壓瘡的定義及護(hù)理

1、壓瘡的定義：是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧營(yíng)養(yǎng)不良， 而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡高發(fā)科室：神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU,急診科等。分 期：A淤血紅潤(rùn)期、B炎性浸潤(rùn)期、C淺度潰瘍期、D壞死潰瘍期。A為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，組織缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部充血，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力持續(xù)30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞 ，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。如 繼續(xù)受壓，酸性代謝產(chǎn)物增多，血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部淤血， 皮膚呈現(xiàn)青紫，細(xì)胞開(kāi)始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期若能及

2、時(shí)處理，短時(shí)間內(nèi)尚能自愈， 但不主張局部用熱，因加熱可使細(xì)胞新陳代謝增加，反而使組織缺氧，促使病情加重。B紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時(shí)極易破潰，破 潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。若不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。此期為 毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯， 若及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。C此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組

3、織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。此期為毛細(xì)血管通透性增 加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時(shí)解除受壓， 改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。D為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。 壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡病人易出現(xiàn)全身感染的因素：人體抵抗力下降 壓瘡病人因低蛋白血癥、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良及原發(fā)疾病的存在，可導(dǎo)致機(jī)體免 疫功能明顯下降。瘡面處理不當(dāng) 較深的壓瘡，引流一旦不暢，壞死組織存留，細(xì)菌大量繁殖可引起急性炎癥、局部膿腫、蜂窩織炎等，大量的細(xì)菌繁殖進(jìn)入血液

4、循環(huán)而導(dǎo)致全身感染。伴有骨感染瘡向深部發(fā)展， 可波及鄰近骨組織， 一旦骨組織有炎癥， 細(xì)菌較易進(jìn)入血液循環(huán) 而波及全身。細(xì)菌的耐藥性 長(zhǎng)期不愈的壓瘡病人，在治療上往往有反復(fù)，應(yīng)用的抗生素較多，瘡面細(xì)菌 大多具有耐藥性，細(xì)菌毒力相對(duì)較強(qiáng)，對(duì)抗生素治療不敏感，使臨床控制感染較難，易引起 全身感染。壓瘡的影響因素 內(nèi)在因素：營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等外在因素：壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素：坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等外因：1力學(xué)因素：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力 ，當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)

5、，血流阻斷，造成組織壞死 單位面積越大，引起組織壞死所需時(shí)間越短；病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行 阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。兩層相鄰 組織間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。剪切力=壓力+摩擦力2皮膚受潮濕刺激。皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施-考慮以下因素對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)的影響摩擦和剪切力（Braden量表的附表）感知覺(jué)（Braden量表的附表）全身健康狀況體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施：1入院進(jìn)行一次系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，定期復(fù)評(píng)，同時(shí)根據(jù)患者狀況的需求

6、經(jīng)常評(píng)估。如果患者出現(xiàn)任何狀況的改變，都需重新評(píng)估2當(dāng)確定患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)制定和實(shí)施預(yù)防計(jì)劃。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中識(shí)別危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)制定一個(gè)個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，以最大限度地減少這些變量的影響。3皮膚評(píng)估皮膚檢查應(yīng)包括對(duì)局部過(guò)熱，水腫，或硬結(jié)（硬度）的評(píng)估，特別是黑色素沉著的人群。局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)展的警惕跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上并不總是能看到發(fā)紅的跡象，在評(píng)估中應(yīng)該考慮到這些額外的標(biāo)志4要求患者識(shí)別任何不適或疼痛的區(qū)域，因?yàn)橛锌赡苁怯捎趬毫Φ膿p傷。大量研究發(fā)現(xiàn),疼痛是壓瘡患者的一個(gè)主要因素。 部分研究也提供了一些癥狀表明， 局部疼痛是組織損壞的 前兆壓瘡護(hù)理：減緩壓

7、力-應(yīng)用各種減壓方法及設(shè)備 1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓和摩擦每2h為病人翻身拍背1次，對(duì)于水腫、感覺(jué)麻木等危重病人需增加翻身次數(shù)。采取側(cè)傾30度方法預(yù)防壓瘡，當(dāng)人體側(cè)臥與床成 30度時(shí)，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動(dòng)， 能降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；避免損害皮膚角質(zhì)層，防止病人身體滑動(dòng)。2、電動(dòng)防壓瘡氣墊床 通過(guò)交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點(diǎn)，縮短局部受壓 時(shí)間。3、防壓瘡涼液墊 使用涼液墊，利用墊內(nèi)液體流動(dòng)，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統(tǒng)用于預(yù)防壓瘡的烤燈現(xiàn)已不主張使用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發(fā)性。壓瘡重在預(yù)防 對(duì)能輕微活動(dòng)的危重病人，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，

8、以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng) 性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)， 減少壓瘡發(fā)生。 指導(dǎo)有效深呼吸，增加身心舒適感； 指導(dǎo)并協(xié)助雙上肢主動(dòng)旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等活動(dòng)；協(xié)助下肢被動(dòng)活動(dòng)髖、膝、踝關(guān)節(jié)作相關(guān)的屈、伸、轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng)，開(kāi)始動(dòng)作應(yīng)緩慢放松，每次二十分鐘。清潔護(hù)理 保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強(qiáng)的清潔劑。環(huán)境管理 病室每日通風(fēng)，減少人員流動(dòng)，地面、桌面用消毒液拭擦。飲食護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發(fā)生的機(jī)率，延遲創(chuàng)面愈合及疾病的轉(zhuǎn)歸，免疫力降低等。要根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化并準(zhǔn)確記錄，每次換藥時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估以制訂和修改

9、計(jì)劃，提高護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)責(zé)任心 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，提高對(duì)壓瘡危害性的認(rèn)識(shí)，減少由于護(hù)理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。有研究顯示護(hù)理工作的重點(diǎn)在于及時(shí)識(shí)別高危因素，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性，以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施。心理護(hù)理 對(duì)病人同情、理解和關(guān)心，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護(hù)理。加強(qiáng)護(hù)士的心理品質(zhì)修養(yǎng)，注意心理護(hù)理中的負(fù)反饋”現(xiàn)象。瘡面的處理和保護(hù)1先檢測(cè)潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進(jìn)行清創(chuàng)，用37C的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進(jìn)愈合。2對(duì)未破的水泡，消毒后用無(wú)菌紗布保護(hù)； 較大的水泡，消毒后抽取

10、泡內(nèi)液體，再涂上藥膏， 無(wú)菌紗布保護(hù)。對(duì)創(chuàng)面較大滲液較多者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當(dāng)增加換藥次數(shù)。3滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理對(duì)膿液較多的創(chuàng)面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織， 棉纖維易留于傷口內(nèi)引起異物反應(yīng)，影響組織愈合的缺點(diǎn)。4 .創(chuàng)面結(jié)痂且痂下有膿液的壓瘡護(hù)理 先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無(wú)菌紗布覆蓋在創(chuàng)面部位， 使干痂軟化。從痂面的一側(cè)分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復(fù)濟(jì)均勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。5.創(chuàng)面應(yīng)用氧療 用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過(guò)一小孔向袋內(nèi)輸

11、氧，氧流量56L/min ,每次15min，每日2次。對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶?jī)?nèi)放75%乙醇,使氧氣通過(guò)濕化瓶時(shí)帶出一部分乙醇，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少分泌物，加快創(chuàng)面愈合。氧療法 是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。6嬰兒護(hù)臀霜配合保鮮膜使用大量的研究證明，濕性環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，使創(chuàng)面不經(jīng)過(guò)一般的結(jié)痂過(guò)程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快10倍。此方法屬于密封式創(chuàng)面濕潤(rùn)療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護(hù)臀霜可以造成一種濕潤(rùn)環(huán)境，保鮮膜包敷可以形成一個(gè)密閉環(huán)境，控制水蒸氣的蒸發(fā)，有效隔絕液體和細(xì)菌侵入，快速創(chuàng)造出有利于傷口愈

12、合的濕潤(rùn)環(huán)境。同時(shí)，壓瘡傷口的濕潤(rùn)環(huán)境，可減少保鮮膜和創(chuàng)面的粘連，在 更換保鮮膜時(shí)不會(huì)損傷肉芽組織和新生上皮組織，創(chuàng)面的疼痛會(huì)減輕。7凡士林 可減少皮膚的摩擦，起保護(hù)膜的作用，對(duì)皮膚形成封閉性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機(jī)會(huì)；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。壓瘡的物理治療和藥物應(yīng)用 1壓瘡傷口濕敷 :1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈 合的傷口愈合速度明顯加快；減少炎癥反應(yīng)及痂皮形成；降低感染的危險(xiǎn)；減輕疼痛。2雞蛋內(nèi)膜覆蓋 清創(chuàng)后用雞蛋內(nèi)膜覆蓋，將其平整緊貼于創(chuàng)面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創(chuàng) 面1厘米。3碘伏 是新一代廣譜、高效、無(wú)毒的外用消毒殺菌劑，使

13、組織脫水、促進(jìn)創(chuàng)面干燥、擴(kuò)張 血管、促進(jìn)血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)作用，對(duì)粘膜無(wú)刺激，無(wú)腐蝕性，涂于局部表面可形 成一層保護(hù)膜，保護(hù)創(chuàng)面及周?chē)つw，防止細(xì)菌直接進(jìn)入創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。4傷口有感染時(shí)，周?chē)霈F(xiàn)紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細(xì)胞升高，可做 傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，按醫(yī)囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。5胰島素聯(lián)合654-2治療壓瘡 胰島素可增加葡萄糖的利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，增加微血 管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮(zhèn)痛作用；濕潤(rùn)，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉 芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創(chuàng)面后，可以改善局部循環(huán)，促進(jìn)傷口

14、組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，減輕疼痛，加快組織生長(zhǎng)，縮短壓 瘡愈合的時(shí)間。6胰島素聯(lián)合苯妥英鈉治療壓瘡 研究發(fā)現(xiàn)胰島素有成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子樣作用， 能促進(jìn)成 纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)和膠原合成。 苯妥英鈉能顯著增加創(chuàng)口局部膠原沉積和血管形成， 增加創(chuàng)口 巨噬細(xì)胞的數(shù)量和功能，有效促進(jìn)肉芽組織增生，加快創(chuàng)口愈合。危重病人的壓瘡是 由活動(dòng)減少和功能損害引起的一個(gè)潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥， 它的 形成過(guò)程迅速，治療過(guò)程卻很漫長(zhǎng)。因此有效的護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，徹底 杜絕壓瘡的發(fā)生，減輕病人的痛苦。此外，還要對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，健康宣教等，幫助患 者樹(shù)立信心，配合治療，早日康復(fù)，

15、使護(hù)理質(zhì)量得到保證。美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程-參考？ ？評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化每2h翻身1次保持床頭低于 30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體 放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)保持皮膚清潔、光滑、 干爽避免骨突出處受壓濕性愈合理論基本原理：無(wú)痂皮形成；濕潤(rùn)和低氧環(huán)境t毛細(xì)血管的生成，成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng) ,角質(zhì)細(xì)胞的增殖；發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面 ,避免再次機(jī)械性損傷 ,減輕了疼痛，為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境；保留在創(chuàng)面中的滲液t釋放并激活多種酶和 酶的活化因子 ， 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放 ，刺激細(xì)胞增殖；密閉狀態(tài)

16、下的微酸環(huán)境t抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能。濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)： 調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力， 促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。 有利于壞死組織和纖維蛋白的溶 解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的 再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。現(xiàn)代敷料的種類(lèi)：透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等；水膠體敷料：如康惠爾透明貼、 潰瘍貼 / 粉、安普貼、多愛(ài)膚、德濕可等；水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等；藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等；泡沫類(lèi)敷料；如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等；親水性纖維：如愛(ài)康膚；銀離子敷料：如徳濕銀、愛(ài)康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SS

17、D等;島狀敷料；油紗敷料I期壓瘡的敷料選用：透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。 2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH 值。4. 維持適宜溫度。n期壓瘡的敷料選用： 未破的小水皰（直接小于 5mm ）；大水皰（直接大于 5mm ）；真皮層 受損，滲液多的 ； 小潰瘍川-W期壓瘡的敷料選用： 存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口一水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料 +紗布或泡沫類(lèi)敷料或泡沫銀敷料 （疑有或已經(jīng)存有感染的傷口） 。紅色期傷口： 肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉

18、芽生長(zhǎng) 鹽水紗布濕敷； 根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍 糊填充創(chuàng)面 +紗布或封閉敷料覆蓋。不可分期壓瘡的敷料選用： 有壞死組織 /腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。壞死組織存在： 1.影響傷口評(píng)估 2. 影響肉芽生長(zhǎng) 3.影響傷口收縮 4.影響表皮細(xì)胞的爬行 5. 促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng) 6.產(chǎn)生臭味清創(chuàng)方法 ： 1.外科清創(chuàng) 2.機(jī)械清創(chuàng) 3.自溶清創(chuàng) 4.酶解清創(chuàng) 5.蛆蟲(chóng)清創(chuàng)何時(shí)更換治療方案？ 創(chuàng)面加深或變大； 創(chuàng)面上滲液變多； 傷口在 2-4 周內(nèi)沒(méi)有明顯改善跡象； 傷口出現(xiàn)感染跡象；治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇： 支持面 體位變換的頻率和姿勢(shì) 敷料種類(lèi) 營(yíng)養(yǎng) 抗感染治療 其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。預(yù)防壓力的誤區(qū)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻， 造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激 皮膚， 特別是水腫