醫(yī)學(xué)交流課件：手把手教你進(jìn)行休克患者的超聲評(píng)估

1、 目 錄 n休克的定義及分類 nRUSH流程的操作簡(jiǎn)介及述評(píng) n重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評(píng)估流程 n不明原因休克的THIRD流程 n休克（shock）：是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量 不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合 征。 n不明原因休克：指病因、誘因暫不明確的循環(huán)衰竭，并引起機(jī)體氧輸送減 少和(或)氧消耗增多和(或)氧利用障礙導(dǎo)致細(xì)胞及組織缺氧的狀態(tài) 。 休克的定義 休克的分類病因 休克的分類起始環(huán)節(jié) 休克的分類起始環(huán)節(jié) n 休克時(shí)，由于組織長(zhǎng)期缺血、缺氧、酸中 毒和組胺及一氧化碳等活性物質(zhì)的釋放 n 造成血管張力低下，加上白細(xì)胞、血小板 在

2、微靜脈端黏附，造成微循環(huán)血液瘀滯 n 毛細(xì)血管開放數(shù)增加，導(dǎo)致有效循環(huán)血量 銳減。 心源性休克 發(fā)病中心 環(huán)節(jié)時(shí)心輸 出量迅速降 低 血壓顯著 下降。 低排高阻型 血壓降低， 主動(dòng)脈弓和 頸動(dòng)脈竇的 壓力感受器 的沖動(dòng)減少 反射性引 起交感神經(jīng) 傳出沖動(dòng)增 多，引起外 周小動(dòng)脈收 縮 低排低阻 型 由于心肌 梗死面積大， 心輸出量顯 著降低 心室壁牽 張感受器受 牽拉，反射 性地抑制交 感中樞， 交感神經(jīng) 傳出沖動(dòng)減 少，外周阻 力降低，血 壓進(jìn)一步降 低 休克的分類起始環(huán)節(jié) 目 錄 n休克的定義及分類 nRUSH流程的操作簡(jiǎn)介及述評(píng) n重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評(píng)估流程 n不明原因休克的THI

3、RD流程 Emerg Med Clin North Am. 2010 Feb;28(1):29-56 FATE FALLS BLUEGDE RUSH FASTeFAST FEEL ACES 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)推薦心臟超聲檢查用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)休克患者的心功 能，之所以不推薦休克患者常規(guī)留置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(1A級(jí))，是因?yàn)檫@些手段在緊急復(fù)蘇的情況下 因存在諸多限制不宜開展。理想的急診休克血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估手段應(yīng)具備快速、準(zhǔn)確、安全、可重復(fù) 的特點(diǎn)，床旁超聲兼具以上特點(diǎn)，已逐漸成為臨床評(píng)估的主要方法之一。 重癥超聲評(píng)估流程簡(jiǎn)介 RUSH流程三步法圖解 STEP 2 血池評(píng)估 A. 下腔

4、靜脈檢查 B. FAST切面（右上腹） C. 左上腹部 D. 恥骨上 E. 肺部檢查；氣胸和肺水腫 STEP 1 心泵評(píng)估 A. 胸骨旁長(zhǎng)軸/短軸 B. 劍突下切面 C. 心尖切面 STEP 3 血管評(píng)估 A. 主動(dòng)脈弓 B. 升主動(dòng)脈 C. 上腹部主動(dòng)脈 D. 恥骨上腹主動(dòng)脈 E. 股靜脈血栓評(píng)估 F. 腘靜脈血栓評(píng)估 STEP 1 心泵評(píng)估 心包的評(píng)估左心功能的評(píng)估右心張力的評(píng)估 典型病例：心包填塞 典型病例：肺栓塞 STEP 2 血池評(píng)估-Fullness of the tank 自主呼吸機(jī)械通氣 STEP 2 血池評(píng)估-Leakiness of the tank FAST exam P

5、leural fluid assessment 檢查包括探查左右上腹部和盆腔的潛在間隙。 特別要觀察的部位是肝和腎之間的間隙、脾 周圍區(qū)域（脾周間隙）和膀胱周圍和后方區(qū) 域（直腸膀胱陷凹/直腸子宮陷凹或道格拉斯 窩）。在三個(gè)潛在腔隙中任何一個(gè)發(fā)現(xiàn)黑色 或無回聲區(qū)即表示腹腔內(nèi)存在游離液體。游 離液體最容易聚集在這三個(gè)區(qū)域，相對(duì)應(yīng)的 是平臥位病人腹腔最相關(guān)的區(qū)域。因?yàn)榭焖?檢查依賴于這些相關(guān)區(qū)域游離液體的集聚， 所以在看檢查報(bào)告時(shí)應(yīng)該把病人的體位考慮 在內(nèi)。垂頭仰臥位時(shí)可以使液體流向上腹部 區(qū)域，而直立位時(shí)使液體流向盆腔。 STEP 2 血池評(píng)估-Tank compromise 雖然張力氣胸引起休

6、克的確切機(jī)制還存在爭(zhēng)議，但是主要還是認(rèn)為是導(dǎo)致阻塞性休 克。根據(jù)這個(gè)理論，張力性氣胸產(chǎn)生的嚴(yán)重的胸腔內(nèi)壓力導(dǎo)致縱膈移位，從而在上 下腔靜脈入右心室處壓迫和扭曲上下腔靜脈，進(jìn)而阻礙靜脈回流。 STEP 2 血池評(píng)估-Tank overload 相陣探頭在第二和第五肋間隙前側(cè)胸壁進(jìn)行掃查。肺水腫時(shí)可以看到肺部一個(gè)特異偽像，即超聲B線。這些 B線為一系列彌散的明亮的回聲線，起源于胸膜線并且像扇形向胸腔發(fā)散（稱為“肺火箭”）。正常肺部小 的彗星尾偽像會(huì)在胸膜線幾厘米之內(nèi)褪去，與此相比，肺水腫中的B線更易發(fā)現(xiàn)并且延伸至超聲圖像的遠(yuǎn)場(chǎng)。 B線產(chǎn)生于增厚的肺葉間隔，后者是由于滲出的液體積聚在肺間質(zhì)造成。超聲

7、檢查中出現(xiàn)B線加上心肌收縮 減弱和下腔靜脈充血，根據(jù)這些，臨床醫(yī)師可以考慮肺水腫的存在并采用正確的治療 STEP 3 血管評(píng)估-Rupture of the pipes STEP 3 血管評(píng)估-Rupture of the pipes n 如果超聲發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和主動(dòng)脈腔內(nèi)內(nèi)膜漂浮，則 提示主動(dòng)脈夾層診斷。在心臟胸骨旁長(zhǎng)軸切面上對(duì)主動(dòng)脈 根部近端進(jìn)行評(píng)估，如果徑線大于3.8cm則為異常。 n 在胸骨上切面可以觀察主動(dòng)脈弓，臨床高度懷疑動(dòng)脈夾層 的病人，應(yīng)該用相陣探頭在胸骨上窩在尾側(cè)和前側(cè)方向?qū)?主動(dòng)脈弓掃查。 n 彩色多普勒血流顯像可以顯示血流不同的兩個(gè)腔，這可以 進(jìn)一步確定診斷。 n 在

8、主動(dòng)脈近端夾層的病人中，還可以看到主動(dòng)脈反流或心 包積液。在腹主動(dòng)脈超聲圖像下方可以看到遠(yuǎn)端胸主動(dòng)脈 夾層，這在有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師顯示率為98%。 典型病例：夾層破入心包 STEP 3 血管評(píng)估-Clogging of the pipes n 首先評(píng)價(jià)位于腹股溝韌帶下方的近端股靜脈，從位于腹股 溝韌帶下方的股總靜脈開始。繼續(xù)向下掃查，從大隱靜脈 入股靜脈處至股總靜脈分為股淺靜脈和股深靜脈處。 n 第二個(gè)區(qū)域就是對(duì)腘窩的評(píng)估。腘靜脈是股淺靜脈的延續(xù)， 檢查腘窩靜脈從腘窩上方至腘靜脈分叉為小腿靜脈處。 n 如果懷疑存在上肢靜脈血栓時(shí)，同樣可以用加壓技術(shù)，沿 著上肢靜脈從向上至腋下靜脈和鎖骨下靜脈。

9、n 另外，也可以檢測(cè)頸內(nèi)靜脈血栓，這在選擇檢測(cè)中心靜脈 壓置換的安全位置，尤其是在靜脈給予血管升壓藥時(shí)是非 常重要的一步。 常見休克的RUSH流程表現(xiàn) n 在臨床醫(yī)師處理嚴(yán)重病人時(shí)，床邊超聲技術(shù)為臨床醫(yī)師提供了一個(gè)強(qiáng)大而簡(jiǎn)單有效的工具。 超聲醫(yī)師應(yīng)用超聲最初目的主要集中在解剖和病理方面。而現(xiàn)在臨床醫(yī)生積極主動(dòng)應(yīng)用床邊 超聲技術(shù)來嚴(yán)格評(píng)估生理。 n 已有研究報(bào)道休克方案中快速超聲的組成部分，但是這個(gè)新方案是對(duì)以前這些超聲技術(shù)的綜 合，并且歸納為3個(gè)步驟。這個(gè)方案把超聲評(píng)估簡(jiǎn)化為“泵、血容量和血管”的生理評(píng)估，從 而使臨床醫(yī)師更容易記住檢查組成部分的重要方面。 n 與以往報(bào)道低血壓病人超聲檢查方案

10、不同，該急診檢查是至今急診方案中所用的最詳細(xì)的休 克診斷模式。床邊超聲對(duì)這些復(fù)雜的休克病人進(jìn)行解剖和生理的監(jiān)測(cè)，這樣可以促進(jìn)臨床治 療，從而改善病人的預(yù)后。 RUSH流程小結(jié) 目 錄 n休克的定義及分類 nRUSH流程的操作簡(jiǎn)介及述評(píng) n重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評(píng)估流程 n不明原因休克的THIRD流程 1 大體評(píng)估 2 下腔靜脈的評(píng)估 3 右心功能評(píng) 估 4 左心舒縮功 能 5 動(dòng)脈張力評(píng)估 6 組織灌注的評(píng)估 重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評(píng)估流程 STEP 1 大體評(píng)估 Eyeballing原則 兩個(gè)層次內(nèi)涵 意義 大體評(píng)估 快速發(fā)現(xiàn) 心血管結(jié)構(gòu)異常 梗阻性休克 p 心包填塞、 PE 低血容量休

11、克 心源性休克 快速判斷 慢性基礎(chǔ)疾病 半定量心臟功能 窄化容量反應(yīng)者 STEP 1 關(guān)鍵詞 1 2 3 只有右心室是可以快速 擴(kuò)張的 其它心腔增大或室壁增 厚多為慢性病 心肺功能正常的，容量 反應(yīng)性都好 心功能極差者，基本不 具備容量反應(yīng) EF30%的，基本不 具備容量反應(yīng) EF60%的，基本都 具備容量反應(yīng) STEP 2 容量狀態(tài)及反應(yīng)性 機(jī)械通氣者 下腔靜脈直徑10-15mm 呼吸塌陷率18% 自主呼吸者 下腔靜脈直徑10mm 呼吸塌陷率50% STEP 2 關(guān)鍵詞 1 EF介于30-60% 之間的輕中度心 功能不全患者才 需要評(píng)估進(jìn)一步 評(píng)估容量反應(yīng)性 2 下腔靜脈直徑大 于20mm，

12、隨呼 吸沒有塌陷率者， 基本不具備容量 反應(yīng)性 3 腹腔高壓患者不 適合采用這種手 段進(jìn)行評(píng)估，但 房顫患者不影響。 STEP 3 右心功能評(píng)估 大小 小而高動(dòng)力 大而低動(dòng)力 運(yùn)動(dòng) 右室梗死 雙心衰竭 IVS 二維超聲平直 M超同向運(yùn)動(dòng) STEP 4 容量反應(yīng)評(píng)估的左心參數(shù) Vpeak =(Vmax- Vmin)/Vmean Vpeak 12%提示存在容量反應(yīng)性提示存在容量反應(yīng)性 VTI =(VTI max- VTI min)/VTI mean VTI 20%提示存在容量反應(yīng)性提示存在容量反應(yīng)性 SV =(SV2- SV1)/SV1 SV 12%提示存在容量反應(yīng)性提示存在容量反應(yīng)性 STEP

13、5 心室-動(dòng)脈耦聯(lián)參數(shù) 傳統(tǒng)的心室-動(dòng)脈耦聯(lián)參數(shù) 心室-動(dòng)脈耦聯(lián)（順應(yīng)性）的計(jì)算舉例 心室-動(dòng)脈耦聯(lián)（順應(yīng)性）的計(jì)算舉例 STEP 6 組織灌注程度評(píng)估 B線:垂直于胸膜，逐漸減弱A線:平行于胸膜，逐漸減弱腎動(dòng)脈血流頻譜 六步法流程小結(jié) 1 快速窄化休克的診斷，鑒別休克類型 明確部分患者的病因及治療方向 2 序貫式鑒別患者病因及明確治療方向 進(jìn)一步明確患者容量反應(yīng)性及治療策略 3 在血流動(dòng)力學(xué)層面進(jìn)行了治療決策的制定 直接評(píng)估休克狀態(tài)及治療后患者組織灌注情況 目 錄 n休克的定義及分類 nRUSH流程的操作簡(jiǎn)介及述評(píng) n重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評(píng)估流程 n不明原因休克的THIRD流程 THIRD流程的評(píng)估內(nèi)容 對(duì)象 檢查部位 結(jié)果 不明原因 休克 心臟 心包填塞心包積液 肺部 張力性氣胸 THIRD流程的評(píng)估步驟（T） THIRD流程的評(píng)估步驟（H） HEART評(píng)估 最少三個(gè)部位的切面 胸骨旁切面 心尖切面 劍突下切面 SMART原則 Size Motivation Aorta Rate/Rhythm TR 結(jié)果 肺栓塞 感染性休克 主動(dòng)脈夾層 心源性休克 肺動(dòng)脈高壓 THIRD流程的評(píng)估步驟（I） IVC 塌陷低血容量休克eFAST出血 擴(kuò)張 梗阻性休克 心源性休克 THIRD流程的評(píng)估步驟（R） 肺部評(píng)估 雙側(cè)BLUE 點(diǎn) BLUE點(diǎn) 3P原則 氣胸 肺水腫 胸腔積液 TH