傳染病報告卡

1、附件 中華人民共和國傳染病報告卡 卡片編號： 報卡類別：1、初次報告2、訂正報告 姓名*:（患兒家長姓名：） 有效證件號*: 叩叩 性別*:I男匚女 出生日期*:年 月 日（如出生日期不詳，實足年齡：年齡單位：歲月天） 工作單位（學(xué)校）：聯(lián)系電話： 病人屬于*:本縣區(qū)本市其他縣區(qū) 本省其它地市 匚外省港澳臺外籍 現(xiàn)住址（詳填）*: 省 市 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號） 人群分類*: 申托兒童、散居兒童、學(xué)生（大中小學(xué)）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工 人、|民工、LI農(nóng)民、口牧民、漁（船）民、干部職員、一|離退人員、|家務(wù)及待業(yè)、其他（八不詳 病例分類* :

2、（1）疑似病例、I臨床診斷病例、J確診病例、J病原攜帶者 （2）急性、| |曼性（乙型肝炎*、血吸蟲病*、丙肝） 發(fā)病日期*: 年月日 診斷日期*:年月日時 死亡日期：年月日 甲類傳染病*: I 鼠疫、霍亂 乙類傳染病*: 專染性非典型肺炎、艾滋?。ㄎ易滩〔∪藎hiv ）、病毒性肝炎（I甲型.乙型丙型口丁肝一I戊型 未分型）、廠 脊 髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、L流行性出血熱、丨.狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽（肺 炭疽3皮膚炭疽未分型）、痢疾（U細(xì)菌性L阿米巴性）、肺結(jié)核（利福平耐藥L_涂陽僅培陽LJ菌陰未痰檢）、 傷寒（口傷寒丨I副傷寒）、丨I流行性腦脊髓膜炎、百日咳、口白

3、喉、口新生兒破傷風(fēng)、一|猩紅熱、布魯氏菌病、一|淋 病、梅毒（1期u期山期胎傳隱性）、|鉤端螺旋體病、口血吸蟲病、瘧疾（|間日瘧|惡性瘧.未分型）人 感染H7N9禽流感 丙類傳染病* 流行性感冒、口流行性腮腺炎、I風(fēng)疹、I急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、I流行性和地方性斑疹傷寒、 黑熱病、包 蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病 其他法定管理以及重點監(jiān)測傳染?。?訂正病名：退卡原因： 報告單位：聯(lián)系電話： 填卡醫(yī)生*:填卡日期*:年 月日 備注： 中華人民共和國傳染病報告卡填卡說明 卡片編碼：由報告單位自行編制填寫。 姓名：填寫患者或獻血員的名字，姓名

4、應(yīng)該和身份證上的姓名一致。 家長姓名：14歲及以下的患兒要求填寫患者家長姓名。 有效證件號：必須填寫有效證件號，包括居民身份證號、護照、軍官證、居 民健康卡、社會保障卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡。尚未獲得身份識別號碼的人員用特定編 碼標(biāo)識。 性別：在相應(yīng)的性別前打V。 出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可， 不必同時填報出生日 期和年齡。 實足年齡：對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。 年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童，注意選擇年齡單位為天或月。 工作單位（學(xué)校）：填寫患者的工作單位。學(xué)生、幼托兒童須詳細(xì)填寫所在 學(xué)校及班級名稱 聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式 病例屬于：在相應(yīng)的類別前打V。用于標(biāo)識

5、病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地 區(qū)的關(guān)系。 現(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫，原則是指病人 發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地址。如病人不能提供本人現(xiàn)住地址，則填寫報 告單位地址。 職業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打V。 病例分類：在相應(yīng)的類別前打V。 發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時間； 采供血機構(gòu) 報告填寫獻血者獻血日期。 診斷日期：本次診斷日期，需填寫至小時；采供血機構(gòu)填寫確認(rèn)實驗日期。 死亡日期：病例的死亡時間。 疾病名稱：在作出診斷的病名前打V。 其他法定管理以及重點監(jiān)測傳染病：填寫納入報告管理的其它傳染病病種名 稱。 訂正病名：訂正報告填寫訂正前的病名。 退卡原因：填寫卡片填報不合格的原因。 報告單位：填寫報告?zhèn)魅静〉膯挝弧?填卡醫(yī)