內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (rheumatoid arthritis,RA) 風(fēng)濕免疫性疾病風(fēng)濕免疫性疾病 關(guān)節(jié)損害關(guān)節(jié)損害為突出表現(xiàn)為突出表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直強(qiáng)直 性脊柱炎性脊柱炎 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 銀屑病銀屑病 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 腸病性關(guān)節(jié)炎腸病性關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性損害系統(tǒng)性損害為突出表現(xiàn)為突出表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征干燥綜合征 血管炎血管炎 硬皮病硬皮病 炎性肌病炎性肌病 混合混合 性結(jié)締組織病性結(jié)締組織病 抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征 成人成人still病病 幼幼 年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 雷諾病雷諾病 概概

2、 述述 以周圍關(guān)節(jié)受累為主的全身性自身免疫病以周圍關(guān)節(jié)受累為主的全身性自身免疫病 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎（慢性、對稱性、（慢性、對稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎） 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 慢性病，病情持續(xù)，反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)慢性病，病情持續(xù)，反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié) 破壞破壞 危害性危害性常見病常見病 致殘致殘 病病 因因 n環(huán)境因素環(huán)境因素尚無發(fā)現(xiàn)直接感染因子尚無發(fā)現(xiàn)直接感染因子 病毒、細(xì)菌、支原體病毒、細(xì)菌、支原體 n遺傳易感性遺傳易感性單卵雙生發(fā)病率單卵雙生發(fā)病率12-30% 雙卵雙生發(fā)病率雙卵雙生發(fā)病率4% n免疫紊亂免疫紊亂主要發(fā)病機(jī)制主要發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 外界抗原被巨噬細(xì)胞吞噬

3、外界抗原被巨噬細(xì)胞吞噬 激活激活CD4+T 細(xì)胞細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞激活、分化為漿細(xì)胞淋巴細(xì)胞激活、分化為漿細(xì)胞 漿細(xì)胞分泌類風(fēng)濕因子及其它抗體漿細(xì)胞分泌類風(fēng)濕因子及其它抗體 滑膜巨噬細(xì)胞活化，分泌細(xì)胞因子、滑膜巨噬細(xì)胞活化，分泌細(xì)胞因子、 炎癥介質(zhì)、酶等炎癥介質(zhì)、酶等 關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)破壞 RF-針對針對IgG穩(wěn)定區(qū)穩(wěn)定區(qū) Anti-CCP 診斷、預(yù)后、發(fā)病機(jī)制診斷、預(yù)后、發(fā)病機(jī)制 CKs TNF, LT，L-6 ： 生長、分化、放大生長、分化、放大 IL-10：B細(xì)胞細(xì)胞 持續(xù)慢性炎癥持續(xù)慢性炎癥 提呈抗原提呈抗原 共刺激信號共刺激信號 活化自身反應(yīng)活化自身反應(yīng)

4、TC (1/3) CXCL 13：募集募集B細(xì)胞細(xì)胞 CXCL 21：吸引吸引T T細(xì)胞細(xì)胞 LT- ：初級初級BC濾泡濾泡形成形成 RARA關(guān)節(jié)內(nèi)致炎性細(xì)胞因子和抗炎性細(xì)胞因關(guān)節(jié)內(nèi)致炎性細(xì)胞因子和抗炎性細(xì)胞因 子之間的失衡子之間的失衡 致炎性細(xì)胞因子致炎性細(xì)胞因子 抗炎性細(xì)胞因子抗炎性細(xì)胞因子 IL-10IL-10 IL-13IL-13 IL-11IL-11 IL-1IL-1 TNFa TNFa 趨化因子趨化因子 TGFTGFb b sTNF-RsTNF-R IL-1raIL-1ra IL-12IL-12 IL-15IL-15 FGFFGF PDGF PDGF VEGFVEGF IL-6IL

5、-6 LIFLIF OSMOSM GM-CSFGM-CSF M-CSFM-CSF 病病 理理 n滑膜炎滑膜炎（synovitis）關(guān)節(jié)表現(xiàn)的基礎(chǔ)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的基礎(chǔ) n血管炎血管炎（vasculitis）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基礎(chǔ)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基礎(chǔ) 如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)如類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n一般情況一般情況 n關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) n關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) （一）一般情況（一）一般情況 n性別性別 女性多見，女性多見，3倍倍 n發(fā)病年齡發(fā)病年齡 任何年齡任何年齡 80% 35-50歲歲 n起病起病 緩慢隱匿緩慢隱匿 n病程病程 慢性，反復(fù)發(fā)作慢性，反復(fù)發(fā)作 n其他其他 可有低熱可有低熱, ,乏力乏力, ,全身不適

6、全身不適, , 體重下降等體重下降等 （二）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)表現(xiàn) n 晨晨僵僵 n 疼疼痛與壓痛痛與壓痛 n 腫脹腫脹 n 關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形 n 關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)功能障礙 骶髂關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié) 頸椎小關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 肩關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié) 近端指 間關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 跖趾關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 跟距關(guān)節(jié) 掌趾關(guān)節(jié) 早期常累及的關(guān)節(jié) 晚期可累及的關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn) 梭形腫脹 天鵝頸樣畸形天鵝頸樣畸形 尺側(cè)偏斜 峰谷畸形峰谷畸形 距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻 爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜 大hallux valgus or bunion deformity of the great toe l頸

7、椎受累頸椎受累 頸痛、活動受限，脊髓受壓頸痛、活動受限，脊髓受壓 l肩、髖關(guān)節(jié)受累肩、髖關(guān)節(jié)受累 局部疼痛和活動受限，局部疼痛和活動受限， 很難發(fā)現(xiàn)腫脹很難發(fā)現(xiàn)腫脹 l顳頜關(guān)節(jié)受累顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時疼痛加重，講話或咀嚼時疼痛加重， 甚至張口受限甚至張口受限 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 1 1 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) (Rheumatoid Nodule) (Rheumatoid Nodule) 20%20%30%30% 較特異較特異 關(guān)節(jié)隆突和受壓部位關(guān)節(jié)隆突和受壓部位 提示活動，且常有全身并發(fā)癥提示活動，且常有全身并發(fā)癥 l關(guān)節(jié)外損害的基礎(chǔ)關(guān)節(jié)外損害的基礎(chǔ) l可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)

8、 l甲床指端瘀點(diǎn)甲床指端瘀點(diǎn) l鞏膜炎、虹膜睫狀體炎鞏膜炎、虹膜睫狀體炎 l指趾壞疽指趾壞疽 l多有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)病變 30% 肺結(jié)節(jié)樣改變肺結(jié)節(jié)樣改變 Caplan綜合征綜合征 胸膜炎胸膜炎 肺動脈高壓肺動脈高壓 Rheumatoid Nodules in the Lung 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 4 4 心包炎心包炎 30% 30%少量心包積液，多不引起癥少量心包積液，多不引起癥 狀狀 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 5 5 腎臟損害腎臟損害 很少見很少見 注意抗風(fēng)濕藥物的腎臟損害和長期注意抗風(fēng)濕藥物的腎臟損害和長期RARA并并 發(fā)的淀粉樣

9、變發(fā)的淀粉樣變 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 6 6 胃腸道表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損 傷傷 7.7.神經(jīng)病變神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起 8.8.血液系統(tǒng)病變血液系統(tǒng)病變 貧血、血小板增多、貧血、血小板增多、FeltyFelty綜合征綜合征 9 9 干燥綜合征干燥綜合征 30% 30%40%40%， 以中年婦女多

10、見以中年婦女多見 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 1、血象、血象貧血，血小板貧血，血小板 2、血沉、血沉(ESR) 觀察滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)之一觀察滑膜炎癥活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)之一 3、C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP) 是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一 是判斷是判斷RA病情活動性的指標(biāo)之一病情活動性的指標(biāo)之一 4、自身抗體、自身抗體 類風(fēng)濕因子（類風(fēng)濕因子（RF） 自身抗體，分為自身抗體，分為IgM、IgG、IgA型型 n臨床意義臨床意義 見于見于70%的的RA患者，并且含量與病情患者，并且含量與病情 的活動性和嚴(yán)重性成正比。的活動性

11、和嚴(yán)重性成正比。 RF對對RA的診斷不具特異性，的診斷不具特異性，RF也可出也可出 現(xiàn)在現(xiàn)在RA以外的多種風(fēng)濕性疾病和非風(fēng)濕以外的多種風(fēng)濕性疾病和非風(fēng)濕 性疾病，甚至性疾病，甚至5%以下的正常人也可出現(xiàn)以下的正常人也可出現(xiàn) 低滴度的低滴度的RF。 RF陰性也不能排除陰性也不能排除RA。 血清學(xué)早期診斷：自身抗體血清學(xué)早期診斷：自身抗體 1956年年 RF 1964年年 APF 1979年年 AKA 1989年年 抗抗RA33抗體抗體 1993年年 APF和和AKA的靶抗原為的靶抗原為filaggrin 1994年年 抗抗Sa抗體抗體 1998年年 AFA（抗（抗filaggrin抗體）抗體）

12、2000年年 抗抗CCP抗體抗體（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體） 對對RA的敏感性和特異性高，有助于的敏感性和特異性高，有助于RA的早期的早期 診斷診斷 5、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物， 尤其是活動期和尤其是活動期和RF陽性的陽性的RA患者患者 補(bǔ)體補(bǔ)體(complement, C) 急性期和活動期急性期和活動期，患者血清，患者血清補(bǔ)體升高補(bǔ)體升高；伴有血；伴有血 管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥 6、其他輔助檢查、其他輔助檢查

13、關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) 正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多 正?；褐姓；褐蠾BC 200106/L，粘度高；粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液關(guān)節(jié)炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變呈血管炎改變 7、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查 X線檢查線檢查 n部位部位首選雙手及腕關(guān)節(jié)首選雙手及腕關(guān)節(jié) n意義意義RA的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期及監(jiān)測病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期及監(jiān)測病 情演變情演變 n表現(xiàn)表現(xiàn)期期 關(guān)節(jié)周圍軟

14、組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨 質(zhì)疏松質(zhì)疏松 期期 關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)間隙狹窄 期期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變 期期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)纖維性和骨關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)纖維性和骨 性強(qiáng)直性強(qiáng)直 進(jìn)行性加重的關(guān)節(jié)破壞進(jìn)行性加重的關(guān)節(jié)破壞: :一位一位6060歲歲 女性女性RARA患者右患者右PIPPIP3 3 7 7年內(nèi)的變化 年內(nèi)的變化 3/1989 11/1990 3/1992 11/19931/1995 6/1996 CT：可以顯示在可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞線片上尚看不出的骨破壞 MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變、滑膜滑膜 水腫和

15、骨髓水腫水腫和骨髓水腫 超聲：可以早期檢測滑膜炎癥、骨侵蝕超聲：可以早期檢測滑膜炎癥、骨侵蝕 7、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) n 美國風(fēng)濕病學(xué)會于美國風(fēng)濕病學(xué)會于19871987年修訂的年修訂的RARA分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn) n 一些早期或不典型的患者，需結(jié)合一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RARA臨床特臨床特 點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合 分析分析 n20102010年年ACR/EULARACR/EULAR關(guān)于關(guān)于RARA新的分類標(biāo)準(zhǔn)新的分類標(biāo)準(zhǔn) 1987年修訂的年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn) 1、晨僵晨僵: 至少至少1小時小時

16、 (6周周)。 2、多關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)炎: 14個個關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)區(qū)中中3個同時腫脹或積液個同時腫脹或積液 (6周周)。 3、手關(guān)節(jié)炎、手關(guān)節(jié)炎: 腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指 間關(guān)節(jié)腫脹間關(guān)節(jié)腫脹(6周周)。 4、對稱性關(guān)節(jié)炎、對稱性關(guān)節(jié)炎 (6周周)。 5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 6、 X線線: 手和腕關(guān)節(jié)的手和腕關(guān)節(jié)的X線改變。線改變。 7、類風(fēng)濕因子、類風(fēng)濕因子: 類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子陽性陽性(該滴度在正常人該滴度在正常人 的陽性率的陽性率 10個關(guān)節(jié)（至少一個小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)受累） 5 CRP和ESR正常 0 0 6周 CRP或或ESR異常異常 1 1 6周 鑒別診斷鑒別診

17、斷 1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 青少年多見青少年多見 起病前有咽喉炎，起病較急起病前有咽喉炎，起病較急 游走性四肢大關(guān)節(jié)痛，無關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞游走性四肢大關(guān)節(jié)痛，無關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞 無晨僵無晨僵 有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 對水楊酸制劑反應(yīng)良好對水楊酸制劑反應(yīng)良好 ASO升高，升高，RF陰性陰性 2、骨性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎 多見于多見于50歲以上者歲以上者 負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖、脊柱等受累多見負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖、脊柱等受累多見 手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié) 關(guān)節(jié)痛勞累后加重，休息后緩解關(guān)節(jié)痛勞累后加重，休息后緩解 無明顯晨僵或晨僵輕無明顯晨僵或晨僵輕 血沉多正常，血沉多正常

18、，RF陰性陰性 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X線檢查無侵蝕性病變線檢查無侵蝕性病變 鑒別診斷鑒別診斷 3、 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 多見于青壯年男性多見于青壯年男性 主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱 非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎 極少累及手關(guān)節(jié)極少累及手關(guān)節(jié) RF陰性陰性 HLA-B27陽性陽性 鑒別診斷鑒別診斷 4、 銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于皮膚銀屑病變后多發(fā)生于皮膚銀屑病變后 以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累更明顯以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累更明顯 有該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎有該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎 同時有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎同時有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎 RF陰性陰性 鑒別診斷鑒別診斷 5、系統(tǒng)性

19、紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 關(guān)節(jié)病變較關(guān)節(jié)病變較RA輕輕 X線檢查無關(guān)節(jié)侵蝕性改變和骨質(zhì)破壞線檢查無關(guān)節(jié)侵蝕性改變和骨質(zhì)破壞 關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀較突出關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀較突出 如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等 血清抗血清抗ds DNA、抗、抗Sm抗體陽性，抗體陽性，補(bǔ)體補(bǔ)體 鑒別診斷鑒別診斷 治治 療療 n目前尚無根治方法目前尚無根治方法 n治療目標(biāo)治療目標(biāo) 臨床緩解臨床緩解 疾病低活動度疾病低活動度 n治療原則治療原則 早期早期 達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) 個體化個體化 RA的治療目標(biāo) 美國FDA指南中的定義 完全緩解完全緩解： ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)+放射學(xué)停滯放射學(xué)停滯,并且 連續(xù)停藥維持6個月

20、 美國ACR(2002)治療指南中 指出，RA治療的最終目標(biāo) 應(yīng)是完全緩解完全緩解 Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. FDA. February 1999. /cber/gdlns/rheumcln.htm. Arthritis Rheum 2002;46:328 美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)制訂的 的臨床緩解臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)（1981年） 1.無疲勞感 2.無關(guān)節(jié)痛 3.無關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動痛 4.無關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹 5.晨僵15分鐘 6.血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男 性20mm/h

21、) 需滿足6項(xiàng)中的5項(xiàng), 并連續(xù)維持2個月 改良改良ACR標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：省略了以上第1項(xiàng)；5 項(xiàng)中需滿足4項(xiàng) 治療措施治療措施 n一般性治療一般性治療 休息、制動、功能鍛煉、理療休息、制動、功能鍛煉、理療 n藥物治療藥物治療 n外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 滑膜切除術(shù)滑膜切除術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 藥物治療藥物治療 WHO抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物分類抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物分類 1 非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDs） 2 改變病情抗風(fēng)濕藥（改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs） 3 糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（GC） 4 植物藥植物藥 5 生物制劑生物制劑 1、非甾體抗炎藥（、非甾體抗炎藥（NSAID

22、s） n 作用機(jī)理作用機(jī)理 抑制抑制COX，減少，減少PG合成合成 ，消炎鎮(zhèn)痛，消炎鎮(zhèn)痛 n 治療地位治療地位 緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵及發(fā)熱等癥狀緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵及發(fā)熱等癥狀 不能阻斷不能阻斷RA的病情進(jìn)展的病情進(jìn)展 n 副作用副作用 胃腸道反應(yīng)、腎毒性和心血管意外胃腸道反應(yīng)、腎毒性和心血管意外 常用的常用的NSAIDs類藥物類藥物 布洛芬，消炎痛，萘普生，炎痛喜康布洛芬，消炎痛，萘普生，炎痛喜康 雙氯酚酸，醋氯酚酸雙氯酚酸，醋氯酚酸 美洛昔康，瑞力芬，普威，羅丁美洛昔康，瑞力芬，普威，羅丁,樂松樂松 塞來昔布塞來昔布,依托考昔依托考昔 2、改變病情抗風(fēng)濕藥、改變病情抗風(fēng)濕藥 （DM

23、ARDs) n共同特點(diǎn)共同特點(diǎn) 起效時間長（慢作用藥）起效時間長（慢作用藥） 有控制病情進(jìn)展的可能有控制病情進(jìn)展的可能 n原則原則 RA一旦確診后應(yīng)盡早使用一旦確診后應(yīng)盡早使用DMARDs 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 常用的常用的DMARDs n甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX） 7.5-20mg Qw n羥氯喹羥氯喹 0.1-0.2 Bid,氯喹氯喹0.25 Qd n來氟米特來氟米特10-20mg Qd n柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶1.0 Bid n其它：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞素其它：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞素A 藥物藥物 起效時起效時 間間( (個月 個月) ) 常用劑常用劑 量量( (mgmg) ) 給藥給

24、藥 途徑途徑 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1- -2 2 7.57.5 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 靜注靜注 胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、 脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒 性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重， 可能危及生命）可能危及生命） 柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶 1 1- -2 2 10001000 2323 次次/ / 日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道 不耐受。不耐受。 對磺胺過敏者不宜服用對磺胺過敏者不宜服用 來氟米特來氟米特 1 1- -2 2 10201020 1 1

25、 次次/ /日日 口服口服 腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升 高，脫發(fā)、皮疹高，脫發(fā)、皮疹 氯喹氯喹2 2- -4 4 250250 1 1 次次/ /日日 口服口服 頭暈、頭痛、皮疹、頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒視網(wǎng)膜毒 性、性、心肌心肌損害，禁用于竇房結(jié)損害，禁用于竇房結(jié) 功能不全，傳導(dǎo)阻滯者功能不全，傳導(dǎo)阻滯者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs 常用于常用于 RARA 的的 DMARDsDMARDs 藥物藥物 起效起效 時間時間 ( (個月個月) ) 常用劑量常用劑量 ( (mgmg) ) 給藥給藥 途徑途徑 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 羥氯喹羥氯喹 2 2- -

26、4 4 200 200 1 12 2 次次/ /日日 口服口服 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng) 膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能 不全，傳導(dǎo)阻滯者不全，傳導(dǎo)阻滯者 金諾芬金諾芬 4 4- -6 6 3 3 1 12 2 次次/ /日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑 制、血小板減少、蛋白尿，制、血小板減少、蛋白尿， 但發(fā)生率低，腹瀉常見。但發(fā)生率低，腹瀉常見。 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2- -3 3 5050150150 1 1 次次/ /日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早 期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃期流感

27、樣癥狀（如發(fā)熱、胃 腸道癥狀、肝功能異常）腸道癥狀、肝功能異常） 青霉胺青霉胺 3 3- -6 6 250250750750 1 1 次次/ /日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味覺障礙、皮疹、口腔炎、味覺障礙、 蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán) 重自身免疫病重自身免疫病 3、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 治療地位治療地位 n具有強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速改善關(guān)節(jié)具有強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速改善關(guān)節(jié) 癥狀癥狀 n不影響不影響RA病程，不能控制病情病程，不能控制病情 n長期使用或使用不當(dāng)副作用較多長期使用或使用不當(dāng)副作用較多 n小劑量、短療程小劑量、短療程 激素使用指征激素使用指征 有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

28、有關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 關(guān)節(jié)炎明顯而關(guān)節(jié)炎明顯而NSAID不能控制不能控制 DMARDs尚未起效時尚未起效時 難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 4、植物藥、植物藥 n 雷公藤雷公藤 10mg10mg20mg, tid, 20mg, tid, 飯后服飯后服 不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨 髓抑制、可逆性肝酶升高髓抑制、可逆性肝酶升高 n 白芍總苷白芍總苷 600mg600mg， bid-tidbid-tid 不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等 n 青藤堿青藤堿 腫瘤壞死因子拮抗劑：依那西普、英夫利腫瘤壞死因子拮抗劑：依那西普、英夫利 西單抗、阿達(dá)木單抗西單抗、阿達(dá)木單抗 T細(xì)胞共刺激阻斷劑：阿巴西普細(xì)