最新乳腺癌診療常規(guī)（干貨分享）

1、乳腺癌診療常規(guī)乳腺癌診療常規(guī) 一.診斷要點(diǎn)（一)臨床表現(xiàn) 癥狀無痛性腫塊:常是促使患者就診的主要癥狀. 乳頭溢液：乳腺癌以乳頭溢液為唯一癥狀者少見，多數(shù)伴有乳腺腫塊。武漢市第一醫(yī)院腫瘤科曾輝乳頭和乳暈異常：表現(xiàn)為表皮脫屑、糜爛、回縮、固定。 體征 乳腺檢查 腫塊：部位、大小、數(shù)目、活動(dòng)度、硬度、形態(tài)及邊界。 乳房皮膚：有無皮膚水腫、皮膚粘連、淺表靜脈曲張、類炎癥表現(xiàn)、皮膚潰瘍、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 乳頭乳暈：有無表皮脫屑、糜爛、回縮、固定、乳頭溢液。 區(qū)域淋巴結(jié)檢查:部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、是否融合、是否疼痛。（二)實(shí)驗(yàn)室診斷血常規(guī)、肝功能、腎功能、CA125、CA15-3、C。（三）影像學(xué)診斷

2、 乳腺X線照相超聲顯象檢查熱圖象檢查 近紅外線掃描 CT與I檢查 PET檢查（四)病理學(xué)診斷 脫落細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查 活組織檢查（包括E/PR及HE2檢測）+(五)其他檢查胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓檢查、心電圖。二、診斷（一）TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJC）乳腺癌TN分期系統(tǒng)（200年)Txo（原發(fā)腫瘤)原發(fā)腫瘤無法評(píng)估無原發(fā)腫瘤證據(jù)Ti僅指原位癌,或非侵襲性乳腺癌，如導(dǎo)管原位癌（S)、小葉原位癌 （LCS)、乳頭Paet病無腫瘤者T1腫瘤最大直徑22 cm腫瘤最大直徑5cmT3腫瘤最大直徑5mT4任何腫瘤大小侵及胸壁或皮膚（桔皮征、乳腺皮膚潰瘍、局限于患側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)

3、節(jié)）和炎性乳癌 (區(qū)域淋巴結(jié))區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估（如已先期切除）+N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相互融合或固定；或者,腫瘤已轉(zhuǎn)移至內(nèi)乳淋巴結(jié),但無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3同側(cè)鎖骨上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及同側(cè)腋下淋巴結(jié)MX(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（二)臨床分期期Tis N0期T1 N M0A期-1 N1 M02N0 M0B 期T2 N1 M30 M0A期T0-2N2M 2MB期T4 N02M0C期任何 T N3 M0期任何T任何N M1（三)病理分類 非浸潤性癌小葉原位癌 導(dǎo)管內(nèi)癌

4、乳頭Paget病 早期浸潤性癌 小葉癌導(dǎo)管癌 浸潤性特殊型癌 乳頭狀癌髓樣癌小管癌腺樣囊性癌 粘液腺癌 鱗狀細(xì)胞癌浸潤性非特殊型癌 浸潤性小葉癌 浸潤性導(dǎo)管癌 單純癌硬癌 髓樣癌腺癌 大汗腺癌三、治療(一)治療基本原則 非浸潤性乳腺癌導(dǎo)管內(nèi)癌 彌漫性病變(象限）或切緣陽性,行全乳切除術(shù)。 單中心性病變，且切緣陰性，行局部腫塊切除術(shù)加放療或全乳切除術(shù)。如果腫塊小于0.5cm，低分級(jí),可行單純局部腫塊切除術(shù)。/PR(）患者可考慮內(nèi)分泌治療。 小葉原位癌 觀察。 預(yù)防性雙側(cè)乳房切除術(shù).ERR（)患者可考慮內(nèi)分泌治療。 浸潤性乳腺癌 、A期乳腺癌局部腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，化療后放療或放化療同步,淋

5、巴結(jié)陽性數(shù)4枚,放療靶區(qū)為整個(gè)乳腺和鎖骨上區(qū)，考慮內(nèi)乳區(qū)放療;淋巴結(jié)陽性數(shù)為枚,放療靶區(qū)為整個(gè)乳腺，考慮鎖骨上區(qū)和內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結(jié)為陰性，放療靶區(qū)為整個(gè)乳腺。 全乳切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期,淋巴結(jié)陽性數(shù)4枚，化療后對胸壁及鎖骨上區(qū)放療，考慮內(nèi)乳區(qū)放療;淋巴結(jié)陽性數(shù)為13枚，考慮化療后對胸壁、鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)放療。淋巴結(jié)為陰性,腫塊5cm或切緣陽性,化療后胸壁放療，考慮鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)放療；腫塊5m和切緣1mm，考慮化療后胸壁放療；腫塊cm和切緣1mm,化療后不放療。腫塊0。6cm1。0cm，有預(yù)后不良因素，考慮化療；腫塊0。cm，不化療。ER/PR（）患者加用內(nèi)分泌治療。如淋巴結(jié)為陰性,腫塊0。

6、5cm或腫塊0.6cm1。cm，無預(yù)后不良因素，不需要內(nèi)分泌治療. 、期乳腺癌術(shù)前化療指南 術(shù)前化療3周期,完全緩解或部分緩解腫塊可切除者，行局部腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后化療和放療。ER/PR(+)加用內(nèi)分泌治療。術(shù)前化療周期,部分緩解但腫塊不可切除或無變化或進(jìn)展者，行全乳房切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后化療和放療。ER/PR（)加用內(nèi)分泌治療。 期乳腺癌 術(shù)前采用蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合方案化療,有反應(yīng)者， 行全乳房切除術(shù)或局部腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后對胸壁及鎖骨上區(qū)放療,如內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)受累者，應(yīng)對內(nèi)乳區(qū)放療。 術(shù)前采用蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合方案化療,無反應(yīng)者, 行術(shù)前放療,有反應(yīng)者，遵循

7、上述治療原則；仍無反應(yīng)者，個(gè)體化治療.復(fù)發(fā)/期乳腺癌 局部病變?nèi)榍谐g(shù)后復(fù)發(fā)，行外科手術(shù)加放療，然后化療。乳房腫塊切除術(shù)加放療后復(fù)發(fā)者行全乳切除術(shù),然后化療。 全身病變A: ER(+）、PR(+），僅骨和軟組織轉(zhuǎn)移，無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者,如一年內(nèi)行過內(nèi)分泌治療，采用二線內(nèi)分泌治療.如一年內(nèi)未行內(nèi)分泌治療和未行過內(nèi)分泌治療者，絕經(jīng)前應(yīng)用卵巢去勢或功能性抑制加絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療;絕經(jīng)后應(yīng)用芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療，直到出現(xiàn)進(jìn)展或不能耐受的毒性，考慮新的內(nèi)分泌藥物治療或化療.B： R（）、R（)，有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療無效者,如e2(+)，采用Hercepti加化療；如Hr2(），采用化療，連續(xù)3周期無

8、效或ECOG行為狀態(tài)指數(shù)3，不再考慮行化療，給予姑息對癥支持治療。(二）治療方法術(shù)后化療代表方案 CMF方案CTX 00m/m p。 d14T 0g/m2 v、d85Fu 600mm2 iv d、d82天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期AC方案5um/m2 iv d1、dAD 0mg/m2 iv 1T 50mg/miv d12天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期 AC方案ADM 0mg/2 vd1TX 00g/m2 ivd 2天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期 CF方案 C 100g/m2 p d-14 D 30mg/2v d、FU 500 mg/m2 v d、8 28天為1個(gè)周期，共個(gè)6周期EC方案 ADM 100mg/

9、iv 1 CTX 830 m/m2iv1 21天為1個(gè)周期,共8個(gè)周期Cpctael方案DM 6 mg/m2v d1C 60 mg/2i1天為個(gè)周期，共4個(gè)周期 后接 紫杉醇 15225 gm2 靜注3小時(shí) d 1天為1個(gè)周期，共個(gè)周期 劑量密度pcltaxe方案 AM 60 mg2iv d1 TX 00 mg/m iv 1 4天為個(gè)周期，共個(gè)周期 后接 紫杉醇 1mm2靜注3小時(shí) d 1天為1個(gè)周期,共個(gè)周期 劑量密度ATC方案 ADM 60 mg/m2v d 14天為個(gè)周期，共4個(gè)周期后接 紫杉醇 75mm2靜注3小時(shí)d14天為個(gè)周期,共4個(gè)周期 后接 CTX 60 m/m2 iv d1

10、14天為1個(gè)周期，共個(gè)周期TAC方案 多西紫杉醇75mg/m i ADM5 mg/m2 d1CTX50 mg/m2 i d 21天為1個(gè)周期,共6個(gè)周期ACM方案 A 75 /m2 v d 21天為1個(gè)周期,共4個(gè)周期 后接TX 60mg/mv1MTX 40m2 i d1Fu 600mg/m2 iv 121天為1個(gè)周期,共個(gè)周期 ECMF方案EADM 10mg/ ivd1 21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接CTX 10m/m2p。od1-14MX 40mg/m2i d、8F600m/m2 iv 1、8 28天為1個(gè)周期，共個(gè)周期或CTX 750mgm2iv 1TX0g/m2iv d1Fu600m

11、/mi d1 天為1個(gè)周期,共個(gè)周期 EC方案CX 75mg/m p.o d14E-AM 60mm2 iv1、5-Fu 50mg/m i d1、8以磺胺甲基異惡唑支持 28天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期術(shù)后放療 保乳術(shù)后放療技術(shù) 乳腺切線野照射技術(shù)：不作腋鎖照射時(shí),應(yīng)在鎖骨頭下緣水平。如作腋鎖野照射時(shí)，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皺襞下2c，外切野在腋中線或腋后線,內(nèi)切野視是否要包括同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)而定.如要用切線野來照射內(nèi)乳淋巴結(jié),內(nèi)切野的位置應(yīng)在體中線健側(cè)3cm；如切線野不包括內(nèi)乳淋巴結(jié)，則內(nèi)切野在體中線或與內(nèi)乳野相鄰接。切線野的寬度足以包括全部乳腺組織及小部分肺組織在內(nèi)，受照射的肺組織以3

12、厚為宜,前界開放，留出15cm空氣以防止照射過程中因乳房腫脹而使射野顯得局限.瘤床局部補(bǔ)量技術(shù)A電子束放療技術(shù):首先確定原發(fā)灶的位置，照射野應(yīng)超過腫瘤邊緣23c。B.組織間插植放療技術(shù)：適合乳腺較大，腫瘤位置較深者;采用電子束追加放療所需劑量較大，肺組織受量較大者；組織學(xué)證實(shí)切緣癌陽性而未行再切除或伴有其它預(yù)后較差的病理學(xué)特征者。 乳腺調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)A常規(guī)分割調(diào)強(qiáng)放療:指先進(jìn)行全乳調(diào)強(qiáng)放療，待結(jié)束后再進(jìn)行瘤床所在象限調(diào)強(qiáng)放療,劑量分割方式始終是常規(guī)分割。B。S調(diào)強(qiáng)放療：指全乳調(diào)強(qiáng)放療的同時(shí)實(shí)現(xiàn)瘤床加量的調(diào)強(qiáng)放療方式。象限調(diào)強(qiáng)放療：指放棄全乳照射而僅以瘤床作為靶區(qū)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療. 根治術(shù)后放療技術(shù)

13、內(nèi)乳野：內(nèi)界為鎖骨中線，外界為胸骨中線旁開5m，上界為鎖骨上野下緣，下界為第34肋水平。常規(guī)內(nèi)乳野參考點(diǎn)設(shè)于2。5cm深度。 胸壁野:.電子束全胸壁照射技術(shù)：內(nèi)緣為內(nèi)乳野外界或胸骨中線，上、外緣為鎖骨上下區(qū)-腋窩野的下/外界;下緣視手術(shù)范圍而定，一般為手術(shù)瘢痕下3m。電子束能量選擇必須根據(jù)C測得的胸壁厚度而定，填充物必須常規(guī)使用以使皮膚量提高至9%以上。B乳腺切線野照射技術(shù):同上所述. 腋鎖野:上界平環(huán)甲膜,內(nèi)界位于中線沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣上行達(dá)上界，外界為肱骨頭內(nèi)緣或肱骨頭外緣下35cm(鉛擋肱骨頭），下界在模擬定位機(jī)下定位，于鎖骨體下緣下1c平行向外延伸至腋前線第3肋骨下緣水平，轉(zhuǎn)向外達(dá)外界。

14、由于腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)不在同一深度,鎖骨上野處方計(jì)量參考點(diǎn)較淺，所以必須通過腋后野補(bǔ)充腋窩淋巴結(jié)劑量的不足。腋后野布野如下：上界平鎖骨下緣,內(nèi)界位于肋緣內(nèi)1。cm，下界同腋鎖野的下界,外界與腋鎖野肱骨頭鉛擋相接，一般包括1cm肱骨頭.腋后野的處方計(jì)量參考點(diǎn)為腋中群淋巴結(jié)位置，投影相當(dāng)于鎖骨中點(diǎn)下2cm處,深度平均皮下56cm.根治術(shù)后淋巴引流區(qū)及胸壁腫瘤量50GY周，保乳術(shù)后全乳切線總劑量50GY5周,瘤床補(bǔ)充劑量105Y,單次劑量為1。820G。3術(shù)后內(nèi)分泌治療 絕經(jīng)前，服用他莫昔芬23年功能性卵巢抑制或卵巢去勢,當(dāng)絕經(jīng)后繼服他莫昔芬,或改服依西美坦或阿那曲唑,總共5年，然后服用來曲唑5年；未絕經(jīng)繼服他莫昔芬，總共5年，當(dāng)絕經(jīng)后繼服用來曲唑5年，未絕經(jīng)不進(jìn)一步內(nèi)分泌治療。 絕經(jīng)后,服阿那曲唑5年，或服他莫昔芬23年，改服依西美坦或阿那曲唑共5年；或服他莫昔芬.56年，繼服來曲唑5年；或有服芳香化酶抑制劑禁忌癥或患者拒服芳香化酶抑制劑，服他莫昔芬年。四、隨訪（