手衛(wèi)生持續(xù)改進效果分析

1、手衛(wèi)生持續(xù)改進效果分析運用 PDCA管理總結(jié)方案設(shè)計1、開始時間： 2013年 7月2、總結(jié)時間： 2014年 6月3、實施部門： 醫(yī)院感染管理科4、項目背景： 做好手衛(wèi)生是減少耐藥菌傳播、降低醫(yī)院感染的有效措施，但我院手衛(wèi)生執(zhí) 行較差。為了進一步強化我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，提高手衛(wèi)生依從性和正確性，加強手 衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)， 全面提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識與能力， 提高醫(yī)院感染管理水平。 運用 PDCA管理工具，特設(shè)定 2013 年 7 月12 月為整改落實階段， 2014年 1 月 6月為持 續(xù)改進階段，對手衛(wèi)生持續(xù)改進成效做總結(jié)分析。5、項目目標 ：通過加強手衛(wèi)生管理，最終達到醫(yī)院手衛(wèi)

2、生設(shè)施配置齊全，全院醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生知識知曉率 100%，手衛(wèi)生依從性 80%,，洗手方法正確率 90%，手術(shù)室等重點部門 外科洗手操作正確率 100%。二、存在問題及原因分析1、醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施現(xiàn)狀： 目前醫(yī)院洗手池 90%是手擰式，未達到要求和標準 （非手觸式）， 洗手池旁缺乏合格的干手設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員洗手后，多數(shù)在自身的白大衣上擦干；手術(shù)室 更衣處、口腔科診療室洗手池缺干手設(shè)施； 神經(jīng)外科重癥病房 12 個床位沒有一個洗手池。2、2013 年 1-6 月手衛(wèi)生考核情況： 院感科對全院部分臨床科室醫(yī)務(wù)人員洗手操作考核及 手衛(wèi)生依從性（采取抽查形式）調(diào)查，總體七步洗手操作比較規(guī)范，但手衛(wèi)生相關(guān)知

3、識回 答不全面，各科免洗手消液配備較齊，但洗手意識還不夠，尤其是連續(xù)操作時手衛(wèi)生執(zhí)行差，全院手衛(wèi)生依從率第一季度 64%、第二季度 61%。表一： 2013年 1-6 月手衛(wèi)生考核統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行情況考核時間洗手操作考核平均分（分）洗手正確率（ 90 分以上 為合格）（%）手衛(wèi)生依從性（ %）2013 年一季度93100642013 年二季度91.886613、原因分析（魚骨圖） ：管理人的因素手衛(wèi)生 對手衛(wèi)生的認識誤區(qū)手衛(wèi)生設(shè)施不規(guī)范、不完善意識不強職能部門監(jiān)管不力手衛(wèi)生教育培訓不夠手衛(wèi)生操作掌握較差科室感控小組 相關(guān)培訓不到位 頻次不夠監(jiān)控不到位醫(yī)務(wù)人員重視程度人員配備不足未與績效掛鉤 領(lǐng)導

4、層重視不夠手衛(wèi)生執(zhí)行保護病人服務(wù)意識不強手衛(wèi)生設(shè)施不規(guī)范手衛(wèi)生宣教氛圍不足宣教內(nèi)容匱乏干手設(shè)施欠缺洗手用品 宣教效果差配備不足宣教方式單一環(huán)境宣教圖一 . 手衛(wèi)生執(zhí)行情況差原因分析魚骨圖三、制定改進措施（見對策魚骨圖） ：人的因素加強手衛(wèi)生知識培訓增強意識手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境改造手衛(wèi)生設(shè)施配齊洗手用品增加干手設(shè)施爭取領(lǐng)導層的支持加大督查考核力度人員配備合理手衛(wèi)生用品方便、可及培訓方式多樣化加強宣教氛圍且注重效果多種宣教方式相結(jié)合合理安排人員重視對新進人員、院科兩級監(jiān)管力度工人的宣教 注重宣教效果重視手衛(wèi)生設(shè)施的投入考核與績效掛鉤管理宣教圖二 . 手衛(wèi)生執(zhí)行情況差對策魚骨圖四、實施內(nèi)容 （附洗手池改造

5、申請及簡報） ：1、針對以上考核結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員洗手操作比較熟練，但手衛(wèi)生依從性差，院感科將針對 各級各類人員分批組織手衛(wèi)生專題培訓，加大宣傳與督查力度，提高認識、改變觀念，以 促進全院人員高度重視，按照手衛(wèi)生規(guī)范要求落實好手衛(wèi)生。2、征得醫(yī)院領(lǐng)導層的重視，投入必要的資金改進手衛(wèi)生設(shè)施， 確保洗手可及性強、方便、 實用、規(guī)范。 將各重點部門及各診療區(qū)域原有洗手池改為足踏式，放置專用洗手液，安 裝干手裝置；手術(shù)室更衣處、口腔科診療室洗手池旁增加洗手液及安裝干手裝置；神 外重癥病房內(nèi)增加 24 個足踏式洗手池、洗手液及安裝干手裝置。3、合理配備快速手消毒液。各科治療車、換藥車、護理車、查房病歷車、病

6、區(qū)走廊、電梯 口等處懸掛快速手消毒液， 可避免因工作繁忙對手衛(wèi)生的忽視，更有利于醫(yī)務(wù)人員在進行 連續(xù)性治療和護理時落實好手衛(wèi)生。科室指定專人負責手衛(wèi)生用品使用情況，用完及時補 充。4、加大手衛(wèi)生宣傳氛圍。將原來的洗手池墻貼“六步洗手圖”改版，新洗手墻貼內(nèi)容包 含“七步洗手法”、洗手指征、洗手時間；各病區(qū)走廊、電梯口懸掛快速手消液處張貼 精美的洗手宣傳貼圖；臨床辦公室電腦均使用手衛(wèi)生宣傳圖作為屏保；將手衛(wèi)生知識 列入健康宣教內(nèi)容，對住院患者及家屬宣傳覆蓋率 100%。5、科室領(lǐng)導重視手衛(wèi)生的管理。科主任和護士長要充分認識到手衛(wèi)生的必要性和重要性， 洗手用品及干手紙巾的領(lǐng)用作為科室正常、 必要的開

7、支， 不能因節(jié)約而影響手衛(wèi)生的執(zhí)行 要加強對科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理，定期或不定期地檢查科室人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對 于做的不到位的進行教育，對于做得好的人員提出表揚。6、加大院科兩級對手衛(wèi)生執(zhí)行的督查、考核力度。院感科隨時對各科手衛(wèi)生進行督查，每 月對各科手衛(wèi)生進行考核， 并與科室績效考核掛鉤；科室充分發(fā)揮感控小組職責，每月自 查，每季度考核。五、效果評價1、統(tǒng)計 2013、2014 手衛(wèi)生考核情況數(shù)據(jù)進行對比分析（見表二、圖三） ，手衛(wèi)生操作正確 率、依從率逐步提高 。表二： 2013年14季度與 2014年1 2季度手衛(wèi)生考核統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行情況考核時間洗手操作考核平均分（分）洗手正確率（

8、90 分以上 為合格）（%）手衛(wèi)生依從性（ %）2013 年一季度9372642013 年二季度91.886612013 年三季度93.290722013 年四季度97.210069.22014 年一季度9592722014 年二季度9610075圖三： 2013 年 14 季度與 2014 年 12 季度手衛(wèi)生考核情況對比圖2、統(tǒng)計 2013、2014 年每季度各臨床病區(qū)手衛(wèi)生依從性，分析手衛(wèi)生改進情況（見表三、圖四）：表三： 2013 年 14 季度與 2014 年 12 季度各病區(qū)手衛(wèi)生依從性考核統(tǒng)計依從率（%）科室2013年2014年一季度二季度三季度四季度一季度二季度內(nèi)一科33177

9、1.5205876內(nèi)二科/50751007272外一科1008670.51008873外二科337576674864神外科/71405376兒科100/651008679婦產(chǎn)科6375781009186眼五科1005773.5/8975急診科206770.51006875圖四： 2013年 14季度與 2014年 1 2季度各病區(qū)手衛(wèi)生依從性考核對比圖六、目前還存在問題：1、個別科室手衛(wèi)生依從率仍較低，如：外二科2014 年一、二季度依從率均低于 70%；僅婦產(chǎn)科依從率達到 80%以上，其他科室均在 80%以下。2、個別科室手衛(wèi)生設(shè)施配備不齊，如未使用“消”字號抗菌洗手液，干手紙巾用完未及時 添置，病房門口手消液配備不足或不方便取用。3、新進人員、實習生、護工、保潔人員手衛(wèi)生意識還不夠，操