生育引起疾病的除外）、工傷、交通、醫(yī)療事故的；3施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M(jìn)行非生理功能需要矯正的治療；4屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的；5出國及赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間因病就醫(yī)的；6超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；7按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；四、哪些就醫(yī)就診行為不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 ?參保人有下列就醫(yī)就診行為之一的，不得享受醫(yī)保待遇：1不能出示有效身份證明材料就醫(yī)；2將自己的社?？ㄞD(zhuǎn)接他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關(guān) 材料；3病情未達(dá)住院指征，參保

10、人要求住院；4因參保人自行提出不符合基本醫(yī)療原則的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；5自行到指定門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)（不包括符合規(guī)定的門診搶救及急診）；五、綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)（一） 按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定， 參加綜合基本醫(yī) 療保險(xiǎn)的參保人必須同時(shí)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)， 具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如 下：說明：?jiǎn)挝灰陨夏甓嚷毠すべY總額為繳費(fèi)基數(shù)，個(gè)人以本 人繳費(fèi)工資為基數(shù)。（二） 綜合參保人除享受上述各項(xiàng)待遇外， 還可享受什么待 遇?1、個(gè)人賬戶待遇：個(gè)人賬戶用于支付參保人門診及符合 規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)，超支不補(bǔ)。參保人憑“東莞市社會(huì)保險(xiǎn) 卡”在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)夠藥可劃卡消費(fèi)。參

11、加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工， 個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按職 工年齡劃入個(gè)人賬戶： 45周歲以下，按本人繳費(fèi)工資 2%劃入;45 周歲以上（含 45周歲） ，按本人繳費(fèi)工資 2.3%劃入;按月領(lǐng)取養(yǎng) 老金人員按本單位職工平均工資的 4.5%劃入。2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助：參保人參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)第七個(gè) 月起，符合有關(guān)規(guī)定的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金 俺以下比例給予補(bǔ)助：a、社保報(bào)銷金額超過 5 萬元，不足或等于 10萬元的部分， 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助 20%;超過 10 萬、不足或等于 15 萬元得 部分，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助 30%;b、超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額的基本醫(yī)療費(fèi)補(bǔ) 助比例如下：住院基本醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例市醫(yī)院市外醫(yī)院一級(jí)二級(jí)三級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)超過最高支付限額 不足或等于 10 萬元的85%80%75%85%80%70%超過最高限額10