西內(nèi)教學(xué)課件：特發(fā)性血小板減少性紫癜

1、 概念 n特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）： 免疫介導(dǎo)，獲得性出血性疾??； 以暫時性或持續(xù)性血小板減少為特征； 可發(fā)生于兒童及成人； 伴隨血小板數(shù)量降低，出血危險相應(yīng)增加。 n確診尚無“金”指標，主要依靠排除性診 斷手段。 為強調(diào)由免疫介導(dǎo)，避免使用“idiopathic （特發(fā)性）”； “purpura（紫癜）”一詞也不合適，“ITP” 縮寫依然保留，代表：； 分為原發(fā)性與繼發(fā)性（SLE相關(guān)性、HIV相關(guān) 性、HP相關(guān)性）。 體液免疫（B細胞介導(dǎo)） 自身抗體介導(dǎo)血小板破壞、巨核細胞增生異 常，B細胞克隆性增生，等等； 細胞免疫（T細胞介導(dǎo)） T細胞克隆性增生，抗原特異性T細胞免疫失耐 受，T

2、細胞凋亡異常，細胞毒T細胞介導(dǎo)血小板破 壞，等等； 巨核細胞成熟障礙 產(chǎn)板減少，血小板生成不良 發(fā)病機制 n以皮膚黏膜出血為主要臨床表現(xiàn)； n急性或重癥者常出現(xiàn)內(nèi)臟出血，而危及生命； n脾臟一般不腫大。 急性型：急性型： 兒童多見，一般有前驅(qū)上呼吸道感染， 起病急，多為自限性。 慢性型：慢性型： 青年女性多見，起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，很 少自行緩解 n血象：血小板數(shù)量反復(fù)化驗減少；可合并貧 血。 n出凝血檢查：出血時間延長，毛細血管脆性 試驗陽性，血塊退縮不良，血小板壽命縮短 n骨髓象：呈現(xiàn)巨核細胞增多或正常，成熟障 礙 ，產(chǎn)板巨核細胞減少； n免疫學(xué)檢查：包括血小板相關(guān)抗體和特異性 抗血小板抗體

3、； n1.多次實驗室檢查血小板計數(shù)減少。 n2.脾臟不增大或僅輕度增大。 n3.骨髓檢查巨核細胞數(shù)增多或正常，有成熟 障礙。 n4.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。 n一、繼發(fā)性血小板減少性紫癜 1.生成障礙：AA、MDS、放化療藥物引起者； 2.破壞增多：主要是免疫性破壞：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 、類風(fēng)關(guān)、Evans綜合征、病毒肝炎、感染等 3.分布異常：脾亢、骨髓纖維化 4.消耗增多：血栓性血小板減少（TTP)、DIC n二、過敏性紫癜 n三、血栓性血小板減少性紫癜 診斷與評估指標 n基本評估 n病史 n家族史 n體格檢查 n全血細胞計數(shù)和網(wǎng) 織紅細胞計數(shù) n免疫球蛋白水平檢 測 n骨髓細胞學(xué)檢查（

4、部分病人） nRh血型 n直接抗人球蛋白試 驗 n幽門螺旋菌檢測 nHIV nHCV n對診斷有潛在價值的檢查 糖蛋白特異性抗體 抗磷脂抗體 抗甲狀腺抗體和甲狀腺功能 妊娠試驗（育齡婦女） 抗核抗體 微小病毒和巨細胞病毒PCR 血小板特異性抗體檢測： 血小板特異性抗體檢測在ITP中 的敏感性不如 血小板相關(guān)抗體檢測, 但特異性提高，能夠區(qū) 分免疫性與非免疫性的血小板減少。 n未被證實或未明意義的檢查 TPO（促血小板生成素） 網(wǎng)織血小板 抗血小板IgG 血小板生存試驗 出血時間 血清抗體 n初診者： 使血小板計數(shù)提高到安全水平，以預(yù)防或 阻止出血，并以最低的治療相關(guān)毒性獲得 可接受的生活質(zhì)量；

5、 n持續(xù)/慢性者： 延緩或避免切脾、免疫抑制劑等毒付更大 的治療所致之風(fēng)險； 處于出血高危狀態(tài)或有創(chuàng)操作，恰當?shù)陌?需治療！ 治療原理 n患者出現(xiàn)如下情況需緊急提升血小板！ 外科手術(shù) 存在高出血風(fēng)險 中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化道或泌尿生殖道 活動性出血 n丙種球蛋白（一線治療） 大劑量：0.4g/kg/d5，或1g/kg/d1-2； 亞標準劑量：0.2g/kg/d5； 其他 n糖皮質(zhì)激素 潑尼松0.5-2mg/kg/d； 地塞米松40mg/d4，每2-4周1-4療程； 大劑量甲基強的松龍。 n機采血小板懸液 n急診切脾 n n一般處理： 安靜休息 控制血壓 停用抗聚藥物 控制月經(jīng) 盡量減少創(chuàng)傷 n抗纖

6、維蛋白溶解藥物： 氨甲環(huán)酸 6-氨基乙酸（1-4g/4-6h，最大24g/d） n血漿置換 30109L）的 原則：完全、完整、包括切除副脾！ 脾切除療效 n獲效 80%有效，66%無須其他治療，可持續(xù)緩解5年以上； n失效 近20%在脾切除后數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)； n療效預(yù)測 尚無公認預(yù)測指標；口服激素或丙球的反應(yīng)情況預(yù) 測療效價值較低；銦標記掃描可能有一定價值； n特別關(guān)注：一并摘除副脾。 脾切除并發(fā)癥 n傳統(tǒng)術(shù)式 易于并發(fā)出血、感染、血栓，住院時間延長 、再入院及需要其他干預(yù)措施； n腹腔鏡術(shù)式 并發(fā)癥、死亡率較之常規(guī)剖腹手術(shù)減低： 9.6與12.9%，0.2與1.0%； n術(shù)后存在血栓

7、風(fēng)險，適當預(yù)防性治療。 比較地塞米松（40mg/日，連服4d）利妥昔單抗 (375mgm2w，連續(xù)4次)和單用地塞米松治療成 人初治ITP（血小板計數(shù)20109L）的療效和 安全性： 利妥昔單抗組的（治療開始30d血小板計數(shù) 達50109L）為，明顯高于對照組的31； 利妥昔單抗組的（治療6個月后血小板計數(shù) 仍在50109L）為，也明顯高于對照組的39； 兩組間的不良事件差異無顯著性。 治療成人ITP： 結(jié)果顯示： ，且不良反應(yīng)輕微； 小劑量與標準劑量效果有待隨機對照證實。 n整體療效 60%患者有效，近40%完全緩解； n一般用藥1-2周至4-6周顯效 療效維持2月-5年甚至更長（15-20%初始 者），長期