低氧性肺動脈高壓的診治進(jìn)展

1、低氧性肺動脈高壓的診治進(jìn)展低氧性肺動脈高壓的診治進(jìn)展 慢性肺源性心臟病（肺心?。┦俏覈穆苑卧葱孕呐K?。ǚ涡牟。┦俏覈?常見病和多發(fā)病常見病和多發(fā)病，低氧性肺動脈高壓，低氧性肺動脈高壓 （hph）是發(fā)展為肺心病的）是發(fā)展為肺心病的重要環(huán)節(jié)重要環(huán)節(jié)， 嚴(yán)重程度與其病程和預(yù)后嚴(yán)重程度與其病程和預(yù)后密切相關(guān)密切相關(guān) 低氧性肺動脈高壓發(fā)病機制示意圖低氧性肺動脈高壓發(fā)病機制示意圖 低氧低氧 低氧性低氧性 肺血管收縮肺血管收縮 肺血管肺血管 重建重建 直接作直接作 用用 體液因素體液因素 低氧等低氧等 致病因致病因 素素 低氧性肺動脈高壓低氧性肺動脈高壓 離子通道離子通道 生長因子生長因子( (veg

2、f egf)vegf egf) 一氧化氮一氧化氮 內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1(-1(endothelinendothelin-1) -1) 腺苷腺苷 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ace)(ace)基因基因 血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子( (vegf)vegf) 缺氧誘導(dǎo)因子缺氧誘導(dǎo)因子-1 (-1 (hif-1)hif-1) 降鈣素基因相關(guān)肽降鈣素基因相關(guān)肽(cgrp) (cgrp) 腎上腺髓質(zhì)素腎上腺髓質(zhì)素( (adrenomedullinadrenomedullin ) ) 尿緊張素尿緊張素( (urotensinurotensin) ) 目前研究熱點目前研究熱點 實驗室檢查實驗室檢查 直

3、接測壓直接測壓 右心導(dǎo)管或右心導(dǎo)管或swan-ganzswan-ganz 漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管 肺動脈肺動脈 高壓的檢測高壓的檢測金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)：在吸空氣并在海平面水平標(biāo)準(zhǔn)：在吸空氣并在海平面水平, , 靜息狀態(tài)下靜息狀態(tài)下 肺動脈收縮壓超過肺動脈收縮壓超過4.004.00kpa kpa 30mmhg30mmhg 或肺動脈平均壓超過或肺動脈平均壓超過2.672.67kpa kpa 20mmhg 20mmhg 缺點缺點 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性 費用高昂費用高昂 不宜在同一患者身上反復(fù)使用不宜在同一患者身上反復(fù)使用 x x 線檢查線檢查 肺動脈擴張是肺動脈高壓的影像學(xué)征象之一肺動脈擴張是肺動脈高壓的影像學(xué)征

4、象之一 w肺動脈段凸出肺動脈段凸出 3 3mmmm: : w肺動脈主支擴大肺動脈主支擴大 右下肺動脈橫徑右下肺動脈橫徑1515mm mm w 肺動脈外周血管呈肺動脈外周血管呈“殘根狀殘根狀”, ,是肺動脈是肺動脈 高壓特征性表現(xiàn)高壓特征性表現(xiàn), , hrcthrct 肺動脈干直徑肺動脈干直徑 肺動脈干與降主動脈的比值肺動脈干與降主動脈的比值 多普勒超聲檢查多普勒超聲檢查 優(yōu)點優(yōu)點 非侵范性非侵范性 有效有效 。 目前目前 經(jīng)胸多普勒超聲測量經(jīng)胸多普勒超聲測量 通過呼吸時上腔靜脈峰值血流的改變測量通過呼吸時上腔靜脈峰值血流的改變測量 頸靜脈收縮期血流和舒張期血流速度比值頸靜脈收縮期血流和舒張期血

5、流速度比值 與與mpapmpap 顯著相關(guān)顯著相關(guān) 經(jīng)食道經(jīng)食道b b 超超可觀察主、右肺動脈可觀察主、右肺動脈 呼出呼出nono copd copd 患者患者no no 呼出量的所有檢測參數(shù)呼出量的所有檢測參數(shù): : 峰值濃度、平臺期濃度和靜息呼出量與峰值濃度、平臺期濃度和靜息呼出量與 肺動脈肺動脈壓和右心室壁厚度負(fù)相關(guān)壓和右心室壁厚度負(fù)相關(guān) 其他方法其他方法 心電圖檢查心電圖檢查: : 心電向量圖檢查心電向量圖檢查 肺功能檢查肺功能檢查 血氣分析檢查血氣分析檢查 放射性核素檢查法放射性核素檢查法 治治 療療 氧療氧療 長期氧療長期氧療(ltot) (ltot) 能阻止或延緩能阻止或延緩hp

6、hhph的發(fā)展的發(fā)展, , 改善運動耐力改善運動耐力 目前尚不明確目前尚不明確ltot ltot 是否能改變預(yù)后。是否能改變預(yù)后。 copd copd 患者每天患者每天141415 15 小時的氧療小時的氧療, ,可在一可在一 年內(nèi)使肺動脈壓輕度下降年內(nèi)使肺動脈壓輕度下降, ,并在并在6 6 年內(nèi)保持年內(nèi)保持 pap pap 穩(wěn)定穩(wěn)定 夜間吸氧是必要的。夜間吸氧是必要的。 w在確定長期應(yīng)用血管擴張劑以前，如有條件，在確定長期應(yīng)用血管擴張劑以前，如有條件， 可通過右心導(dǎo)管進(jìn)行可通過右心導(dǎo)管進(jìn)行急性藥物實驗急性藥物實驗 w肺血管阻力下降至少肺血管阻力下降至少20 %; 心輸出量增加心輸出量增加 或

7、保持不變或保持不變; 肺動脈壓肺動脈壓降低或不變降低或不變; ; 體循環(huán)體循環(huán) 血壓不能顯著下降。血壓不能顯著下降。 w擴張血管劑擴張血管劑 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 w硫氮卓酮硫氮卓酮具有顯著的擴張肺血管具有顯著的擴張肺血管, ,降低肺降低肺 血管阻力和肺動脈壓的作用血管阻力和肺動脈壓的作用, ,且對肺血管床且對肺血管床 的擴張效果明顯強于對體循環(huán)的作用的擴張效果明顯強于對體循環(huán)的作用 艸艸 w硝苯吡啶硝苯吡啶(nifedipin) 對對copd 肺動脈高壓肺動脈高壓 輕、中度病情穩(wěn)定者的急性療效較好輕、中度病情穩(wěn)定者的急性療效較好,而對而對 重度病情不穩(wěn)定者的療效較差。重度病情不穩(wěn)定者的療

8、效較差。 w許多觀察者均發(fā)現(xiàn)硝苯吡啶能迅速降低肺許多觀察者均發(fā)現(xiàn)硝苯吡啶能迅速降低肺 血管阻力和增加心輸出量血管阻力和增加心輸出量,多數(shù)病例中也降多數(shù)病例中也降 低肺動脈壓低肺動脈壓 w結(jié)果不甚一致結(jié)果不甚一致 w尼群地平尼群地平(nitrendipin) 和和費樂地平費樂地平(feflodipin) 的長期療效優(yōu)于硝苯吡啶的長期療效優(yōu)于硝苯吡啶, 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑: : w可減少組織及血中血管緊張素含量可減少組織及血中血管緊張素含量, , 降低降低 肺動脈壓肺動脈壓, , 抑制血管平滑肌增殖抑制血管平滑肌增殖, , w慢性心衰患者長期用藥能改善癥狀及運動慢性心衰患

9、者長期用藥能改善癥狀及運動 耐力。耐力。 rasras抑制劑和拮抗劑抑制劑和拮抗劑 w卡托普利卡托普利( (captoprilcaptopril) ) 可使可使copd copd 患者的肺動患者的肺動 脈壓、肺血管阻力降低脈壓、肺血管阻力降低, ,心輸出量增加心輸出量增加, ,組織釋組織釋 氧增加氧增加 觀察到伴有體循環(huán)壓力下降。觀察到伴有體循環(huán)壓力下降。 w依那普利依那普利( (enalaprilenalapril) ) 血管緊張素受體血管緊張素受體 w洛沙坦洛沙坦 酚妥拉明酚妥拉明、妥拉蘇林、妥拉蘇林 w非選擇性阻斷劑非選擇性阻斷劑 w能一定程度上擴張肺血管能一定程度上擴張肺血管 w其選擇

10、性差其選擇性差, ,從而限制其在臨床的應(yīng)用。從而限制其在臨床的應(yīng)用。 w受體阻斷劑受體阻斷劑 哌唑嗪哌唑嗪 w 選擇性節(jié)后選擇性節(jié)后受體阻斷劑受體阻斷劑, , w在在copd copd 患者可以增加心輸出量和降低肺患者可以增加心輸出量和降低肺 動脈壓動脈壓 w也可使血氧飽和度下降。也可使血氧飽和度下降。 烏拉地爾烏拉地爾( (urapidilurapidil) ) w 新的選擇性節(jié)后新的選擇性節(jié)后受體阻斷劑受體阻斷劑, , w具有較強的肺血管擴張作用具有較強的肺血管擴張作用, ,它還減低中樞交它還減低中樞交 感神經(jīng)張力感神經(jīng)張力, , w抑制壓力感受器反射抑制壓力感受器反射, ,因此不象其他擴

11、血管藥因此不象其他擴血管藥 能防止反射性心動過速和心臟指數(shù)的增加能防止反射性心動過速和心臟指數(shù)的增加, ,從而從而 保持心輸出量不變。保持心輸出量不變。 w烏拉地爾可靜脈給藥烏拉地爾可靜脈給藥, ,也可口服也可口服 w是一種治療是一種治療copd copd 肺動脈高壓很有前途的藥物。肺動脈高壓很有前途的藥物。 前列環(huán)素前列環(huán)素( (pge1)pge1) 作用機制作用機制: :對血管平滑肌細(xì)胞具有舒張作用對血管平滑肌細(xì)胞具有舒張作用; ; 通過抑制血管平滑肌的增生對血管重塑有逆通過抑制血管平滑肌的增生對血管重塑有逆 轉(zhuǎn)作用轉(zhuǎn)作用; ;減輕血管內(nèi)皮的損傷減輕血管內(nèi)皮的損傷; ;對血小板聚集對血小板

12、聚集 的影響的影響; ;利于內(nèi)皮素利于內(nèi)皮素-1 -1 的清除的清除; ;增增加骨骼肌對加骨骼肌對 氧的利用。氧的利用。 主要用于治療原發(fā)性肺動脈高壓主要用于治療原發(fā)性肺動脈高壓, ,在治療繼在治療繼 發(fā)性肺動脈高壓發(fā)性肺動脈高壓, ,如風(fēng)濕性疾病引起的肺動如風(fēng)濕性疾病引起的肺動 脈高壓脈高壓, ,也有同樣的療效也有同樣的療效 w主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng) 面部潮紅、頭痛、頜骨疼面部潮紅、頭痛、頜骨疼 痛、腿痛、腹瀉、惡心以及靜脈注射的相關(guān)痛、腿痛、腹瀉、惡心以及靜脈注射的相關(guān) 感染和血栓形成。感染和血栓形成。 w一般開始泵入幾分鐘后即出現(xiàn)血液動力學(xué)效一般開始泵入幾分鐘后即出現(xiàn)血液動力學(xué)效 應(yīng)應(yīng)

13、, ,停止泵入停止泵入30 30 分鐘內(nèi)作分鐘內(nèi)作用全部消失用全部消失 靜脈使用依前列醇、吸入伊洛前列靜脈使用依前列醇、吸入伊洛前列素、素、 皮下注射皮下注射u t215 u t215 、口服貝前列素、口服貝前列素 內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑 內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑波生坦內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑波生坦( (bosentanbosentan) ) 口服制劑口服制劑, ,使用方便使用方便, ,對肺動脈高壓的治療安對肺動脈高壓的治療安 全有效全有效, ,可以有效提高運動耐力和改可以有效提高運動耐力和改善血液動力善血液動力 學(xué)指標(biāo)。學(xué)指標(biāo)。 的患者出現(xiàn)肝毒性、貧血的患者出現(xiàn)肝毒性、貧血 磷酸酯酶抑制劑

14、磷酸酯酶抑制劑 西地那非西地那非( ( sildenafilsildenafil) ) 通過選擇性抑制磷酸二酯酶通過選擇性抑制磷酸二酯酶5 ,5 ,使環(huán)磷酸鳥苷水平使環(huán)磷酸鳥苷水平 增高增高, ,引起血管平滑肌松弛和血管擴張引起血管平滑肌松弛和血管擴張,pap ,pap 下降。下降。 單獨使用長期療效尚未得到證實。單獨使用長期療效尚未得到證實。 吸入前列環(huán)素、吸入前列環(huán)素、no no 同時使用時可以增加它們的血同時使用時可以增加它們的血 液動力學(xué)效果。液動力學(xué)效果。 可能造成不可逆的腎損害可能造成不可逆的腎損害, ,是否能長期使用是否能長期使用? ? 吸入一氧化氮吸入一氧化氮 w吸入的吸入的n

15、o no 進(jìn)入體內(nèi)后進(jìn)入體內(nèi)后, ,激活肺血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)激活肺血管平滑肌細(xì)胞內(nèi) 鳥苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶, ,使三磷酸鳥苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷增使三磷酸鳥苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷增 多多, ,從而使肺血管擴張從而使肺血管擴張,pap ,pap 下降下降 w吸入小劑量一氧化氮吸入小劑量一氧化氮(10- 80(10- 80ppmppm) )可以降低肺動可以降低肺動 脈壓力脈壓力, ,增加氧合指數(shù)、心臟指數(shù)增加氧合指數(shù)、心臟指數(shù), , 而不影響全身而不影響全身 動脈血壓。動脈血壓。 由鼻導(dǎo)管混合氧氣吸入由鼻導(dǎo)管混合氧氣吸入no (25ppm) no (25ppm) 能顯著降低能顯著降低 rpv ,rpv ,

16、對對pao2 pao2 和肺功能沒有影響和肺功能沒有影響 l- l-精氨酸精氨酸 在體內(nèi)在體內(nèi)no no 是由是由l-l-精氨酸精氨酸( (在在no no 合成酶作用下合成酶作用下) ) 合成而來合成而來, ,故可通過外源性給予故可通過外源性給予l-l-精氨酸促進(jìn)內(nèi)精氨酸促進(jìn)內(nèi) 源性源性no no 的生成。的生成。 目前國外有目前國外有l(wèi)-l-精氨酸片劑和精氨酸片劑和針劑針劑, ,臨床試驗尚在臨床試驗尚在 進(jìn)行中進(jìn)行中 抗凝抗凝 由于肺血流緩慢、右心功能不全、靜脈血流由于肺血流緩慢、右心功能不全、靜脈血流 淤滯等淤滯等,pph,pph患者常有血栓栓塞的危險患者常有血栓栓塞的危險, ,故目前故目前 均推薦給予抗凝治療均推薦給予抗凝治療 常用口服藥物華法林常用口服藥物華法林, ,一般認(rèn)為保持國際標(biāo)一般認(rèn)為保持國際標(biāo) 準(zhǔn)化比值準(zhǔn)化比值( inr) 2( inr) 23 3 較為合適。較為合適。 中藥中藥 漢防己甲素漢防己甲素 國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的治療硅肺的新藥國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的治療硅肺的新藥, , 有抗炎、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫的作用有抗炎、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫的作用, , 可減弱可減弱pvr ,pvr ,干預(yù)低氧性肺血管重建干預(yù)低氧性肺血管重建, ,抗血抗血 小板聚集等作用小板聚集等作用, ,降低肺動脈壓。