起搏器囊袋感染的專家共識(shí)

1、 Circulation雜志上再次公布了 CIED感染及處理最新專家共識(shí)，大家按圖 索驥就明白下一步該做什么了。起搏系統(tǒng)感染和相關(guān)并發(fā)癥診斷的推薦建議：I 類：1、所有患者在使用抗生素治療前至少進(jìn)行 2 次培養(yǎng)（證據(jù)水平： C）；2、起搏系統(tǒng)移除時(shí)進(jìn)行囊袋組織和電極導(dǎo)線頂端培養(yǎng)和革蘭氏染色（證據(jù) 水平： C）；3、疑似起搏系統(tǒng)感染的患者，無(wú)論血培養(yǎng)陽(yáng)性還是陰性，如果血 培養(yǎng)前近期使用抗生；素，應(yīng)針對(duì)起搏系統(tǒng)感染或瓣膜心內(nèi)膜炎進(jìn)行經(jīng)食道超 聲心動(dòng)圖（ TEE）檢查（證據(jù)水平： C）； 4、所有疑似起搏系統(tǒng)相關(guān)的心內(nèi)膜炎 的成人患者，即使經(jīng)胸超聲已證實(shí)存在電極導(dǎo)線贅生物，還應(yīng)進(jìn)行TEE檢查以評(píng)價(jià)左

2、心瓣膜。超聲心動(dòng)圖視野清晰的兒科患者，經(jīng)胸超聲可能足以證實(shí)（證 據(jù)水平： B）。IIa 類：患者如果發(fā)生無(wú)明確原因的發(fā)熱或血行感染，應(yīng)該由心血管病醫(yī)師或感染 科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。起搏系統(tǒng)感染后的處理（一）移除起搏系統(tǒng)1、適應(yīng)證囊袋處淺表或切口感染如不累及裝置則不需要移除起搏系統(tǒng)。適當(dāng)?shù)奶幚?方法是口服抗葡萄球菌的抗生素 710 天。感染后移除起搏系統(tǒng)的推薦建議：I 類：1）有起搏系統(tǒng)感染（瓣膜或電極導(dǎo)線引起的心內(nèi)膜炎，敗血癥）的證據(jù)， 必須完全取出裝置及電極導(dǎo)線（證據(jù)等級(jí)： A）；1/ 42）有起搏系統(tǒng)囊袋感染（膿腫、裝置腐蝕、皮膚粘連、非靜脈系統(tǒng)的慢性 滲出竇道）的證據(jù)，必須完全取出裝置及電極導(dǎo)

3、線（證據(jù)等線： B）；3）即使沒(méi)有明確的電極導(dǎo)線或裝置感染，但有心內(nèi)內(nèi)膜炎，必須完全取出 裝置及電極導(dǎo)線（證據(jù)等級(jí)： B）；4）金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的敗血癥，必須完全取出裝置及電極導(dǎo)線（證據(jù)等 級(jí)：B）。IIa 類： 經(jīng)過(guò)合適的抗生素治療后，仍然出現(xiàn)持續(xù)性革蘭氏陰性菌感染，取出裝置 及電極導(dǎo)線是合理的（證據(jù)等級(jí)： B）；III 類：1）無(wú)累及裝置和電極導(dǎo)線的表皮或切口感染，不需要取出起搏系統(tǒng)（證據(jù) 等級(jí)： C）；2）其他原因?qū)е碌姆磸?fù)血行感染，不需要取出起搏系統(tǒng)，但需長(zhǎng) 期服用抗生素（證據(jù)等級(jí)： C）。2、移除起搏系統(tǒng)的方法： 經(jīng)皮電極導(dǎo)線拔除，為首選方法，但需有經(jīng)驗(yàn)的操作者或中心。外科手術(shù) 移

4、除電極導(dǎo)線，僅限于經(jīng)皮拔除后有明顯殘留的患者；如電極導(dǎo)線的贅生物 直徑 2cm 優(yōu)先選擇外科手術(shù)。（二）抗生素的應(yīng)用起搏系統(tǒng)感染抗生素使用推薦建議：I 類：1）通過(guò)對(duì)病原菌體外敏感性試驗(yàn)選用抗生素治療（證據(jù)等級(jí)：B）；2）囊袋感染導(dǎo)致起搏系統(tǒng)取出，抗生素應(yīng)持續(xù)使用 1014 天（證據(jù)等 級(jí)：C）；2/ 43）血行感染導(dǎo)致的起搏系統(tǒng)取出，抗生素應(yīng)至少持續(xù)使用14 天（證據(jù)等級(jí)：C）；4）對(duì)于復(fù)雜的感染，抗生素至少使用 46 周（例如：心內(nèi)膜炎，血栓性 靜脈炎，骨髓炎，或者是置入器械取出后使用合適抗生素后仍然出現(xiàn)血行感 染）（證據(jù)等級(jí)： C）。（三）起搏系統(tǒng)的再置入移除感染的起搏系統(tǒng)后，重新置入新

5、的起搏系統(tǒng)建議：I 類：1）每位患者都需仔細(xì)評(píng)估，確定是否置入新的起搏系統(tǒng)（證據(jù)等級(jí)：C）2）重新置入的位置不應(yīng)該在取出起搏系統(tǒng)的同側(cè)面胸部，優(yōu)生選擇的位置 包括對(duì)側(cè)胸部，髂靜脈和心外膜途徑（證據(jù)等級(jí)： C）IIa 類：1）如果取出裝置的血培養(yǎng)陽(yáng)性，應(yīng)在裝置取出后繼續(xù)血培養(yǎng)，直至陰性至少 72 小時(shí)后才能置入新的裝置（證據(jù)等級(jí)： C）2）當(dāng)有證據(jù)表明瓣膜感染后，至少應(yīng)該在起搏系統(tǒng)取出14 天后進(jìn)行新的靜脈內(nèi)電極導(dǎo)線置入（證據(jù)等級(jí)： C）（四）起搏系統(tǒng)感染導(dǎo)致的并發(fā)癥并發(fā)癥一般發(fā)生在裝置周圍或解剖部位較遠(yuǎn)的地方。1、周圍并發(fā)癥包括胸壁膿腫、血栓性靜脈炎和右側(cè)心內(nèi)膜炎。2、遠(yuǎn)離部位的并發(fā)癥包括骨骼

6、系統(tǒng)并發(fā)癥，局部的鎖骨骨髓炎，胸鎖關(guān)節(jié)炎；遠(yuǎn)處并發(fā)癥包括轉(zhuǎn)移性骨髓炎，并節(jié)盤炎，敗血癥性關(guān)節(jié)炎。3、心肺并發(fā)癥包括肺栓塞，真菌性主肺動(dòng)脈瘤，左側(cè)心內(nèi)膜炎。3/ 44、轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥，包括軟組織、器官或肌肉膿腫，敗血癥以及潛在的并發(fā) 癥。有報(bào)道，起搏系統(tǒng)感染 6 個(gè)月內(nèi)全因死亡率為 18%。與死亡相關(guān)的高危因 素有：體循環(huán)血栓、中至重度三尖瓣返流、右室功能異常、腎功能異常。電極 導(dǎo)線贅生物大小和移動(dòng)性不是死亡率的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。對(duì)于 lz的這個(gè)患者，術(shù)后 3 各月囊袋紅腫，超聲示有血腫，但無(wú)發(fā)熱等感 染征象，穿刺液為血性，目前最主要還是血培養(yǎng)和抗感染治療，暫不適合起搏 系統(tǒng)移除。但需注意隨訪！但是就本人對(duì)起搏器患者感染經(jīng)驗(yàn)： 1.時(shí)間 3 個(gè)月 不能作為排除感染因素，根據(jù)外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試 行），無(wú)植入物手術(shù)后 30 天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后 1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部 軟組織的感染屬于外科手術(shù)部位感染 2.培養(yǎng)陰性不能排除沒(méi)有感染。我就確實(shí) 遇到一位起搏器數(shù)月后的患者表現(xiàn)為囊?guī)[脹，無(wú)明顯發(fā)熱，血象 9 千，培養(yǎng) （-），給予泰能 1 周癥狀消失。半年后又來(lái)