赤峰基本醫(yī)療保險(xiǎn)惡性腫瘤

1、實(shí)用文案附件 4赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)惡性腫瘤靶向藥物管理辦法第一條 為減輕醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員惡性腫瘤患者的醫(yī) 療費(fèi)用負(fù)擔(dān)， 加強(qiáng)惡性腫瘤靶向藥物使用管理， 根據(jù)自治區(qū)、 赤峰市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第二條 本辦法所稱惡性腫瘤靶向藥物的使用范圍為， 符合靶向藥物使用適應(yīng)癥和臨床診療規(guī)范的本市基本醫(yī)療 保險(xiǎn)參保人員。第三條 本市列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的惡性腫瘤靶向 藥物，比照乙類藥品的支付比例納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍 （詳見附表）。第四條 全市范圍內(nèi)二級(jí)以上公立綜合醫(yī)院， 為惡性腫 瘤靶向藥物使用協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 負(fù)責(zé) 確定靶向藥物治療責(zé)任 醫(yī)師，提供治療全過程的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、確定靶向藥 物、開具處

2、方和隨診等，并準(zhǔn)確掌握、確定靶向藥物贈(zèng)藥條 件、贈(zèng)藥時(shí)間、贈(zèng)藥數(shù)量。在本市范圍內(nèi)使用惡性腫瘤靶向藥物的患者，靶點(diǎn)檢測(cè) 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為赤峰市醫(yī)院、赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院和赤峰 市第二醫(yī)院。在本地治療的惡性腫瘤患者，住院使用靶向藥物時(shí)，所 住醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本地其他指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行基因檢測(cè)的， 其惡性腫瘤基因檢測(cè)必須在北京和沈陽(yáng)兩地有檢測(cè)能力的 三級(jí)以上公立醫(yī)院進(jìn)行。第五條 惡性腫瘤患者使用靶向藥物，堅(jiān)持先備案后使 用的原則。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為惡性腫瘤患者使用靶向藥物前， 經(jīng)治醫(yī)生須填寫赤峰市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參 保人員惡性腫瘤靶向藥物治療備案表 （表樣附后） ，經(jīng)醫(yī)療 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可使

3、用。第六條 申報(bào)備案需提供的材料（一）本市行政區(qū)域內(nèi)住院使用靶向藥物 所住醫(yī)院必須是惡性腫瘤靶向藥物使用協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 需在使用前攜帶以下材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案：1、赤峰市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員惡 性腫瘤靶向藥物治療備案表 ；2、疾病診斷證明書（原件） ；3、基因檢測(cè)報(bào)告（原件或蓋有指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公 章的復(fù)印件）；4 、社會(huì)保障卡（居民身份證） 。（二）本市行政區(qū)域內(nèi)門診慢性病使用靶向藥物 執(zhí)行按住院管理門診慢性病規(guī)定，每三個(gè)月申報(bào)一次， 申報(bào)時(shí)需提供以下材料：1、赤峰市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員惡 性腫瘤靶向藥物治療備案表 ；2、疾病診斷證明書（原件）

4、；3、基因檢測(cè)報(bào)告（原件或蓋有指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公 章的復(fù)印件）；4、住院病歷復(fù)印件；5、社會(huì)保障卡（居民身份證） 。（三）本市行政區(qū)域外住院使用靶向藥物 在送審住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)，需提供以下材料：1 、赤峰市城鎮(zhèn)職工 （居民） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外備案表 或內(nèi)蒙古赤峰市異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇登記表 ；2、三級(jí)以上綜合公立醫(yī)院出具的基因檢測(cè)報(bào)告單（原 件）；3、疾病診斷證明書（原件） ；4、有明確用藥記載的住院病歷復(fù)印件；5、社會(huì)保障卡（居民身份證） 。第七條 申報(bào)病種及用藥范圍 （一）需要提供基因檢測(cè)報(bào)告的病種及用藥范圍1、注射用曲妥珠單抗（赫賽汀）HER-2 過度表達(dá)的乳腺癌， HER-2 過度表達(dá)的

5、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn) 移性胃癌：提供免疫組化或 Fish 檢測(cè)結(jié)果。2 、鹽酸厄洛替尼片（特羅凱） 、鹽酸埃克替尼片（凱美納）、吉非替尼片（易瑞沙）EGFR 突變的晚期非小細(xì)胞肺癌：提供基因檢測(cè)結(jié)果。3、克唑替尼膠囊（賽可瑞）ALK 陽(yáng)性晚期非小細(xì)胞肺癌 : 提供基因檢測(cè)結(jié)果。4、西妥昔單抗注射液（愛必妥）KRAS 野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌：提供基因檢測(cè)結(jié)果。5、甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)） 費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血?。禾峁┗驒z測(cè)結(jié) 果。6、尼洛替尼膠囊（達(dá)希納） 既往治療耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性 白血?。禾峁┗驒z測(cè)結(jié)果。7、達(dá)沙替尼（施達(dá)賽） 慢性粒細(xì)胞白血病 : 提供基因檢測(cè)結(jié)果。 （二

6、）需要提供病理報(bào)告的病種及用藥范圍 1、重組人血管內(nèi)皮抑制素（恩度） 晚期非小細(xì)胞肺癌。2、貝伐珠單抗注射液（安維汀） 晚期結(jié)直腸癌不能手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。3、利妥昔單抗注射液（美羅華） 濾泡性非霍奇金淋巴瘤。4、甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）胃腸道間質(zhì)瘤。5、注射用硼替佐米（萬珂） 多發(fā)性骨髓瘤（對(duì)化療無效或不耐受的） 。6、蘋果酸舒尼替尼（索坦） 胃腸道間質(zhì)瘤（甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受） 不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌；急性髄性白血病。第八條 使用惡性腫瘤靶向藥物的醫(yī)療管理 （一）惡性腫瘤患者在二級(jí)以上綜合公立醫(yī)院住院使用 靶向藥物納入醫(yī)保支付范圍，一次處方量不超過 7 天（最小 包裝）。（

7、二）門診慢性病使用惡性腫瘤靶向藥物的醫(yī)療管理1、在赤峰市行政區(qū)域內(nèi)居住的參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的惡 性腫瘤患者在全市范圍內(nèi)惡性腫瘤靶向藥物使用協(xié)議醫(yī)療 機(jī)構(gòu)中任選一家，作為使用靶向藥物的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為使用惡性腫瘤靶向藥物的患者建 立門診病歷，一次處方量不得超過 30 天。診療項(xiàng)目外的檢 查治療費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第九條 經(jīng)治醫(yī)生為惡性腫瘤患者使用靶向藥物治療 時(shí)，一種疾病只能使用一種靶向藥物，不能輪替使用。第十條 使用惡性腫瘤靶向藥物的住院或門診慢性病醫(yī) 療費(fèi)，先由患者與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，再送參保地醫(yī)療保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。第十一條 惡性腫瘤靶向藥物必須為住院或者門診慢

8、 性病使用， 普通門診或藥店購(gòu)買的， 醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照屬地管理原則與惡性 腫瘤靶向藥使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定包括成立管理組織、確定責(zé)任 醫(yī)師、醫(yī)保結(jié)算價(jià)、用藥管理、用藥監(jiān)督等全市范圍內(nèi)互認(rèn) 的服務(wù)協(xié)議。第十三條 本辦法從 2017 年 1 月 1 日起施行。標(biāo)準(zhǔn)文檔赤峰市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員惡性腫瘤靶向藥物治療備案表姓名醫(yī)?？ǎㄉ矸葑C）號(hào)性別年齡聯(lián)系電話病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人簽字與患者關(guān)系專家評(píng)估意見病情簡(jiǎn)述：診斷：是否基因檢測(cè)：是（）否（）基因檢測(cè)結(jié)果：是否符合準(zhǔn)入條件：醫(yī)囑：藥品名稱：用量（用法）：責(zé)任醫(yī)師簽字:科主任簽字:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦意見:醫(yī)

9、保辦主任簽字:醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見:備注:惡性腫瘤靶向藥物的名稱、規(guī)格、適用范圍及醫(yī)保支付時(shí)限情況表藥品名稱規(guī)格適用范圍醫(yī)保支付時(shí)限注射用曲妥珠單抗（赫賽?。?40mg/20ml/ 支HER2過度表達(dá)的乳腺癌連續(xù)支付6個(gè)療程注射用曲妥珠單抗（赫賽汀）440mg/20ml/ 支HER2過度表達(dá)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌連續(xù)支付5個(gè)療程舒尼替尼（索坦）12.5mg*28 片 /盒急性髄性白血病無贈(zèng)藥伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸道間間質(zhì)瘤；不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌連續(xù)支付3個(gè)月（12盒）鹽酸厄洛替尼片（特羅凱）150mg*7 片EGFR突變的晚期非小細(xì)胞肺癌連續(xù)支付4個(gè)月100mg*30 片鹽酸埃克替尼片（凱美納）

10、125mg*21 片/盒連續(xù)服用44盒吉非替尼片（易瑞沙）250mg*10 片/盒連續(xù)服用32盒重組人血管內(nèi)皮抑制素（恩度）15mg/ 支晚期非小細(xì)胞肺癌連續(xù)使用8個(gè)療程實(shí)用文案克唑替尼膠囊（賽可瑞）250mg*60/ 瓶ALK陽(yáng)性晚期非小細(xì)胞肺癌支付2個(gè)療程，間隔4個(gè)療程，再支付2療程，間隔4療200mg*60/ 瓶程，再支付2療程后，不再支付貝伐珠單抗注射液（安維?。?00mg/4ml/ 瓶晚期結(jié)直腸癌不能手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移連續(xù)支付4個(gè)月西妥昔單抗注射液（愛必妥）100mg/20ml/ 瓶KRAS野牛型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌連續(xù)支付12周利妥昔單抗注射液（美羅華）100mg/10ml/ 瓶濾泡性非霍奇金淋巴瘤連續(xù)支付4個(gè)療程500mg/50ml/ 瓶伊馬替尼片（格列衛(wèi)）100mg*60/ 盒費(fèi)城染色體陽(yáng)性慢性髓性白血病連續(xù)支付3個(gè)月（6盒）尼洛替尼膠囊（達(dá)希納）200mg*120 粒 /盒既往治療耐藥或不耐受的費(fèi)城連續(xù)支付3個(gè)月（3盒）150mg*120 粒