醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請(qǐng)登記表

1、附件2備案號(hào)：備案日期：年 月 日內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請(qǐng)登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療技術(shù)名稱：申請(qǐng)備案時(shí)間：內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委制填表說明1. 本表及相關(guān)備案資料均須用 A4紙打印。2. 本表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3. 填寫前請(qǐng)認(rèn)真閱讀醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和 相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范。4. “備案號(hào)”和“備案日期”由自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委審查 后統(tǒng)一編寫。5. 需要備案的醫(yī)療技術(shù)指限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù) （2015版）和附件1所列醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療機(jī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱構(gòu)基本 情況登記號(hào)法定代表 人地址（郵編）聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)備案醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批是口 否口申請(qǐng)備案醫(yī)療技

2、術(shù)為擬新開展的醫(yī)療技術(shù)是口 否口負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請(qǐng)科室相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范要求的診療科目、輔助科室、必備設(shè)備情況診療科目設(shè)置情況輔助 科室 情況必備 設(shè)備 情況姓名學(xué)歷職稱從事專業(yè)經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格是口 否口是口 否口按照手 術(shù)分級(jí) 管理要 求獲準(zhǔn) 手術(shù)授 權(quán)的醫(yī) 師情況是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口醫(yī)療機(jī) 構(gòu)自我 評(píng)估情 況（確認(rèn) 后在各 項(xiàng)前的 內(nèi)打“/）有衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目； 有與開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；有在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人

3、員； 主要專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格；對(duì)主要專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)能力進(jìn)行審核并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限； 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)通過本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查；完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究，有安全、有效的結(jié)果； 近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；有與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施； 符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范的其他要求。備案單 位保證 書本機(jī)構(gòu)鄭重承諾：一、本備案登記表中所填寫的內(nèi)容真實(shí)，符合相關(guān)法律法規(guī)。二、對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。三、嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法有關(guān)要求，建立完善醫(yī)療技術(shù) 臨床應(yīng)用管理制度，按照手術(shù)分級(jí)管理要求對(duì)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)并動(dòng)態(tài)管理。四、建立健全醫(yī)療技術(shù)評(píng)估和管理檔案制度，注重病例資料整理和分析，及 時(shí)總結(jié)評(píng)估。五、嚴(yán)格遵守相應(yīng)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，科學(xué)、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌 證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人（簽字）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章） 年月日盟市衛(wèi) 生計(jì)生 行政部 門初審 意見同意備案不同意備案其他意見：（蓋章） 年月日內(nèi)蒙古 醫(yī)師協(xié) 會(huì)初審 意見同意備案不同意備案不同意備案的原因：（蓋章） 年月日自治區(qū) 衛(wèi)生計(jì) 生委備 案審查 意見同意備案不同意備案其他意見：（蓋章） 年月日附件3內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案匯總表盟市衛(wèi)生計(jì)生委（蓋章）序號(hào)申請(qǐng)備案醫(yī)療技術(shù)名稱申請(qǐng)備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱該技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生 計(jì)生行政部門審批 （打“ /）