肝硬化的護理（課件分享）

1、肝硬化的護理（課件分享） 作者：作者：Dr.FengDr.Feng 肝硬化的護理（課件分享） 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）2 講授目的和要求 1.掌握本病的護理評估、護理診斷、護理措施 2.熟悉本病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則 3.熟悉本病的輔助檢查 4.了解本病的發(fā)病機制 、鑒別診斷、病理及預(yù)后 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）3 講授主要內(nèi)容 定義 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療 護理 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）4 復習肝臟解剖生理知識復習肝臟解剖生理知識 2020-12-08肝硬化的護理

2、（課件分享）5 定 義 是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和 再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進行性肝病 多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn) 晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥 肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細胞結(jié)節(jié)增生均不能稱為肝硬化。 如先天性肝纖維化和局灶結(jié)節(jié)性肝細胞增生 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）6 肝硬化流行病學特點肝硬化流行病學特點 人群平均年發(fā)病率為人群平均年發(fā)病率為25-400/1025-400/10萬萬 中國常見疾病和主要死亡疾病之一中國常見疾病和主要死亡疾病之一 占內(nèi)科總住院人數(shù)的占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% - 1

3、4.2%(4.3% - 14.2%(中國中國) ) 高發(fā)年齡高發(fā)年齡 35 - 5035 - 50歲歲 男女比例約為男女比例約為 3.6 - 813.6 - 81 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）7 病因和發(fā)病機制 病毒性肝炎 酒精中毒 血吸蟲病 膽汁淤積 循環(huán)障礙 工業(yè)毒物、藥物 營養(yǎng)障礙 代謝障礙 血色病 肝豆狀核變性 Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏 免疫紊亂 自身免疫性肝炎 原因不明 非酒精性脂肪性肝炎 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）8 病因病因 病毒性肝炎病毒性肝炎: :乙型最常見乙型最常見 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）9 酒精中毒: 攝入乙醇8

4、0g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化 病因病因 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）10 病因病因 n膽汁淤積膽汁淤積 慢性心衰、縮窄性心包炎慢性心衰、縮窄性心包炎 n循環(huán)障礙循環(huán)障礙 肝淤血缺氧肝淤血缺氧 肝細胞壞死、纖維化肝細胞壞死、纖維化 淤血性肝硬化淤血性肝硬化 損傷肝細胞損傷肝細胞膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）11 病因病因 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）12 網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié) 節(jié)狀

5、肝細胞團 假小葉形成：大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)- 匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴展，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩?肝小葉重新分割 肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠 壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成支通吻合支等， 形成門脈高壓 肝硬化的演變發(fā)展過程 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）13 各種原因 肝細胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細胞結(jié) 節(jié)狀再生 損傷與修復反復交替 肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建, 肝變形、變硬 門靜脈高壓癥、肝功能不全 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）14 病 理 直徑多在 35 m

6、m，不超過1 cm，最常見 . 直徑 1030 mm, 最大達50 mm 大小結(jié)節(jié)混合 形態(tài)學分類 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）15 肝硬化的器官病理改變 肝硬化 門脈高壓和側(cè)枝循環(huán)開放 脾臟腫大 門脈高壓性胃病和腸病 肝肺綜合征 睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)萎縮 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）16 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進展緩慢，可潛伏35 年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，36個月可發(fā)展 成肝硬化 臨床上分為肝功能代償期和失代償期 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）17 代償期 癥狀較輕、缺乏特異性 疲乏無力、食欲減退，腹脹不

7、適、惡心、上腹隱痛、輕微腹 瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解 肝輕度腫大，質(zhì)地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中 度腫大 肝功能檢查正常或輕度異常 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）18 失代償期 肝功能減退癥狀 門脈高壓表現(xiàn) 全身多系統(tǒng)表現(xiàn) 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）19 肝功能減退的臨床表現(xiàn) 全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不 規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等 消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、 腹瀉、黃疸等 出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。 出血原因： a.肝合成凝血因子減少 b.脾功能

8、亢進 c.毛細血管脆性增加 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）20 內(nèi)分泌紊亂 主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲減退、睪丸萎 縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等 女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝 掌 腎上腺皮質(zhì)激素皮膚色素沉著 繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素對腹水的形成和加重有促進 作用 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）21 門脈高壓癥表現(xiàn) 發(fā)生機制：門脈阻力增加 門脈血流量增多 臨床表現(xiàn) 脾腫大：脾功能亢進 側(cè)枝循環(huán)建立和開放：PVP200mmH2O 食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V 腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V 痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中

9、、下V 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）22 圖示側(cè)枝循環(huán)建立和開放 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）23 腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn) 腹水形成的機制：鈉、水的過量潴留 門脈高壓：PVP300mmH2O 低白蛋白血癥: 30g/L 淋巴液生成增多 繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多 抗利尿激素增多：致水重吸收增多 有效循環(huán)血容量不足 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）24 腹 水 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）25 肝觸診 早期：表面尚平滑 晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無壓痛 其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等 體 征

10、2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）26 圖示肝掌和蜘蛛痣 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）27 圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）28 并發(fā)癥 上消化道出血：最常見，原因： 食管、胃底靜脈曲張 門脈高壓性胃病 消化性潰瘍 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）29 肝性腦?。鹤顕乐夭l(fā)癥，最常見的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細菌感染肺部、膽道、 敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等 自發(fā)性腹膜炎致病菌多為革蘭陰性桿菌， 表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）30 肝腎綜合征(H

11、RS)：又稱功能性腎衰 特征：自發(fā)性少尿或無尿 氮質(zhì)血癥 稀釋性低鈉血癥和低尿鈉 腎臟無明顯病理改變 機理：腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低 交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強 腎PGs合成減少，血栓素（TXA2） 增多 內(nèi)毒素血癥：增加腎血管阻力 白細胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）31 肝肺綜合征: 指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián) 征 原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。 短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血 性腹水，應(yīng)懷疑 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉

12、血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿 中毒 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）32 實驗室和其他檢查 血常規(guī)：貧血、血象三少 尿常規(guī)：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血 尿 肝功能試驗：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有全面損害， ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、-球蛋白、PT 、透明質(zhì)酸 酶、板層素。 免疫學檢查：T淋巴細胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、 AMA、SMA）、病毒血清學標記（+） 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）33 腹水常規(guī)：漏出液 影像學檢查： X-Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張 B 超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈

13、與脾靜脈內(nèi)徑；腹水 CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）34 內(nèi)鏡檢查： 胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血 等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療 腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病 腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢 肝組織活檢：確定診斷、嚴重性、有無活動性肝炎、病因?qū)W診斷 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）35 診斷標準 病史：肝炎、飲酒等 肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感 肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn) 肝活檢有假小葉形成 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）

14、36 鑒別診斷 肝腫大鑒別診斷 慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等 腹水鑒別診斷 結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫 肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷 上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等 肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等 肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）37 治 療 無特效治療 針對病因及加強一般治療 失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主 治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要 針對并發(fā)癥治療 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）38 一、一般治療 休息 飲食：高熱量，高蛋

15、白質(zhì)，高維生素，易消化軟食 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制或禁食蛋白質(zhì) 腹水時應(yīng)少鹽或無鹽 禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物 支持治療: 維持水、電解質(zhì)平衡 應(yīng)用復方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿 二、藥物治療 目前無有效逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物 維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護肝等 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）39 三、腹水治療 1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食 鈉鹽：500800mg (氯化鈉1.22.0g)日 水：1000mld左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi) 2.利尿劑： 主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例 100mg

16、 ：40mg 最大劑量：400mg/d ：160mg/d 原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥 體重下降0.5kg/天 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）40 3.放腹水和輸注白蛋白 適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓，同時輸注白蛋白 40g/次 4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋 白 5.腹水濃縮回輸： 是治療難治性腹水的較好辦法 5千1萬ml500ml回輸 禁忌證：感染性或癌性腹水 不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）41 6.腹腔-頸靜脈引流 難治性腹水：經(jīng)限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無明顯好轉(zhuǎn) TIPS：經(jīng)

17、頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 能有效降低門靜脈壓力 適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水 易誘發(fā)肝性腦病 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）42 四、門脈高壓癥的治療 1、介入治療： 經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù) （PTO） 脾栓塞術(shù) TIPS 2.內(nèi)鏡治療：硬化療法 套扎 組織粘合劑注射 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）43 3.手術(shù)治療：根據(jù)脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及 危險性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合 考慮 目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進 方

18、法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù) 禁忌證：黃疸 、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥者 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）44 1.上消化道出血： 禁食、靜臥、重癥監(jiān)護 補充血容量、糾正休克 止血治療： a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血 酶，奧美拉唑 b.三腔二囊管壓迫止血 c.介入 d.內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物 手術(shù)治療 五、并發(fā)癥的治療 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）45 2.自發(fā)性腹膜炎： 早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，療程足夠長（2周以上） 腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗 加強支持治療 3.肝性腦病 2020-12-08肝硬化的護理

19、（課件分享）46 4.肝腎綜合征：目前無有效治療 去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因 嚴格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿 劑 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療 重在預(yù)防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的 藥物等 擴容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）47 肝移植術(shù) 可提高患者的存活率 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）48 預(yù) 后 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）49 酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預(yù)后為 好 Child-pugh：A

20、級最好， C級最差 死亡原因:肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）50 護理評估 1.致病因素 了解有無病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型與丁型重疊感染）或輸血史； 有無長期大量飲酒； 有無在血吸蟲病流行區(qū)生活史； 是否患有引起肝臟淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝內(nèi)膽汁淤積的疾??； 有無長期服用某些損肝藥物或反復接觸某些化學毒物； 有無遺傳和代謝疾病（如肝豆狀核變性）； 有無營養(yǎng)障礙； 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）51 護理評估 2.身體狀況 （1)代償期：可有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。 (2)失代償期： 肝功能減退表現(xiàn)

21、： 消化系癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。 出血征象：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點等。 內(nèi)分泌功能失調(diào)表現(xiàn)：肝掌，蜘蛛痣。 門靜脈高壓：側(cè)枝循環(huán)建立與開放、脾大、腹水 肝臟情況：肝臟縮少，堅硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無壓痛 3.心理社會狀況 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）52 護理評估 4.輔助檢查 肝功能檢查如血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)氨酶等有無異常及其程度； 血常規(guī)檢查有無全血細胞減少； 腹水是漏出液還是滲出液； 血氨是否增高，有無氮質(zhì)血癥；有無電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； 內(nèi)鏡直視有無食管、胃底靜脈曲張及其程度、范圍； X線檢查食管有無蟲蝕樣充盈缺損、胃底有無菊花樣充

22、盈缺損； B超和CT檢查顯示的肝脾大小、腹水情況，有無門靜脈增寬等。 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）53 護理診斷 1.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與嚴重肝功能減退、門靜脈高壓 所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。 2.體液過多 與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān) 3.活動無耐力 與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。 4.焦慮 與需要漫長時間治療、擔憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。 5.有皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長 期臥床等有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥 上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿 平衡紊亂、肝腎綜合征。 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享

23、）54 護理目標 1.病人營養(yǎng)素的攝入量增加，營養(yǎng)狀況有所改善。 2.病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強了身體的舒適感。 3.病人生活自理能力增強，活動耐力有所增加。 4.病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說其內(nèi)心感受來緩解心理壓力，治療的信心增強。 5.病人皮膚保持完整 6.病人能說出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）55 護理措施 （一）生活護理 1.指導合理飲食 （1）飲食護理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。 （2）飲食護理要點： 病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重11.5g。有血氨升高

24、者，應(yīng)限 制或禁食蛋白質(zhì)； 補充足夠維生素； 有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食 食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末； 2.指導休息與活動 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）56 飲食護理飲食護理 注意： 血氨升高限蛋白質(zhì) 腹水限制水鈉,鹽每天小于2克 靜脈曲張 食菜泥、肉末等軟食。 禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。 進食方式：少食多餐、細嚼慢咽、食團光滑。 藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。 避免使腹壓突然升高的動作。 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）57 護理措施 （二）病情觀察 病人有無發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變； 有無腹部異常體

25、征，及時發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等； 有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點、淤斑，及時發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血； 有無突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生； 有無進食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測血生化與腎功能的變化，以及 時發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。 （三）心理護理 2020-12-08肝硬化的護理（課件分享）58 護理措施 （四）腹水病人的護理 1.體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。 2.遵醫(yī)囑限制鈉、水攝入：一般鈉的攝入量限制在每日500800mg；進水量限制在每 日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。 3.遵醫(yī)囑使用利尿劑，記錄尿量，注意不良反應(yīng)。 4. 改善低蛋白血癥，按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。 5.了解腹水情況：記錄出入液量，定期測量腹圍和體重。