結(jié)腸鏡單人操作方法的技巧

1、 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI) JINGBIAN 結(jié)腸鏡單人操作方法的技巧 一、結(jié)腸鏡單人操作法的優(yōu)勢 雙人操作法需要肋手的配合，術(shù)者與助手各自的經(jīng)驗(yàn)與水平，以及默契配合的 程度決定了整個結(jié)腸鏡操作的情況。雙人操作法的缺點(diǎn)在于：術(shù)者無法感知進(jìn) 鏡時的阻力變化情況，無法對內(nèi)鏡進(jìn)行大范圍的旋轉(zhuǎn)，且操作受助手因素的影 響。單人操作法的優(yōu)勢在于：術(shù)者能自己感知內(nèi)鏡的進(jìn)退及旋轉(zhuǎn)阻力，能充分 利用、發(fā)揮內(nèi)鏡可大幅度旋轉(zhuǎn)的功能而利于進(jìn)退鏡操作，且自身能更好地協(xié)調(diào) 各種操作，并不受助手等因素的影響而能使內(nèi)鏡操作水平得到更充分的發(fā)揮。 單人操作時術(shù)者左手握持內(nèi)鏡操作部，利用省力的杠

2、桿原理.通過旋轉(zhuǎn)操作部 及擺動內(nèi)鏡鏡身而司主要的內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)功能.示指司吸氣按鈕.中指司注氣、注 水按鈕，拇指與無名指協(xié)同控制上下旋鈕，必要時尚可微調(diào)左右旋鈕；右手則 主司進(jìn)退內(nèi)鏡及協(xié)助內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)操作。多數(shù)情況下，通過內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)及上下角 度旋鈕的調(diào)節(jié)，鏡端可到達(dá)任何需要到達(dá)的部位，左右旋鈕僅于必要時作細(xì)微 調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)左右旋鈕時應(yīng)注意同時控制住上下角度旋鈕。 二、結(jié)腸鏡單人操作法的技巧 1解禪:理想的結(jié)腸鏡插入情況是在內(nèi)鏡一直保持沒有多余彎曲的情況下到達(dá) 回盲部。左右手各司其責(zé)將使操作更加流暢。只要操作得當(dāng)，術(shù)者在整個操作 過程中雙手不應(yīng)有明顯疲勞的感覺，應(yīng)當(dāng)覺得輕松自如，而不論病例本身的難 易。插

3、鏡過程中進(jìn)鏡效率的下降提示彎曲甚至可能成襌，應(yīng)當(dāng)想法通過吸氣、 拉鏡等措施取直鏡身，然后通過。確實(shí)無法克服而需要帶襌進(jìn)鏡（應(yīng)當(dāng)盡量避免 帶襌進(jìn)鏡，尤其當(dāng)被檢者有明顯痛感或進(jìn)鏡阻力較大時）者，在鏡端越過前方的 轉(zhuǎn)彎部后應(yīng)當(dāng)拉鏡解禪.短縮腸管，取直鏡身。千萬不能連續(xù)帶禪進(jìn)鏡.不然 將使插鏡顯得越來越困難.最終可能無法繼續(xù)進(jìn)鏡.且將會明顯增加被檢者的 不適程度增加并發(fā)癥的發(fā)生。對已形成的彎曲腸禪沒法解除者.應(yīng)將內(nèi)鏡退 出，消除禪曲后重新嘗試取直鏡身的情況下通過該部位。對于不可避免而形成 的彎曲腸禪，若解禪得當(dāng)，將可明顯地短縮腸管，并可能于解襌過程中使鏡端 反而前進(jìn)而非后退。通過內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)尋找到內(nèi)鏡與

4、腸腔間的阻力感，于明視下 拉鏡是結(jié)腸鏡單人操作的基本解襌手法（這種可能大幅度的內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)是雙人操作 法所難以達(dá)到的）。舉例說，如果腸鏡已于乙狀結(jié)腸內(nèi)逆時針方向向前螺旋并形 成了所謂a襌，則應(yīng)左旋內(nèi)鏡情況下拉鏡，當(dāng)腸襌將要解除時拉鏡阻力將達(dá)最 大，隨后阻力聚減甚至消失，部分情況下內(nèi)鏡將于曲禪解除處向內(nèi)鏡內(nèi)外端彈 出，此時若鏡端在明視下則可達(dá)到內(nèi)鏡在解禪過程中不退反進(jìn)的效果n如于解 禪時鏡端鉤住腸壁.則在腸禪解除過程鏡端無法前進(jìn)，會致鏡身外彈滑出，這 方面失去了一次內(nèi)鏡本可前進(jìn)的機(jī)會，另一方面也可能引致腸壁損傷。若在 這種Q襌的狀態(tài)下右旋內(nèi)鏡，則內(nèi)鏡會在沒有阻力的狀態(tài)下順利地向外滑出， 類似于順螺紋

5、方向向外擰出螺絲，而達(dá)不到解禪進(jìn)鏡的目的，反之也然。實(shí)際 工作中，在沒有透視或應(yīng)用插入形成觀察系統(tǒng)時，在解禪前我們沒法明了、也 不必先考究其究竟是順時針還是逆時針成禪，只要于拉鏡過程中不斷嘗試左旋 或右旋以尋找內(nèi)鏡與腸壁間的阻力，使鏡外拉而鏡端不退，甚至反而前進(jìn)，便 能達(dá)到解禪、短縮腸管的目的。只有解禪操作后方面回顧分析原來可能的結(jié)禪 形式。 2.拉鏡：拉鏡應(yīng)貫穿于整個結(jié)腸鏡操作的全過程，在插鏡的進(jìn)程中隨時反復(fù)回 拉、吸氣以短縮腸管。拉鏡過程中應(yīng)配合內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn).試圖尋找鏡身與腸管的阻 力以提高短縮腸管的效果拉鏡過程應(yīng)保持鏡頭在腸腔中，即明視的狀態(tài)，而 非鏡端貼緊腸壁的所謂鉤鏡，尤其是在解禪過程中

6、更是如此。拉鏡過程中一旦 出現(xiàn)腸管大幅度滑脫的情況，應(yīng)即放松所有旋鈕，讓其自由滑脫，萬勿希望通 過鉤鏡阻止滑出的過程，以免出現(xiàn)腸黏膜損傷甚至穿孔的危險(xiǎn)。沒有視野的鉤 鏡僅能應(yīng)用于腸腔完全折疊的急彎部位，在判斷腸腔走向后，鏡端循腔稍進(jìn)后 即作小幅度的鉤拉鏡即應(yīng)見腔，不應(yīng)作大幅度的鉤拉鏡，尤其是鉤拉的力量不 宜過大以免造成損傷。 3循腔進(jìn)鏡：所謂循腔進(jìn)鏡，指的是努力尋找腸腔的走向，鏡端的前進(jìn)力求沿 著腸腔的走向呈爬行式插入，而非緊貼腔壁滑進(jìn)，以免使腸腔被額外撐長，并 減少被檢者的不適感及減少腸道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。保持腸腔在視野中是循 腔的一種基本境界，對于初級操作者來說也是操作安全的基本保證。如

7、能達(dá)到 腔在手中、腔在心中，則能達(dá)到單人操作法的至高境界。即當(dāng)內(nèi)鏡到達(dá)腸腔轉(zhuǎn) 彎部時，內(nèi)鏡視野消失的狀態(tài)下，依據(jù)內(nèi)鏡阻力及熒屏上的細(xì)微變化，憑手 感，并用心去感知腸腔的走向，從而在沒有腸腔視野的情況下仍能循腔進(jìn)鏡。 但需要這種形式的循腔進(jìn)鏡的距離不會過長，也不應(yīng)太長，否則將可能成為不 被提倡的滑鏡了。內(nèi)鏡越過腸腔彎曲部位后即通過各種必要的操作手法而重現(xiàn) 視野.再通過吸氣、旋轉(zhuǎn)拉鏡等手法短縮腸管。單人操作法的高級操作者，應(yīng) 能在較少量注氣的狀態(tài)下循腔完成內(nèi)鏡的插入，從而保證了內(nèi)鏡取直和腸管短 縮。 4倒鏡：倒鏡觀察能彌補(bǔ)順鏡觀察的某些不足，能清楚地觀察末端直腸及齒狀 線附近的情況，有時也應(yīng)用于升

8、結(jié)腸，可由熟練的操作者應(yīng)用于有需要的病 例。應(yīng)將內(nèi)鏡置于較空曠的部位，邊彎曲向上角度旋鈕邊向前插鏡以完成倒鏡 操作，再據(jù)腸腔暴露情況配合內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退鏡進(jìn)行觀察。復(fù)位前同樣先將內(nèi) 鏡置于較空曠的部位，然后邊退鏡邊將向上角度旋鈕向下回位。這樣的操作手 法，目的是避免鏡端從腸黏膜表面劃過，即于倒鏡或回位的過程中，避免鏡端 與腸黏膜表面的相對運(yùn)動而減少損傷的可能。正如爬刀梯的勇士一樣，其能安 全地踏在鋒利的刀刃上，刀刃與足底的相對靜止是關(guān)鍵所在，一旦足部沿著刀 刃滑動，后果將不堪設(shè)想。只要操作得當(dāng)，動作輕柔流暢，倒鏡觀察的操作還 是相當(dāng)安全的。 5. 注氣與吸氣：注氣的目的是為了找腔，一旦明了腸腔的

9、走向即應(yīng)停止注氣。 在整個插鏡操作的過程中，應(yīng)當(dāng)積極地吸氣以使腸管盡量短縮而利于進(jìn)鏡應(yīng) 注意吸氣孔的位置所在，吸氣時盡量讓吸氣孔偏離腸壁而減少黏膜誤吸及保證 吸引的效果。當(dāng)在某一彎曲、腸腔閉合的部位較長時間嘗試仍無法通過時，應(yīng) 適當(dāng)退鏡后反復(fù)吸除肛側(cè)段腸腔因暴露視野需要而多注入的氣體，短縮被撐長 的腸管，或能張開原來閉合的彎曲腸腔。 6. 體位改變：適時體位改變將有利于腸鏡的插入，部分情況下于左側(cè)臥下可以 完成整個大腸的插入，多數(shù)情況下于內(nèi)鏡到達(dá)脾曲時轉(zhuǎn)為仰臥位是可取的，更 主張鏡近降-乙交界時即轉(zhuǎn)為仰臥位者。具體可視插鏡情況而定，如果插鏡順 利，可以左側(cè)臥位插鏡到底，若于降-乙交界或脾曲附近

10、時進(jìn)鏡效率下降，難以 跨越時，轉(zhuǎn)為仰臥位是合適的。右側(cè)臥應(yīng)是較少使用的體位，一般僅應(yīng)用于需 要使結(jié)腸脾曲右墜而改變其彎曲狀態(tài)時，但多數(shù)情況下脾曲的所謂不能通過其 實(shí)是內(nèi)鏡在乙狀結(jié)腸成禪，鏡端根本無法達(dá)到或跨過脾曲之故.而非真正意義 的無法通過脾曲。對于橫結(jié)腸冗長向盆腔方向下墜造成插鏡困難者，左側(cè)臥位 將有利于腸鏡的通過。 7. 腹部按壓：實(shí)施準(zhǔn)確的腹部按壓的輔肋手法對于有需要的情況可收到立竿見 影之進(jìn)鏡功效.并可防止腸管曲襌的形成。進(jìn)行腹部按壓前應(yīng)先將內(nèi)鏡拉直后 才針對不同情況進(jìn)行有的放矢的腹部按壓，目的在于給鏡身一個著力點(diǎn)，防止 內(nèi)鏡再次插入時在該處彎曲、甚至成禪，而不是靠助手的按壓解禪，也

11、不能壓 住鏡身而影響內(nèi)鏡的自由感。助手按壓后在內(nèi)鏡插入的過程中應(yīng)保持手法的相 對固定不變，因內(nèi)鏡插入過程中按壓手法的變動將影響按壓的效果及可能帶來 額外的操作風(fēng)險(xiǎn)。 三、注意事項(xiàng) 盡量勿過度旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，并注意適時回旋復(fù)位到內(nèi)鏡的自然狀態(tài)以利繼續(xù)插鏡。 理論上講，與其右旋270。,不如左旋90。但是受腸管阻力及內(nèi)鏡彎曲等諸 多因素的影響，旋鏡的效率有時也會不盡人意，且在某些情況下確實(shí)需要內(nèi)鏡 大幅度旋轉(zhuǎn)方能通過某些彎曲部位，但通過后即應(yīng)尋找機(jī)會將內(nèi)鏡回旋復(fù)位。 在內(nèi)鏡取直的情況下的內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)復(fù)位是輕而易舉的事.就算鏡達(dá)回盲部，只要 內(nèi)鏡取直.仍能輕松地作大幅度的旋轉(zhuǎn)。一旦內(nèi)鏡結(jié)禪，內(nèi)鏡自由感明顯下降

12、 甚至消失，自然很難旋轉(zhuǎn)復(fù)位，部分發(fā)展到需要將內(nèi)鏡從主機(jī)上拔出，旋轉(zhuǎn)1 周再插回者，實(shí)不足取。 滑鏡在整個插鏡過程中應(yīng)盡量少用或不用，尤其不應(yīng)作長距離的滑鏡。因滑鏡 過程將使腸管過度牽拉延長并易于結(jié)禪，被檢者的不適感將大為增加，腸道損 傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會相應(yīng)增加，尤其是當(dāng)腸存在憩室、炎癥或潰瘍形成 等病變時。 四、結(jié)腸鏡兩種操作方式的取舍 結(jié)腸鏡操作的初學(xué)者普遍覺得.用雙人操作法操控結(jié)腸鏡遠(yuǎn)較單人操作法容易 得多，更易于完成插鏡的全過程。究其原因，皆因助手在起很大的作用，甚至 是主導(dǎo)作用n 位熟練的肋手，完全能主動掌握進(jìn)退鏡的時機(jī)與節(jié)奏，并能指 導(dǎo)雙人操作法的初學(xué)者如何調(diào)節(jié)旋鈕、尋找腸腔

13、而完成部分病例的腸鏡檢查， 離開熟練的助手，初學(xué)者可能會無可適從。所以，對于雙人操作法的初學(xué)者來 說，是否已經(jīng)掌握了腸鏡的插入，不能單純看完成了腸鏡的完全插入與否.更 重要的是看插入的過程為術(shù)者所把握還是熟練的助手所把握。而單人操作的初 學(xué)者初始確實(shí)較難到達(dá)回盲部，但一旦理解、掌握了其基本技巧，技藝將曰 進(jìn)，且不受助手等其他外來因素的影響。 如何讓現(xiàn)有習(xí)慣了雙人操作的內(nèi)鏡醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)閱稳瞬僮魇墙Y(jié)腸鏡單人操作法得 以成功推廣的關(guān)鍵.對于習(xí)慣使用雙人操作法者.嘗試單人操作法之初，可將 內(nèi)鏡主機(jī)置于檢查床尾術(shù)者對面的位置，即雙人操作時的主機(jī)位置稍為轉(zhuǎn)動適 合于術(shù)者操作及觀察的角度即可，而不必置于經(jīng)典的

14、被檢者頭部、術(shù)者同側(cè)的 位置。這樣的主機(jī)置放方式，可以確保在應(yīng)用單人法無法完成插鏡過程時，即 可改由已經(jīng)熟練的雙人法插入，然后再用單人法退鏡觀察.逐步熟悉、感受單 人法對內(nèi)鏡的操控感，實(shí)現(xiàn)從雙人操作法向單人操作法的順利過渡。只要努力 去嘗試，轉(zhuǎn)變其實(shí)并不是很困難。 單人操作法的優(yōu)越性顯而易見，但并不是完全否定雙人操作法。一位熟練掌握 單人操作法的內(nèi)鏡醫(yī)生，不需要肋手的協(xié)助，便能在被檢者沒有明顯不適的狀 態(tài)下，于較短的時間內(nèi)到達(dá)回盲部。一位熟練掌握雙人操作法的內(nèi)鏡醫(yī)生，在 位熟練的肋手的協(xié)助下，也能在被檢者沒有明顯不適的狀態(tài)下，于較短的時 間內(nèi)到達(dá)回盲部，在一位不熟練的助手協(xié)肋下，也能基本達(dá)到上面的要