糖尿病胃輕癱的最佳治療方法探究

1、糖尿病胃輕癱的最佳治療方法探究糖尿病胃輕癱（Diabetic Gastroparesis,DGP）是無機械性腸梗阻存在的以胃動力障礙和排空延遲為主要表現(xiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，50%76%的糖尿病患者并發(fā)胃輕癱1,主要癥狀為早飽、餐后飽脹、反復(fù)呃逆等。目前治療本病主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上促進胃腸動力，但因整體療效不佳，不能改善患者生活質(zhì)量而應(yīng)用受限。我科既往應(yīng)用健脾固本和胃方治療DGP療效滿意2.本研究采用足三里、三陰交穴位注射（黃芪注射液）聯(lián)合健脾固本和胃方治療DGP患者，與嗎叮啉對照，觀察治療前后的臨床癥狀，進一步探尋治療DGP的最佳治療方法，為優(yōu)化該病治療方案進行有益探索。1臨床資料

2、1.1病例來源及分組所有病例來源于2011年1月-2013年12月我院DGP患者，采用隨機數(shù)字表3方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機分為穴位注射聯(lián)合健脾固本和胃方組、健脾固本和胃方組、嗎丁啉組，給予相關(guān)治療。根據(jù)公式計算，各組所需樣本量為32例，共計96例?？紤]脫落、失訪情況，按10%的脫落（失訪）情況估算，則共需要病例數(shù)為105例，各組按111進行隨機分組，則每組樣本量為35例。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病胃輕癱診斷標(biāo)準(zhǔn)參照內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)4:（1）糖尿病病史5年；（2）存在明顯的腹脹、早飽、厭食、反酸、惡心、嘔吐等癥狀2個月；（3）胃鏡檢查無胃黏膜損傷或幽門梗阻，肝功能正常；（4

3、）可合并周圍神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變；（5）X線檢查餐后4h胃內(nèi)仍有標(biāo)志物存留。1.2.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合國家中醫(yī)病證分類與代碼（1995年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T15657-1995）和中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則5中脾胃虛弱證表現(xiàn)為：主癥：脘腹痞滿，食物后加重，食欲不振，疲乏無力。次癥：惡心欲吐，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)。凡具備主癥3項或/和次癥2項者，即可診斷。1.3納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合糖尿病胃輕癱西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)痞滿證中脾胃虛弱證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在1875歲的患者，性別不限；（4）血糖控制良好（參考中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2007年版中國2型糖尿病防治指南;:空腹血糖控

4、制在≤7.0mmol/L,餐后血糖控制在≤10.0mmol/L,糖化血紅蛋白控制在6.5%7.5%）；（5）簽署知情同意書。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴有胃腸穿孔、腸梗阻、嚴(yán)重膽囊炎等器質(zhì)性疾病患者；（2）合并有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；（3）因手術(shù)、藥物、精神及其他疾病導(dǎo)致的胃輕癱；（4）精神疾病、智力障礙者和孕婦等。1.5統(tǒng)計分析采用SPSS13.0forWindows統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計描述中計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布和方差齊性者采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布和方差齊性則采用非參數(shù)檢驗進行比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資

5、料采用秩和檢驗，均為雙側(cè)檢驗，數(shù)據(jù)間差別以P值來表示，P0.05為無統(tǒng)計學(xué)意義；P2治療方案2.1治療方法2.1.1健脾固本和胃方組方藥由太子參、麥冬、玫瑰花、炒蒼術(shù)、炒山藥、生地、法半夏、黃連、大狼巴草、川樸花等藥物組成，水煎服，每日1劑，每日2次，每次量約150mL,餐后1h服用。2.1.2穴位注射聯(lián)合健脾固本和胃方組穴位注射方法：用5mL注射器分別抽取黃芪注射液各2mL,取單側(cè)足三里穴和三陰交，穴位常規(guī)消毒后，用6號針頭執(zhí)筆法快速刺入皮膚后緩緩進針，得氣后每穴注入藥物2mL,快速出針，用消毒干棉球壓2min.每周1次，雙側(cè)交替取穴。健脾固本和胃方方藥及用法同2.1.1.2.1.3嗎丁啉組

6、多潘立酮（西安楊森制藥有限公司），10mg/次，每日3次，餐前30min口服。療程1個月，兩組治療期間仍應(yīng)用降糖藥物、糖尿病飲食，停服其他影響胃腸動力藥物。2.2觀察指標(biāo)臨床癥狀評分，根據(jù)中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則4,將患者癥狀分為無、輕、中、重四個等級，根據(jù)癥狀輕重分別記為0、1、2、3分。由專人記錄評分。2.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)2.3.1臨床癥狀療效判定采用尼莫地平法公式計算：療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%.根據(jù)2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則制定：痊愈：臨床癥狀、體征消失，癥狀積分減少≥95%;顯效；臨床癥狀、體征明顯改善，95%癥狀積分減少&ge

7、;70%;有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，70%癥狀積分減少≥30%;無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少2.3.2主要癥狀療效評價臨床控制：療程結(jié)束后，癥狀消失；顯效：療程結(jié)束后，癥狀分級減少2級；有效：療程結(jié)束后，癥狀分級減少1級；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。3結(jié)果3.1一般資料比較分析三組性別、年齡、T2DM病程、DGP病程等一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05），具有可比性。見表1.3.2治療前臨床癥狀比較分析三組治療前的脘腹脹滿、食后痞脹、納呆、倦怠乏力、惡心嘔吐、大便稀溏等癥狀評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05），具有可比性。見表2.3.3癥狀療效比較分析3.3

8、.1脘腹脹滿癥狀療效比較分析針?biāo)幗Y(jié)合組的脘腹脹滿癥狀療效好于中藥組（P3.3.2食后痞脹癥狀療效比較分析針?biāo)幗Y(jié)合組的食后痞脹癥狀療效好于中藥組（P0.05）。見表4.3.3.3納呆癥狀療效比較分析針?biāo)幗Y(jié)合組的納呆癥狀療效好于中藥組（P0.05）。見表5.3.3.4倦怠乏力癥狀療效比較分析針?biāo)幗Y(jié)合組的倦怠乏力癥狀療效好于中藥組（P0.05）。見表6.3.3.5惡心嘔吐癥狀療效比較分析針?biāo)幗Y(jié)合組的惡心嘔吐癥狀療效好于中藥組（P0.05）。見表7.3.3.6大便稀溏癥狀療效比較分析針?biāo)幗Y(jié)合組的大便稀溏癥狀療效好于中藥組（P3.3.7臨床癥狀療效比較分析針?biāo)幗Y(jié)合組的臨床癥狀療效好于中藥組（P3.3.8

9、療效指數(shù)比較分析西藥組的療效指數(shù)為（35.72±6.18）%,中藥組的療效指數(shù)為（57.73±8.86）%,而針?biāo)幗Y(jié)合組的療效指數(shù)為（87.86±10.61）%,經(jīng)單因素方差分析：F=285.427,P4分析與討論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要在控制血糖的基礎(chǔ)上促進胃腸動力，多潘立酮因其副作用較少，目前臨床上廣泛運用。然而DGP發(fā)病常涉及多個環(huán)節(jié)，因此單一促進胃腸動力往往因整體療效不佳，不能改善患者生活質(zhì)量而臨床應(yīng)用受限。中醫(yī)學(xué)尚無糖尿病胃輕癱的病名，據(jù)其臨床特點，多歸屬于痞滿;嘔吐;反胃;等范疇。赤水玄珠記載：消渴飲食減半，神色大瘁。不能食者必傳中滿鼓脹;.脾

10、胃論指出：嘔吐噦皆屬脾胃虛弱，或寒熱所侵，或飲食所傷，致氣上逆而食不得下。;本草經(jīng)疏指出：痞氣，屬脾氣虛及氣郁所致。;丹溪心法指出：有中氣虛弱，不能運化精微為痞者；有飲食痰飲不能施化為痞者。;認(rèn)為本病是久病耗傷脾胃，運化無力，升降失常，氣機不利所致；或病久入絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，氣血不暢所致。其本為脾氣虛弱，運化無力；標(biāo)為氣滯、濕濁、食積、痰阻、血瘀。病位主要在脾胃。正如雜病源流犀燭·腫脹曰：痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁不能運行，心下痞塞脹滿故中氣不足，不能運化而成者。;現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者亦認(rèn)為脾虛為本病基本病機，或兼夾氣滯、痰濁、血瘀等證6-8.我科總結(jié)多年治療糖尿病胃輕癱經(jīng)驗，認(rèn)為糖尿

11、病日久，損及脾胃，脾胃虛弱，氣機升降失司，滯于中焦。其本虛為胃陰不足，脾氣虧虛，標(biāo)實為氣滯、濕阻、痰濁，提出以養(yǎng)陰健脾、理氣和胃為大法，制定健脾固本和胃方，方中太子參、麥冬、生地、大狼巴草養(yǎng)陰，炒山藥、法半夏、黃連健脾和胃，玫瑰花、炒蒼術(shù)、川樸花理氣?，F(xiàn)代藥理研究表明：太子參、黃連兼具控制血糖、增加胃動力作用9-12;麥冬、生地、山藥具有控制血糖和抗炎、保護胃黏膜作用13-15;半夏具有保護胃黏膜和雙向調(diào)節(jié)胃排空的作用16;蒼術(shù)、川樸花可調(diào)整胃腸運動17.黃芪注射液是從黃芪中提取的有效成分精制而成，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，黃芪可以激活胰島素傳導(dǎo)分子，調(diào)節(jié)體內(nèi)葡萄糖的代謝18-21.黃芪注射液還能夠提高

12、糖原合成酶活性，從而促進糖原合成，提高胰島素受體底物活性使胰島素對血糖的調(diào)節(jié)能力增強，促進骨骼肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞對葡萄糖的利用，提高胰島素敏感性，對血糖有降低作用22-23.足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，善治胃腸疾患，針刺可行氣降逆，和胃消痞，使中焦之氣下行。三陰交為足三陰交會之穴，具滋陰補虛、健脾和胃之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實踐及實驗表明，針刺足三里對胃腸運動、分泌及消化吸收功能均有調(diào)控作用。針刺足三里可使糖尿病胃癱患者胃動力學(xué)和胃腸激素含量發(fā)生變化，改善胃腸運動功能24.本次研究亦證實了這一點。本研究發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合組在改善DGP臨床癥狀上具有優(yōu)勢，可能與中藥復(fù)方及穴位刺激調(diào)節(jié)胃腸動力及血糖的雙重功效有關(guān)。

13、糖尿病胃輕癱是糖尿病久病的結(jié)果，存在多種致病因素及發(fā)病環(huán)節(jié)，多管齊下是解決臨床復(fù)雜的有效途徑。該研究顯示針?biāo)幗Y(jié)合療效優(yōu)于中藥組、西藥組，充分證實了這一點?？赡芘c中藥、針灸治療的多靶點作用有關(guān)，這也是中醫(yī)藥治療慢性疾病的優(yōu)勢所在。參考文獻：1黃容旺，范文偉，柳盛奇，等。莫沙必利、嗎叮啉、紅霉素治療糖尿病胃輕癱的療效比較J.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009,30（10）：1192-1193.2黃天生，尚瑩瑩，肖定洪，等。健脾固本和胃方治療糖尿病胃輕癱34例臨床研究J.江蘇中醫(yī)藥，2013,45（5）：30-32.3王潔貞，李穎琰，陳冠民。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)M.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2002:295.4貝政平。

14、內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)M.北京：科學(xué)出版社，2001.5鄭筱萸。中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）S.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.6秦穎琦。探析糖尿病胃輕癱中醫(yī)病理機制J.遼寧中醫(yī)雜志，2010,37（5）：829-830.7中華中醫(yī)藥學(xué)會。糖尿病中醫(yī)防治指南M.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:39.8聶斌。糖尿病胃輕癱的中醫(yī)辨證及治療分析J.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007（5）：979-980.9夏倫祝，徐先祥，張睿。太子參多糖對糖尿病大鼠糖、脂代謝的影響J.中國藥業(yè)，2009,18（9）：17-18.10鄭天珍，李偉，瞿頌義，等。補氣類中藥對大鼠離體胃平滑肌條的作用J.蘭州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1998,24（3）：3-5.11陳立江，張勝，吳春福，等。采用正交設(shè)計法拆方研究半夏瀉心湯對大鼠胃底條運動的雙向調(diào)節(jié)作用J.中藥藥理與臨床，2006,22（2）：1-3.12李波，朱維良，陳凱先。小檗堿及其衍生物的研究進展J.藥學(xué)學(xué)報，2008,43（8）：773-787.13蔣鳳榮，張旭，范俊，等。麥冬藥理作用研究進展J.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006,24（2）：236-237.14曾艷，賈正平，張汝學(xué)。地黃化學(xué)成分及藥理研