2021年二級綜合醫(yī)院評審核心條款分工與支撐材料

1、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細則核心條款職能分工及支撐材料1. 1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。1. 1.2. 1 (1)主要承擔(dān)常見 病、多發(fā)病、部分疑難病的 診療工作?？?提供24小時急 診診療服務(wù)（） O（醫(yī)務(wù)科負 責(zé)）C職能分工1.有承擔(dān)木轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè) 備、技術(shù)梯隊與處置能力。院辦 醫(yī)務(wù)科 人力資源部2.急診部門獨立設(shè)置，承扌日木區(qū)域急危重癥的診療。急診科3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。醫(yī)務(wù)科4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的 二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)

2、床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%0醫(yī)務(wù)科5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。放射科、 B超室、 心電圖【B】符合“ C ”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。醫(yī)務(wù)科支撐材料1、相關(guān)設(shè)備名單、人員名 單（醫(yī)療、護理）,醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)診療許可 證、醫(yī)院上一年度診療 病種統(tǒng)訃表、醫(yī)院設(shè)備清 單、醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員花 名冊和職稱結(jié)構(gòu)統(tǒng)計表2、現(xiàn)場查看（急診科、預(yù) 防、保健、康復(fù)獨立設(shè) 置，科室設(shè)置文件）。3、重癥醫(yī)學(xué)床位及占總床 位的比例（醫(yī)院文件）。4、醫(yī)院提供24小時服務(wù) 的制度或規(guī)定、相關(guān)科室 排 班 表。5、科室設(shè)置情況（醫(yī)院執(zhí) 業(yè)證副本）1、重癥醫(yī)學(xué)收治患者標(biāo)準(zhǔn) （收入、轉(zhuǎn)岀標(biāo)準(zhǔn)）及重2.且符

3、合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者230%。醫(yī)務(wù)科癥醫(yī)學(xué)收治患者疾病嚴重 程度評估表及統(tǒng)計表3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。放射科、B 超室【A】符合“ B ”，并同B1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位25%醫(yī)務(wù)科、ICU2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者$40%醫(yī)務(wù)科、ICU四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料1.4. 3.2 (2)C編制各類應(yīng)急 預(yù)案。（）（醫(yī)務(wù)科負 責(zé)）1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不 同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。醫(yī)務(wù)科1、C1災(zāi)害脆弱性分析資料、相關(guān)專項應(yīng)急預(yù)案和 應(yīng)急流程；各專項應(yīng)急預(yù) 案和操作流程，有流程 圖。2、醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案，

4、部門 應(yīng)急預(yù)案及其流程圖，C2 應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體 預(yù)案和部門應(yīng)急措施（含 各部門的分工、職責(zé)）。3、節(jié)假日及夜間應(yīng)急預(yù)案 （含應(yīng)急人員名單、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急聯(lián)系電話 等）2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在 應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反 應(yīng)行動的程序。二甲辦、各 職能科室3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資 源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?？倓?wù)科、各 職能科室B符合“C”，并醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類 人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。二甲辦A符合“B” ,并分析演

5、練不足方面，及時 修訂預(yù)案，體現(xiàn)改進定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。二甲辦六、具有承JS公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé) 任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。1.6. 4. 1 (3)CC 1資料：醫(yī)院院長口標(biāo)責(zé) 任狀、醫(yī)院年度工作計劃 及受援實施方案，其中包 括“達標(biāo)工作的安排； C2、C3：對口支援工作方 案及相關(guān)工作記錄、總結(jié) 等。政府指令的受 援的二級醫(yī) 院，應(yīng)講“達 標(biāo)工作”任務(wù) 作為院長目標(biāo) 責(zé)任

6、制與醫(yī)卜兀 年度工作計 劃，有實施方 案，專人負 責(zé)。（）（醫(yī)務(wù)科負 責(zé)）1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé) 任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。院辦2、有專人負責(zé)，對口支援工作，保證達標(biāo)工作進行。人力資源部3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。相關(guān)職能部門B符合“C” ,并1、年度醫(yī)療信息統(tǒng)計報表 及年度對比分析報告（常 見病、多發(fā)病、疑難、危 重病和急診急救病種、例 數(shù)）2：反映急診服務(wù)能力的資 料（輻射范圍、醫(yī)護人員 資質(zhì)、排班情況）。用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：醫(yī)務(wù)科（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重 癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生

7、活的重大疾病能力有一定 提升。醫(yī)務(wù)科（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣 域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有 一定提升。醫(yī)務(wù)科A符合“B” ,并A1資料：受援工作總結(jié)及 實現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的相關(guān)案1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。醫(yī)務(wù)科2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與 其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取 得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。醫(yī)務(wù)科、護 理部、急診 科例。A2資料：年度醫(yī)療信息統(tǒng) 計報表及年度對比分析報 告，重點查看嚴重外傷、 急性心

8、肌梗死、急性腦卒 中等病種、例數(shù)、死亡率 等統(tǒng)計指標(biāo)。三、急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料2. 3. 4. 2 (4)C對急性創(chuàng)傷、 農(nóng)藥中毒、急 診分娩、急性 心肌梗死、急 性腦卒中、急 性顱腦損傷、 高危妊娠孕產(chǎn) 婦等重點病種 的急診服務(wù)流 程與服務(wù)時限 有明文規(guī)定， 能落實到位。（ ）（醫(yī)務(wù)科負 責(zé)）1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急 性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重 點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、 設(shè)施方面提供支持。醫(yī)務(wù)科C1：急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中 毒、急診分娩、急性心肌 梗死、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、

9、高危妊娠孕產(chǎn) 婦與高危新生兒等重點病 種的急診服務(wù)流程與服務(wù) 時限規(guī)定。C2：急救綠色通道實施方 案，急診服務(wù)體系中相關(guān) 部門（包括急診科、各專 業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科 室、藥劑科以及掛號與收 費等）崗位說明書； C3各相關(guān)科室培訓(xùn)材料。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī) 技檢查科室、藥械科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其 職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。醫(yī)務(wù)科、急診 科、急救站及 相關(guān)科室3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。急診科、急救 站及相關(guān)科室B符合“C” ,并1、在c制度中體現(xiàn)；2、培訓(xùn)記錄;3、監(jiān)管記錄。B1詳見第七章質(zhì)量指標(biāo)與 服務(wù)

10、時限；B2關(guān)鍵質(zhì)量；指標(biāo)與服務(wù) 時限培訓(xùn)與教育B3醫(yī)務(wù)科督查記錄，持續(xù) 改進措施與記錄。1用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服 務(wù)。醫(yī)務(wù)科2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。醫(yī)務(wù)科3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措 施。醫(yī)務(wù)科A符合“B” ,并120開通后救治病人悄況 （急救站、急診科工作日 志、病人交接登記本）。危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。醫(yī)務(wù)科、急 救站六、保障患者合法權(quán)益評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料2. 6. 1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2. 6. 1. 1 (5)C1患者及其近親 屬、授權(quán)委托 人對

11、病情、診 斷、醫(yī)療措施 和醫(yī)療風(fēng)險等 具有知情選擇 的權(quán)利。醫(yī)院 有相關(guān)制度保 證醫(yī)務(wù)人員履 行告知義務(wù)。（）（醫(yī)務(wù) 科負責(zé)）1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。醫(yī)務(wù)科、護理 部1、保障患者合法權(quán)益的相 關(guān)制度；2、各科對制度有學(xué)習(xí)記 錄，查病歷：各種談話記 錄、告知書、治療方案選 擇同意書、檢查手術(shù)同意 書等；3、現(xiàn)場提問知曉率。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診 斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方 案。各臨床醫(yī)技科 室3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。各臨床醫(yī)技科B符合“C” ,并B1查看知悄風(fēng)險告知執(zhí)行 情況（病歷中體現(xiàn)告知內(nèi) 容）；B2

12、醫(yī)務(wù)科督查表，定期分 析、評價、總結(jié)；整改通 知、質(zhì)量反饋單。1患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理 解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)科2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進 措施。醫(yī)務(wù)科、護理 部A符合“B” ,并整改措施用于持續(xù)改進的 工作記錄（PDCA）持續(xù)改進有成效。醫(yī)務(wù)科七、投訴管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料2. 7.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī) 務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2. 7. 1. 1 (6)C貫徹落實醫(yī) 院投訴管理辦 法（試行），實行 “首訴負責(zé) 制”，設(shè)立或 指定專門

13、部門 統(tǒng)一接受、處 理患者和醫(yī)務(wù) 人員投訴，及 時處理并答復(fù) 投訴人。（）（醫(yī)務(wù)科負總責(zé)）1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴 電話等。院辦、醫(yī)療 部1、院長接待日制度，投訴管理辦法，設(shè)立院長接待 室、意見箱，公開投訴電 話。2、醫(yī)院授權(quán)文件、投訴記 錄本。3. C3資料：醫(yī)療安全教育 培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn) 和考試資料、獎懲辦法與 i 己 ；4. C4、Co資料：醫(yī)院投訴 管理辦法（有處理時限要 求）、處理流程、投訴的 調(diào)查與處理資料。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記 錄。醫(yī)務(wù)科3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相 關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)

14、和考試，有獎罰措施。醫(yī)務(wù)科4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。醫(yī)務(wù)科5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科B符合“C” ,并1、首訴負責(zé)制（院科兩 級）投訴協(xié)調(diào)處置機制， 可并入投訴管理制度；2、B2現(xiàn)場查看：投訴接 待室錄音錄像設(shè)施。3、督導(dǎo)檢查記錄：投訴管 理部門定期對投訴案件的 分類及統(tǒng)計分析和總結(jié)， 制定的的改進措施和相關(guān) 部門的改進清單。1實行“首訴負責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明 確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。醫(yī)務(wù)科2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。醫(yī)務(wù)科3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進 措施。醫(yī)務(wù)科A符合“B” ,并A1、2資料

15、：每季召開投 訴事件的討論會的記錄、 投訴案件數(shù)量同比下降、 患者滿意度提升的PDCA案 例。1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任 均應(yīng)參加通報會。醫(yī)務(wù)科2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。醫(yī)務(wù)科第二章患者安全一、確立査對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患 者實施正確的操作。3. 1.2. 1 (7)C在診療活動 中，嚴格執(zhí)行“查對制 度”，至少同 時使用姓名、 年齡兩項等項 目核對患者身 份，確保對正 確的患者實施 正確的操作。（ ）（護

16、理部負 責(zé)）1有標(biāo)木米集、給藥、輸血或血制品、米集供臨床檢驗及病理 標(biāo)木、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制 度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托 人陳述患者姓名。護理部C1資料：患者身份確認制 度、查對制度，查對程 序；有培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料。C2現(xiàn)場查看：相關(guān)人員對 患者身份確認制度、核對 程序的執(zhí)行情況；C3：醫(yī)護人員對上述制度 和流程的知曉悄況；（各 科室有培訓(xùn)，現(xiàn)場提問能 知曉。）2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生 年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別 的唯一依據(jù)）。護理部 臨床各科室3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行

17、相應(yīng)職責(zé)。臨床各科室B符合“C”，并在查對制度中體現(xiàn)，現(xiàn)場 查看。有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必 須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。護理部A符合“B” ,并A1科室內(nèi)部有質(zhì)量控制記 錄本、對存注問題宥記 錄、分析、改進措施；A2職能部門督查記錄、總 結(jié)、改進防范措施、相關(guān) 部門的改進PDCAo1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。護理部2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進 措施。護理部三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料3. 3. 3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。3. 3.

18、3. 1 (8)C有手術(shù)安全核 查與手術(shù)風(fēng)險 評估制度與流 程。（）（質(zhì)控科負 責(zé)）1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科1、手術(shù)安全核查與手 術(shù)風(fēng)險評估制度與流程（流程圖）；2、手術(shù)安全核查表與 手術(shù)風(fēng)險評估表（手 術(shù)風(fēng)險評估首先要在術(shù) 前討論，術(shù)前小結(jié)等病 歷中體現(xiàn)，然后切開皮 膚前再評估并填寫風(fēng)險 評估表）3、手術(shù)院感風(fēng)險評估 表。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：醫(yī)務(wù)科1 各手術(shù)科室2、3、4（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身 份（姓名、性別、年齡、病案號）.手術(shù)方式.知情同意情況、手術(shù)部 位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜

19、脈通道建 立情況、患者過敬史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi) 植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品 準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性 另嘰年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物， 確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向 等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。院感科、各 手術(shù)科室4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。質(zhì)控科、手術(shù) 科室B符

20、合“C” ,并1、手術(shù)室外核查制度（或 在 C 中體現(xiàn)）2、手術(shù)室外手術(shù)/操作 核查表,病歷資料，現(xiàn) 場查看。1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的 內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病 人。質(zhì)控科、各 臨床科室2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率295%。質(zhì)控科A符合“B” ,并A資料：職能部門對手術(shù) 安全核查與手術(shù)風(fēng)險評佔 的督查記錄，總結(jié)、反 饋、改進措施、效果的 PDCAo職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措 施。質(zhì)控科四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料3. 4. 2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴

21、格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3. 4. 2. 1 (9)C醫(yī)護人員在臨 床診療活動中 應(yīng)嚴格遵循手 衛(wèi)生相關(guān)要 求。（）（院感科負 責(zé)）1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。院感科C1手衛(wèi)生培訓(xùn)匸劃、培訓(xùn) 資料、考核資料、評價資 料；C2洗手.衛(wèi)生手消毒、外 科手消毒操作規(guī)程、各科 室在洗手區(qū)域張貼有手衛(wèi) 生的宣教、圖示；C3手術(shù)科室等重點科室醫(yī) 務(wù)人員外科洗手正確率考 核資料；2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程 等）的宣教、圖示。院感科3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。院感科、手 術(shù)科室B符合“C” ,并B1、2職能部門督查表， 定期分析.評價、總結(jié)的 PDCA；制定的改進防

22、范措 施、下達的整改通知、整 改反饋函、抽查手衛(wèi)生依 從性監(jiān)測，洗手正確率事 90%。1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改 進措施。院感科2.洗手正確率290%。院感科、A符合“B” ,并A同B,且抽查醫(yī)務(wù)人員洗 手正確率293%。不斷提高洗手正確率，洗手正確率295%。院感科六、臨床“危急值”報告制度評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料3. 6.2建立“危急值”評價制度。3. 6. 2. 1 (10)C嚴格執(zhí)行“危 急值”報告制 度與流程。（ ）（質(zhì)控科負 責(zé)）1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠 有效識別和確認“危急值”。醫(yī)務(wù)科、各 醫(yī)技科室1、危急值報

23、告制度與流 程，院、科培訓(xùn)資料。C2醫(yī)技部門危急值項表 （檢驗、B超、放射、心電 圖、病理、內(nèi)窺鏡室）， 醫(yī)護人員接獲“危急值” 后的識別、處置流程； C3醫(yī)、護、技人員對C1、 2的知曉和執(zhí)行情況（含科 室人員培培訓(xùn)記錄、危急 值登記本），“危急值” 接獲后的處置記錄體現(xiàn)在 病歷中。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信 息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后， 及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。質(zhì)控科、各 臨床科室3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。質(zhì)控科B符合“C” ,并信息系統(tǒng)能自動識別、提 示“危急值”。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相

24、關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及 時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。網(wǎng)絡(luò)信息科A符合“B” ,并“危急值”報告、處置實 現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保及時 性。有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。網(wǎng)絡(luò)信息科九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料3. 9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流 程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3. 9. 1. 1 (11)C有主動報告醫(yī) 療安全（不 良）事件的制 度與工作流1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于 醫(yī)務(wù)人員報告。醫(yī)務(wù)科、護理 部C1不良事件報告制度與報 告流程C2教育和培訓(xùn)記錄（

25、含通 知、簽到、課件）C3不良事件上報登記記錄2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護理 部程。（） （醫(yī)務(wù)科、護理部負總責(zé)）3.每百張開放床位年報告210件。醫(yī)務(wù)科、護理 部B符合“C” ,并B1、2、3在醫(yī)療安全（不 良）事件報告管理制度與 流程中體現(xiàn)，明確醫(yī)療安 全（不良）事件上報的歸 口部門，有收集.核查、 登記、分析、上報資料， 并制定整改和防范措施 （PDCA） oB1訪談：抽查醫(yī)護人員不 良事件報告制度的知曉悄 況并評估。1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件， 采取防范措施。醫(yī)務(wù)科、護理 部2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)務(wù)科

26、、護理 部3.每百張開放床位年報告215件。醫(yī)務(wù)科、護理部4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率295%。醫(yī)務(wù)科、護理 部A符合“B” ,并1 、 信息平臺；2、不良事件上報登記；3、相關(guān)部門督導(dǎo)改進記 錄。1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。網(wǎng)絡(luò)信息科2.每百張開放床位年報告220件。醫(yī)務(wù)科、護理 部3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報 率。醫(yī)務(wù)科、護理 部3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3. 9. 2. 1 (12)C有激勵措施鼓 勵醫(yī)務(wù)人員參 加“醫(yī)療安全（不良）事件 報告系統(tǒng)”網(wǎng) 上自愿報告活

27、動。（）1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行 非懲罰制度。醫(yī)務(wù)科、護 理部1、見醫(yī)療安全（不良）事 件報告管理制度，不良事 件報告在醫(yī)院的歸口管理 及上報情況；2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī) 療事故報告制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī) 定。醫(yī)務(wù)科B符合“C” ,并非懲罰制度的落實情況及 院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)信息醫(yī)務(wù)科負 責(zé)）科、醫(yī)務(wù)科A符合“B” ,并網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)支持醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全 （不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。網(wǎng)絡(luò)信息科第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技

28、術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料4.3.5對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進行技術(shù)能力 評價與“再授權(quán)”機制。4. 3. 5. 1 (13)C對實施手術(shù)、 麻醉、介入、 腔鏡診療等有 創(chuàng)技術(shù)操作的 衛(wèi)生技術(shù)人員 的授權(quán)制度。（）（醫(yī)務(wù)科負責(zé)）1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生 技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。醫(yī)務(wù)科、人 力資源部C1高風(fēng)險診療操作的資格 許可授權(quán)制度、審批程 序。C2需要授權(quán)許可的高風(fēng)險 診療技術(shù)項目的目錄、文 件。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。醫(yī)務(wù)科【B】符合“ C ”，并

29、B1高風(fēng)險技術(shù)操作的監(jiān)管 情況、定期更新授權(quán)項 目。B2培訓(xùn)記錄本。1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項 目。醫(yī)務(wù)科、各 臨床科室2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“ B ”，并醫(yī)療技術(shù)人員職責(zé)授權(quán)名 單、定期更新人員名單， 授權(quán)依據(jù)。有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。醫(yī)務(wù)科、人 力資源部六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進4. 6.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4. 6. 2.2 (14)C根據(jù)臨床診 斷、病情評估

30、的結(jié)果與術(shù)前 討論，制訂手 術(shù)治療計劃或 方案。（）（醫(yī)務(wù)科負 責(zé)）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。各手術(shù)科室C1、2、3：抽查手術(shù)患者病 歷，查閱手術(shù)治療計劃，包 括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù) 名稱、可能岀現(xiàn)的問題與對 策、術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備等 記錄是否規(guī)范，是否符合圍 手術(shù)期醫(yī)療管理規(guī)定。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包扌舌術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù) 名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。各手術(shù)科室3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。各手術(shù)科室【B】符合“ C ”，并職能部門對用手術(shù)期病例質(zhì)量 監(jiān)管記錄，分析、反饋及整改 措施，相關(guān)部門的改進記錄。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋

31、和整改措施。醫(yī)務(wù)科A符合“B” ,并提高患者病情評估與術(shù)前 討論執(zhí)行率的PDCA案例。手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。醫(yī)務(wù)科4. 6.8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作 規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分 析、反饋、改進、控制體系。4. 6. 8. 3 (15)C有“非計劃再 次手術(shù)”的監(jiān) 測、原因分 析、反饋、整 改和控制體 系。（）（質(zhì)控科負 責(zé)）1有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。醫(yī)務(wù)科C1非計劃再次手術(shù)管理制 度、流程；C2非計劃的

32、上報流程、監(jiān) 測指標(biāo)；C3手術(shù)分級管理制度再授 權(quán)中體現(xiàn)“非計劃再次手 術(shù)”:C4培訓(xùn)記錄。2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要 指標(biāo)。醫(yī)務(wù)科3.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授 權(quán)的重要依據(jù)。醫(yī)務(wù)科4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護 理部【B】符合“ C ”，并非計劃再次手術(shù)監(jiān)測記職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整 改。質(zhì)控科錄、分析、整改通知、臨 床科室整改措施及整改情 況反饋。A符合“B” ,并非計劃再次手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)呈 下降趨勢且持續(xù)改進有成效 的PDCA案例。有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。質(zhì)控科4. & 2

33、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科符合指征。實行“危重程度評分”， 定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。4. 8. 2. 1(16)【C】有重癥醫(yī)學(xué)科 工作制度、崗 位職責(zé)和技術(shù) 規(guī)范、操作規(guī) 程。重癥監(jiān)護 患者入住、出 科符合指征， 實行“危重程 度評分”。（ ）（ICU負責(zé)，醫(yī) 務(wù)科監(jiān)管）1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程。ICU、醫(yī)務(wù)科1、ICU規(guī)章制度、崗位職 責(zé)、和技術(shù)規(guī)范2、有ICU收住院患者的范 圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn) 出流程（流程圖）3、重癥醫(yī)學(xué)科的患者疾病嚴重程度評估表、病歷資 料

34、o4、藥品及醫(yī)用耗材管理使 用范圉與流程5、業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄；6、現(xiàn)場提問。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流 程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。B符合“C” ,并B1醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本。B2醫(yī)務(wù)科督查表、整改通 知，科室整改措施及改進 反饋單。B3科室定期質(zhì)量評價，質(zhì) 量指標(biāo)變化曲線。1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征$80%。ICU、醫(yī)務(wù)科2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。A符合“

35、B” ,并1、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的 符合率月統(tǒng)計表（含分1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征$90%。ICU、醫(yī)務(wù)科2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達30%。析、評價、改進措施）； 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全月統(tǒng) 計表；疾病嚴重程度評估 統(tǒng)計表；2、職能部門監(jiān)管記錄。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。4.&4嚴格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 （試行）等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量 控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。4. 8. 4. 1(17)【C】有醫(yī)院感染管 理相關(guān)規(guī)定， 對呼吸機相關(guān) 性肺炎、導(dǎo)管

36、 所致血行性感 染、留置導(dǎo)尿 管所致泌尿系 感染有預(yù)防與 監(jiān)控方案、質(zhì) 量控制指標(biāo)， 并能切實執(zhí) 行。（）（ICU負責(zé)，院 感科監(jiān)管）1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。ICU、院感科C1有手衛(wèi)生設(shè)施、七步洗 手圖、遵循手衛(wèi)生規(guī)范；C2遵循危重病房消毒劑管 理的相關(guān)規(guī)定及院感檢測 記錄本C3醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī) 定、廢物交接登記本；C4有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺 炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感 染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感 染等相關(guān)制度及措施；Co醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理辦法及科室醫(yī)療質(zhì)量 與安全月監(jiān)測表，抗菌藥 物臨床使用相關(guān)規(guī)定、病 歷資料、專項檢查記錄。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度

37、范圉、物品浸泡時間等。ICU、院感科3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。ICU、院感科4.有預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿 管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。ICU、院感科5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。ICU、醫(yī)務(wù) 科、藥劑科【B】符合“ C ”，并科室自查記錄：對抗菌藥 物使用情況、醫(yī)院感染管 理定期分析、評價及整改 措施及記錄。1.科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價 及整改措施。ICU、院感科【A】符合“ B ”，并A1相關(guān)職能科室督查表、 質(zhì)量改進清單、整改通 知，科室整改措施及改進1職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。ICU、院感科2

38、.通過運用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)醫(yī)院感染控制的 改進成效。ICU、院感科清單。A2 ICU有對抗菌藥物使用 情況、醫(yī)院感染管理定期 分析、評價及整改措施及 記錄。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料4. 14. 5醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4. 14. 5. 1(18)【C】抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理責(zé)任 制。（）（醫(yī)務(wù)科、藥 劑科負責(zé)）1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：醫(yī)療部C1醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理辦法；抗菌藥物臨床 應(yīng)用各管理小組：人員組 成、職責(zé)分工；全院及各 科室抗菌藥物質(zhì)控指標(biāo)； C

39、2科室核心管理制度中明 確科室負責(zé)人為本科抗菌 藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé) 任人；科室質(zhì)量與安全管 理指標(biāo)設(shè)定、控制、考 核。（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重 要內(nèi)容納入丄作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門 在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制 指標(biāo)。2.臨床科室負責(zé)人是木科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：各臨床科室（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為木科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容， 并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定木科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人。B符合“ C”，并B1抗菌藥物臨床應(yīng)用

40、管理 工作制度和監(jiān)督管理機 制；B2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 責(zé)任狀。1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機 制。醫(yī)務(wù)科、藥劑 科2.與臨床科室負責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。醫(yī)療部、藥劑科A符合“ B ”，并參與抗菌藥物臨床應(yīng)用和 細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告數(shù) 據(jù)，報送信息登記，可追 溯性機制。1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向木轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用 和細菌耐藥監(jiān)測的信息。醫(yī)療部、藥劑科2.上報信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4. 14. 5. 7(19)C嚴格醫(yī)師抗菌 藥物處方權(quán)限 和藥師抗菌藥 物調(diào)劑資格管 理。（）（醫(yī)務(wù)科、藥 劑科負責(zé)）1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。醫(yī)務(wù)科 藥劑科C

41、1C2處方權(quán)管理制度，醫(yī) 囑管理制度，抗菌藥物臨 床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥 物分級管理制度；C3培訓(xùn)、考核資料。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。B符合C ”，并B1抗菌藥物臨床應(yīng)用培 訓(xùn)、考核資料;B2抗菌藥物分線使用與分 級管理醫(yī)師處方權(quán)授權(quán)文 件；B3抗菌藥物分線使用與分 級管理藥師處方調(diào)配權(quán)授 權(quán)文件。1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理 培訓(xùn)、考核工作有記錄。醫(yī)務(wù)科 藥劑科2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授Y相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán) 落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授Y抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每 名藥師?！続

42、】符合“ B”，并監(jiān)管部門檢查病歷及處方 等資料的監(jiān)管記錄。隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致 295%。醫(yī)務(wù)科、藥劑 科十六、病理管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料4. 16. 4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4. 16. 4. 1C(20)病理診斷應(yīng)按 照相應(yīng)的規(guī) 范，有復(fù)查制 度、科內(nèi)會診 制度。（）（病理科負 責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān) 管）1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。病理科C1病理診斷規(guī)范制度與流 程C2、3病理醫(yī)師閱片審 查、核對制度與流程C5上級醫(yī)師會診制度及記 錄C6病理報告遲發(fā)制度C6病理報告遲發(fā)登記表， 原因說明C7疑難病例制度復(fù)核及資

43、 料C8病理臨床聯(lián)系溝通制度C9科內(nèi)疑難病例會診制C10常規(guī)病1 里報告診斷準(zhǔn) 確率統(tǒng)計表（質(zhì)控分析評 價）。2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。病理科3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系 送檢醫(yī)師。病理科4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。病理科5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。病理科6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。病理科7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。病理科8.病理醫(yī)師負責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。病理科9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。病理科10.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率295%。病理科B符合“C”，并

44、B1每月對腫瘤標(biāo)本的冰凍 和石蠟診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)i 并 分析（質(zhì)控分析評價）;B2常規(guī)報告診斷準(zhǔn)確率統(tǒng) 計并分析（質(zhì)控分析評 價）；B3主管部門監(jiān)管資料。1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。病理科2.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率297%。病理科3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本 的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。質(zhì)控科A符合“ B ”，并A1常規(guī)報告診斷準(zhǔn)確統(tǒng)計 分析（質(zhì)控分析評價）；A2監(jiān)管結(jié)果分析改進資料 待完善。1.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率299%。病理科2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。病理科、質(zhì)控 科十八、輸血管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料4.18.5開展血液質(zhì)量

45、管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4. 18. 5. 1(21)C有血液貯存質(zhì) 量監(jiān)測規(guī)范與 信息反饋的制 度。（）（檢驗科負 責(zé)，醫(yī)務(wù)科、 院感科監(jiān)管）1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。檢驗科C1資料：血液貯存質(zhì)量監(jiān) 測與信息反饋的制度、血 液出入庫核對領(lǐng)發(fā)登記制 度、登記記錄；C2資料：計算機管理設(shè) 施、血液存放環(huán)境分類存 放及標(biāo)識，貯血冰箱溫度 監(jiān)測記錄，定期消毒記 錄，定期細菌監(jiān)測報告 單；C3資料：輸血器械“三 證”（企業(yè)法人營業(yè)執(zhí) 照、醫(yī)療器材生產(chǎn)許可 證、醫(yī)療器材注冊證）查 驗記錄；

46、C4、C5：醫(yī)療廢物管理制 度，血庫醫(yī)療廢物登記 本、血袋及一次性輸血耗 材集中回收登記，血袋保 存，銷毀管理制度及記 錄；一次性耗材無害化處 理記錄。（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料 保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。檢驗科（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存 放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。檢驗科

47、4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。檢驗科5.次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。檢驗科B符合“C”，并自查記錄：輸血安全自查 記錄，發(fā)現(xiàn)存在問題能分 析評價，落實整改措施。科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時 整改。檢驗科A符合“ B”，并職能部門定期針對輸血制職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷 追蹤評價，有改進成效。醫(yī)務(wù)科 院感科度和流程落實悄況的督查 記錄、對問題與缺陷的調(diào) 查，整改措施，相關(guān)科室 改進清單或案例反映改進 成效。4. 18. 5. 2(22)C對血庫領(lǐng)出血 液進行檢查核 對。（）（檢驗科、醫(yī) 務(wù)科、護理部 負責(zé)）按照規(guī)定的流程檢查從血庫

48、領(lǐng)出血壓，做到準(zhǔn)確無誤。檢驗科、護 理部C1輸血前檢查和核對制 度，輸血安全管理制度， 輸血杳對制度，領(lǐng)血、發(fā) 血管理制度，臨床輸血過 程的質(zhì)量管理監(jiān)控流程； C2發(fā)血及領(lǐng)血登記記錄。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過 交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者 和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否 有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核 對。檢驗科B符合“ C”，并輸血安全自查記錄，存在 問題的分析評價及整改措 施

49、。輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在 問題及時整改。檢驗科【A】符合“ B”，并職能部門定期針對輸血制 度和流程落實悄況的督查 記錄、對問題與缺陷的整 改措施，相關(guān)科室改進清 單或案例反映改進成效的 PDCA案例。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷 追蹤評價，有改進成效。醫(yī)務(wù)科4. 18. 5. 5(23)C有輸血不良反 應(yīng)及其處理預(yù) 案，記錄及 時、規(guī)范。（ ）（檢驗科、醫(yī) 務(wù)科、護理部 負責(zé)）1有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。檢驗科1、輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及流程：培訓(xùn)記錄、流程； 見 預(yù) 案； 輸血不良反應(yīng)報告記 錄、病歷資料； 見預(yù)案及

50、病歷資料； 輸血不良反應(yīng)識別及處 理流程，血庫調(diào)查輸血不 良反應(yīng)工作記錄； 加做相關(guān)試驗標(biāo)準(zhǔn)及要 求；病歷資料； （8）見（5）；現(xiàn)場查看； 職能部門會同血庫評價反 饋記錄。2、不良反應(yīng)調(diào)查記錄：輸 血不良反應(yīng)記錄登記本。C3：識別輸血不良反應(yīng)的 標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施；C4：相關(guān)人員本崗位履職 要求。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反 應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸 血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4） 一旦岀現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包活風(fēng)疹和 循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨

51、 床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定 是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配 血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄 錯。3）肉眼觀察受.血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。 如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)木做直接抗人球蛋口試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試 驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者 的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng) 問題時，輸

52、血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便 出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率 為 100%o2.輸.血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記 錄。檢驗科3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反 應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。檢驗科4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。B符合“ C”，并科室針對落實輸血相關(guān)制度 和流程的自查記錄，存在問 題的分析評價及整改措施。 職能部門開展輸血制度、流 程、預(yù)案的培訓(xùn)、考核記錄科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整 改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。檢驗科A符合“ B ”，并職能部門定期針對輸血制 度和流程落實悄況的督查 記錄、對問題與缺陷的整 改措施，相關(guān)科室的改進 清單。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷 追蹤評價，有改進成效。醫(yī)務(wù)科第十九節(jié)、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點職能分工支撐材料4. 19. 3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危