三好一滿意活動(dòng)目標(biāo)責(zé)任書

1、沾化縣人民醫(yī)院2012 年度“三好一滿意”活動(dòng)目標(biāo)責(zé)任書為深入推進(jìn)“三好一滿意”活動(dòng)，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi) 生體制改革、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)、醫(yī)院評(píng)審、糾正行業(yè)不正 之風(fēng)、治理商業(yè)賄賂、文明單位創(chuàng)建、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建和行風(fēng)評(píng)議等活動(dòng)具體要 求，制定本指標(biāo)體系，并與各科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書。一、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”（一）普遍開展預(yù)約診療服務(wù)?；颊邚?fù)診預(yù)約率達(dá)到 30%，其中口腔科、產(chǎn) 前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50% 。（二）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程。1. 合理安排門急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門急診和入、出院服務(wù)流程。掛號(hào)、劃

2、價(jià)、收費(fèi)、 取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間WIO分鐘。2超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間W3O分鐘。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào) 告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間48小時(shí)。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī) 檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間W3O分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢 查開始到出具結(jié)果時(shí)間6 小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間4 天。術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間30 分鐘。（三）積極配合開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，全院力爭(zhēng)達(dá)到 200 名。二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”（一）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查 房、

3、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核 心制度，嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范和手術(shù)安全核對(duì)制度，規(guī)范病歷書寫 和手術(shù)安全核對(duì)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。指標(biāo)如下：1. 法定傳染病報(bào)告率100。2醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率邊0 %。3.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知 率 100%。4 .完成政府指令性任務(wù)比例1 00 % 。5. 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10 分鐘。6. 急診留觀時(shí)間48 小時(shí)。7. 急救物品完好率1 00 % 。8合格病歷率90%。9平均住院日W15天。10. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天。11. 病床使用率 85 93

4、% 。12. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年。13. 基礎(chǔ)護(hù)理合格率90 %。14 .危重患者護(hù)理合格率90 %。1 5 .醫(yī)療器械消毒滅菌合格率1 00 % 。16. 手術(shù)安全核查率 100% 。17. 術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100% 。(二) 嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。1. 認(rèn)真落實(shí)臨床路徑，積極配合推行臨床路徑和單病種付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管 理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理 增長(zhǎng)。效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平。醫(yī)療質(zhì)量與安全 指標(biāo)：臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在

5、住院率、 非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平；臨床路徑管理病種 治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：加強(qiáng)對(duì)單病種總費(fèi)用的監(jiān)控。臨 床路徑管理病種單病種總費(fèi)用增幅較前下降或持平。門診人次和住院人次增長(zhǎng)率相 對(duì)穩(wěn)定合理。2. 落實(shí)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、處 方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應(yīng) 用專項(xiàng)整治行動(dòng)，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進(jìn)合理檢查、合 理用藥、合理治療。力爭(zhēng)達(dá)到：(1) 入出院診斷符合率95%。(2) 手術(shù)前后診斷符合率95%。(3) 臨床主要診斷、病理診斷符合率60%。(4)

6、 CT檢查陽(yáng)性率70%。(5) MRI 檢查陽(yáng)性率70%。(6) 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70%。(7) 急危重癥搶救成功率80%。(8) 治愈好轉(zhuǎn)率90%。(9) 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%。(10) 清潔手術(shù)切口感染率WI.5%。(11) 麻醉死亡率0.02 %。(12)處方合格率邊5 %。(13 )醫(yī)院感染現(xiàn)患率WIO %。(14) 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96 %。(15) 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VISW120 )。(16 )血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI2)。(17) 免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。(18) 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率80%。(19)

7、藥品收入占醫(yī)療總收入比例45 %。(20) 抗菌藥物品種原則上不超過35 種。( 21 )同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過 2 種，處方組成類同 的復(fù)方制劑1-2 種。糖尿病患者所用胰島素和兒童用藥酌情增加。(22) 住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。(23) 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。(24) 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在 40DDD 以下。(25) I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。(26) 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30 分鐘至2小時(shí)。(27) I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24 小時(shí)。( 28)接受抗菌藥物治療

8、住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30%。(29) 開展成分輸血比例85%。(30) 輸血適應(yīng)證合格率90%。3. 加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。建 立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，開展的二級(jí)以上醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入率100%。4. 對(duì)口支援任務(wù)完成率 100% 。三、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”(一) 繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度。1. 繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進(jìn)典型，加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn) 典型的宣傳表彰力度，深入開展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育。2. 加強(qiáng)職業(yè)道德、紀(jì)律法制和醫(yī)學(xué)倫理教育，打牢思想道德底線。3

9、. 繼續(xù)深入學(xué)習(xí)刑法修正案(六)和最高人民法院、最高人民檢察院關(guān) 于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見，培訓(xùn)參與率達(dá)到1 00% 。(二) 制定完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范知曉率達(dá) 到100%。認(rèn)真抓好醫(yī)德考評(píng)制度的落實(shí)，進(jìn)一步細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員有效的激勵(lì)和約束機(jī)制（三）嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，堅(jiān)決杜絕醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，杜絕亂收 費(fèi)、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等現(xiàn)象。四、深入開展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”積極配合開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動(dòng)，繼續(xù)以開展民主評(píng)議行風(fēng) 作為推進(jìn)衛(wèi)生糾風(fēng)工作、維護(hù)群眾利益的重要載體，積極組織、主動(dòng)參與民主評(píng)議 行風(fēng)活動(dòng)。全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步 優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。力爭(zhēng)達(dá)到：1. 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度80 %。2.