臨床見(jiàn)習(xí)課程：咽食道異物的診斷與治療

1、咽食道異物的診斷與治療咽食道異物的診斷與治療 咽食道異物是耳鼻咽喉科急診最常見(jiàn)疾病咽食道異物是耳鼻咽喉科急診最常見(jiàn)疾病 異物的種類：異物的種類： 魚(yú)刺和肉骨最常見(jiàn)，其他的還有棗核，假牙等魚(yú)刺和肉骨最常見(jiàn)，其他的還有棗核，假牙等 咽部異物常見(jiàn)于扁桃體，舌根部，會(huì)厭谷等咽部異物常見(jiàn)于扁桃體，舌根部，會(huì)厭谷等 臨床需要什么檢查？臨床需要什么檢查？ 食道異物常見(jiàn)于食道第一狹窄處，其次為第二狹窄。食道異物常見(jiàn)于食道第一狹窄處，其次為第二狹窄。 臨床需要什么檢查？臨床需要什么檢查？ 食道的解剖 起自環(huán)狀軟骨下緣，下至賁門(mén)。起自環(huán)狀軟骨下緣，下至賁門(mén)。 食道有食道有4 4個(gè)生理性狹窄，其與上切牙的距離因年齡

2、不同，食管長(zhǎng)個(gè)生理性狹窄，其與上切牙的距離因年齡不同，食管長(zhǎng) 度不一而各異。度不一而各異。 第第1 1狹窄為食管入口，由環(huán)咽肌收縮所致，距上切牙狹窄為食管入口，由環(huán)咽肌收縮所致，距上切牙16cm16cm（成（成 人），是食管最狹窄部位，異物最容易嵌頓該處。人），是食管最狹窄部位，異物最容易嵌頓該處。 第第2 2狹窄為主動(dòng)脈弓處狹窄，由主動(dòng)脈弓壓迫食管所產(chǎn)生，距上狹窄為主動(dòng)脈弓處狹窄，由主動(dòng)脈弓壓迫食管所產(chǎn)生，距上 切牙切牙23cm23cm（成人）。（成人）。 第第3 3狹窄為支氣管處狹窄，由左主支氣管橫越食管前壁壓迫食管狹窄為支氣管處狹窄，由左主支氣管橫越食管前壁壓迫食管 所致，距上切牙所致，

3、距上切牙27cm27cm（成人）。（成人）。 第第4 4狹窄為橫膈處狹窄，距上切牙狹窄為橫膈處狹窄，距上切牙40cm40cm（成人）。（成人）。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1 咽喉部異物感，咽部刺痛咽喉部異物感，咽部刺痛 2 2 吞咽疼痛吞咽疼痛 根據(jù)疼痛的部位可以大致推斷異物滯留部位根據(jù)疼痛的部位可以大致推斷異物滯留部位 3 3 吞咽困難吞咽困難 4 4 其他，如發(fā)熱，頸部活動(dòng)受限，氣急等呼吸道癥狀其他，如發(fā)熱，頸部活動(dòng)受限，氣急等呼吸道癥狀 診斷診斷 1 1 異物史：最重要異物史：最重要 根據(jù)病人明確的異物誤吞史，并有咽下困難，疼痛或其根據(jù)病人明確的異物誤吞史，并有咽下困難，疼痛或其 他癥狀，

4、可初步診斷他癥狀，可初步診斷 2 2 臨床檢查臨床檢查 包括口咽部檢查、間接喉鏡和（或）電子喉鏡檢查包括口咽部檢查、間接喉鏡和（或）電子喉鏡檢查 大部分異物滯留于咽部，臨床檢查可以發(fā)現(xiàn)并取出，但少部分大部分異物滯留于咽部，臨床檢查可以發(fā)現(xiàn)并取出，但少部分 異物臨床檢查陰性，患者癥狀明顯，此時(shí)需要借助影像檢查來(lái)異物臨床檢查陰性，患者癥狀明顯，此時(shí)需要借助影像檢查來(lái) 排除食管異物。排除食管異物。 3 3 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： 頸胸部頸胸部X X線檢查線檢查 食道造影檢查食道造影檢查 食道食道CTCT檢查檢查 各種影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點(diǎn)各種影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點(diǎn) 頸胸部頸胸部X X線檢查：線檢查： 對(duì)于

5、不透射線的異物（密度大）具有決定性診斷意義。對(duì)于不透射線的異物（密度大）具有決定性診斷意義。 不能直接顯示不能直接顯示X X線不顯影的異物（如魚(yú)刺，肉骨等）。線不顯影的異物（如魚(yú)刺，肉骨等）。 食管造影檢查食管造影檢查 作為一種傳統(tǒng)的影像檢查，曾經(jīng)是尋找食管異物的重要檢查。作為一種傳統(tǒng)的影像檢查，曾經(jīng)是尋找食管異物的重要檢查。 但是亦發(fā)現(xiàn)其弊端較多。但是亦發(fā)現(xiàn)其弊端較多。 尋找食道異物方面，已逐步為尋找食道異物方面，已逐步為CTCT檢查所取代。檢查所取代。 臨床懷疑食道穿孔，臨床懷疑食道穿孔，禁用鋇劑禁用鋇劑造影。造影。 1 1 檢查過(guò)程相對(duì)痛苦，病人心里接受程度低，導(dǎo)致患者依從性檢查過(guò)程相對(duì)

6、痛苦，病人心里接受程度低，導(dǎo)致患者依從性 差，檢出率隨之下降。差，檢出率隨之下降。 2 2 食道造影檢查陽(yáng)性率低，假陰性率高食道造影檢查陽(yáng)性率低，假陰性率高 食管造影檢查假陰性率高，假陰性結(jié)果會(huì)延誤診斷和治療，潛食管造影檢查假陰性率高，假陰性結(jié)果會(huì)延誤診斷和治療，潛 在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。 食管造影結(jié)果可因操作者不同而異，與其技術(shù)熟練程度有一定食管造影結(jié)果可因操作者不同而異，與其技術(shù)熟練程度有一定 關(guān)系，因此其檢查結(jié)果不確定性較大。關(guān)系，因此其檢查結(jié)果不確定性較大。 Akazawa Y, Watanabe S, Nobukiyo S, et al. The managem

7、ent of possible fishbone ingestion. Auris Nasus Larynx.2004;31(4):413-416. StephenStephen等曾報(bào)道一例魚(yú)刺致主動(dòng)脈食管瘺病例?；颊叩谝淮尉偷仍鴪?bào)道一例魚(yú)刺致主動(dòng)脈食管瘺病例?；颊叩谝淮尉?診食管造影檢查陰性，接診醫(yī)生誤以為魚(yú)刺已咽下，予病人回診食管造影檢查陰性，接診醫(yī)生誤以為魚(yú)刺已咽下，予病人回 家觀察。家觀察。5 5天后患者因嘔血再次就診，急診胃鏡檢查食管內(nèi)發(fā)現(xiàn)天后患者因嘔血再次就診，急診胃鏡檢查食管內(nèi)發(fā)現(xiàn) 魚(yú)刺，魚(yú)刺取出后患者仍有活動(dòng)性出血，增強(qiáng)魚(yú)刺，魚(yú)刺取出后患者仍有活動(dòng)性出血，增強(qiáng)CTCT檢查發(fā)現(xiàn)主

8、動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng) 脈食管瘺。脈食管瘺。 Kelly SL, Peters P, Ogg MJ, et al. Successful management of an aortoesophageal fistula caused by a fish bone - case report and review of literature. Journal of Cardiothoracic Surgery 2009;8(4):21. 典型病例典型病例 3 3 食道造影可加重異物對(duì)食道黏膜損傷，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥食道造影可加重異物對(duì)食道黏膜損傷，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 （如誤吸）。（如誤吸）。 Herra

9、nz-Gonzalez J, Martinez-Vidal J, Garcia-Sarandese A, et al. Oesophageal foreign bodies in adults. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105:649650. 鄧斌.食道異物合并吸入性鋇肺致死1例報(bào)告 中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志 2003（3）:187 典型病例典型病例 患者患者, ,女，女，7070歲。因歲。因“卡異物卡異物1 1天天”入院?；颊咭惶烨斑M(jìn)食雞肉入院?；颊咭惶烨斑M(jìn)食雞肉 時(shí)被骨頭卡住，感咽痛及吞咽痛，無(wú)發(fā)熱及頭痛，無(wú)胸悶及氣時(shí)被骨頭卡住，感咽痛及吞咽痛，無(wú)發(fā)

10、熱及頭痛，無(wú)胸悶及氣 急，急診急，急診CTCT示右頸部異物，頸部及縱隔軟組織內(nèi)積氣。示右頸部異物，頸部及縱隔軟組織內(nèi)積氣。 食管鏡下見(jiàn)右側(cè)梨狀窩粘膜有一約食管鏡下見(jiàn)右側(cè)梨狀窩粘膜有一約0.5cm0.5cm破損。破損。 頸側(cè)切開(kāi)，見(jiàn)頸鞘內(nèi)側(cè)有一包裹組織，切開(kāi)包膜后見(jiàn)膿性分泌頸側(cè)切開(kāi)，見(jiàn)頸鞘內(nèi)側(cè)有一包裹組織，切開(kāi)包膜后見(jiàn)膿性分泌 物溢出，吸除后見(jiàn)其與咽腔相通。物溢出，吸除后見(jiàn)其與咽腔相通。 4 4 食道造影檢查會(huì)干擾后續(xù)檢查或治療食道造影檢查會(huì)干擾后續(xù)檢查或治療 食管造影檢查后鋇劑殘留，會(huì)影響食管造影檢查后鋇劑殘留，會(huì)影響CTCT觀察，亦會(huì)會(huì)增加胃鏡或觀察，亦會(huì)會(huì)增加胃鏡或 食道鏡下異物取出難度食

11、道鏡下異物取出難度 Mosca S. Management and endoscopic techniques in cases of ingestion of foreign bodies. Endoscopy 2000;32:232233. 1 1例誤食雞骨患者例誤食雞骨患者1 1周前曾在外院食管造影檢查陰性。周前曾在外院食管造影檢查陰性。 我院我院CTCT檢查食管內(nèi)發(fā)現(xiàn)高密度影，考慮為異物。檢查食管內(nèi)發(fā)現(xiàn)高密度影，考慮為異物。 食道鏡檢查陰性，術(shù)后考慮食管內(nèi)高密度影可能為殘留鋇劑與食道鏡檢查陰性，術(shù)后考慮食管內(nèi)高密度影可能為殘留鋇劑與 膿液混合物，隨訪觀察膿液混合物，隨訪觀察2 2周癥狀

12、消失。周癥狀消失。 外院食道造影檢查陰性外院食道造影檢查陰性 鴨骨,鋇劑檢查 5 5 食道異物取出術(shù)后患者，食道造影檢查（泛影葡銨）可以了食道異物取出術(shù)后患者，食道造影檢查（泛影葡銨）可以了 解有無(wú)食道穿孔。解有無(wú)食道穿孔。 食道食道CTCT檢查檢查 隨著隨著CTCT技術(shù)的迅速發(fā)展和快速普及，技術(shù)的迅速發(fā)展和快速普及，CTCT成功應(yīng)用于尋找咽食管成功應(yīng)用于尋找咽食管 異物報(bào)道越來(lái)越多，其優(yōu)勢(shì)已逐漸被認(rèn)可。異物報(bào)道越來(lái)越多，其優(yōu)勢(shì)已逐漸被認(rèn)可。 魚(yú)刺 棗核 雞骨 牛排 楊梅 1 1 相對(duì)于食道造影而言相對(duì)于食道造影而言,CT,CT操作簡(jiǎn)單，快速，不需要口服造影劑，操作簡(jiǎn)單，快速，不需要口服造影劑

13、， 不會(huì)增加患者痛苦，容易為患者接受。不會(huì)增加患者痛苦，容易為患者接受。 2 CT2 CT診斷食管異物非常有效，靈敏度診斷食管異物非常有效，靈敏度100%100%，特異度，特異度92.6%92.6%，陰，陰 性預(yù)測(cè)值性預(yù)測(cè)值100%100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97.9%97.9%。 Yong-Cai Liu, Shui-Hong Zhou, Ling Ling.Value of helical computed tomography in the early management of esophageal foreign bodies in adults.The American Jou

14、rnal of Emergency Medicine 31(2013)1328-1332 3 CT3 CT檢查不僅可以清楚顯示異物，而且可以清楚顯示異物與食檢查不僅可以清楚顯示異物，而且可以清楚顯示異物與食 管周?chē)匾Y(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系。管周?chē)匾Y(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系。 4 CT4 CT檢查可以判斷是否存在咽食管外并發(fā)癥檢查可以判斷是否存在咽食管外并發(fā)癥 頸部間隙，縱隔積氣 咽后血腫咽后血腫 食管周?chē)撃[食管周?chē)撃[ 5 5 當(dāng)然當(dāng)然CTCT檢查也有顧忌之處，相比于食管造影而言，檢查也有顧忌之處，相比于食管造影而言，CTCT檢查過(guò)檢查過(guò) 程中病人接受程中病人接受X X線輻射量明顯增加，因此臨床上應(yīng)把握好線輻

15、射量明顯增加，因此臨床上應(yīng)把握好CTCT檢查檢查 適應(yīng)癥。適應(yīng)癥。 食道異物并發(fā)癥食道異物并發(fā)癥 并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率 食管異物并發(fā)癥發(fā)生率高。食管異物并發(fā)癥發(fā)生率高。 隨著異物滯留食道時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸升高，統(tǒng)計(jì)隨著異物滯留食道時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸升高，統(tǒng)計(jì) 表明不同時(shí)間段并發(fā)癥發(fā)生率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明不同時(shí)間段并發(fā)癥發(fā)生率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Yong-Cai Liu, Shui-Hong Zhou, LingLing.Value of helical computed tomography in the early management of esop

16、hageal foreign bodies in adults.The American Journal of Emergency Medicine 31(2013)1328-1332 異物滯留時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系異物滯留時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系 異物滯留時(shí)間（異物滯留時(shí)間（d d） 并發(fā)癥（并發(fā)癥（% %） 1d1d 17.8% 17.8% 2d2d 55% 55% 3d3d 75% 75% 4d4d 100% 100% 并發(fā)癥程度分級(jí)并發(fā)癥程度分級(jí) 根據(jù)異物對(duì)食管損傷程度、繼發(fā)感染程度和范圍、鄰近器官受根據(jù)異物對(duì)食管損傷程度、繼發(fā)感染程度和范圍、鄰近器官受 累情況分為累情況分為4 4級(jí)。級(jí)

17、。 昌盛，程邦昌，黃杰等昌盛，程邦昌，黃杰等. .胸食管異物損傷病變的分級(jí)和外科治療胸食管異物損傷病變的分級(jí)和外科治療. .中華外科雜志中華外科雜志 2006;44(6):409-411. 2006;44(6):409-411. 分級(jí)分級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 食管非穿透性損傷食管非穿透性損傷 食管穿透性損傷食管穿透性損傷, ,伴食管周?chē)谆蚩v隔炎伴食管周?chē)谆蚩v隔炎, ,炎癥局限且較輕炎癥局限且較輕 食管穿透性損傷并發(fā)嚴(yán)重縱隔、胸內(nèi)感染食管穿透性損傷并發(fā)嚴(yán)重縱隔、胸內(nèi)感染 食管穿孔損傷食管穿孔損傷, ,累及主動(dòng)脈累及主動(dòng)脈, ,形成形成主動(dòng)脈主動(dòng)脈- -食管瘺食管瘺 120120例食道異物患者，例食道異

18、物患者，3737例發(fā)生并發(fā)癥例發(fā)生并發(fā)癥 分級(jí)分級(jí) 發(fā)生率（發(fā)生率（% %） I I級(jí)級(jí) 32 32（86.5%86.5%） IIII級(jí)級(jí) 3 3（8.1%8.1%） IIIIII級(jí)級(jí) 2 2（5.4%5.4%） IVIV級(jí)級(jí) 0 0 Yong-Cai Liu, Shui-Hong Zhou, LingLing.Value of helical computed tomography in the early management of esophageal foreign bodies in adults.The American Journal of Emergency Medicine

19、31(2013)1328-1332 主動(dòng)脈食管瘺主動(dòng)脈食管瘺 異物滯留食管內(nèi)，粘膜損傷可繼發(fā)感染，隨著時(shí)間推移，感染異物滯留食管內(nèi)，粘膜損傷可繼發(fā)感染，隨著時(shí)間推移，感染 可導(dǎo)致管壁組織糜爛、穿孔，嚴(yán)重者感染可波及主動(dòng)脈，動(dòng)脈可導(dǎo)致管壁組織糜爛、穿孔，嚴(yán)重者感染可波及主動(dòng)脈，動(dòng)脈 壁受損形成主動(dòng)脈食管瘺。壁受損形成主動(dòng)脈食管瘺。 解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ) 湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20112011年報(bào)道年報(bào)道3232例食道異物所致主動(dòng)脈食管瘺患者例食道異物所致主動(dòng)脈食管瘺患者 3232例患者，例患者，1919例外科手術(shù)治療，例外科手術(shù)治療，1313例積極內(nèi)科治療。例積極內(nèi)科治療。 結(jié)果：結(jié)果：1919例外科

20、治療患者中，例外科治療患者中，3 3例患者治愈，例患者治愈，1616例患者死于致命例患者死于致命 的大出血。的大出血。1313例內(nèi)科治療患者全部死亡。例內(nèi)科治療患者全部死亡。 Zhang X, Liu J, Li J, et al. Diagnosis and treatment of 32 cases with aortoesophageal fistula due to Zhang X, Liu J, Li J, et al. Diagnosis and treatment of 32 cases with aortoesophageal fistula due to esophageal

21、 foreign body. Laryngoscope 2011 Feb;121(2):26772.esophageal foreign body. Laryngoscope 2011 Feb;121(2):26772. 查閱近幾年報(bào)道的食道異物致主動(dòng)脈食管瘺病例，發(fā)現(xiàn)大部分查閱近幾年報(bào)道的食道異物致主動(dòng)脈食管瘺病例，發(fā)現(xiàn)大部分 患者有一共同點(diǎn)：異物滯留時(shí)間較長(zhǎng)?；颊哂幸还餐c(diǎn)：異物滯留時(shí)間較長(zhǎng)。 重在預(yù)防，早期診斷，早期取出異物。重在預(yù)防，早期診斷，早期取出異物。 咽食道異物治療咽食道異物治療 原則：早期發(fā)現(xiàn)，早期取出原則：早期發(fā)現(xiàn)，早期取出 1 1 纖維胃鏡下取異物纖維胃鏡下取異物 局麻下

22、操作。優(yōu)點(diǎn)：全身反應(yīng)小，不需要住院，門(mén)診即可局麻下操作。優(yōu)點(diǎn)：全身反應(yīng)小，不需要住院，門(mén)診即可 處理。缺點(diǎn)：檢查需要病人配合，部分病人因惡心反應(yīng)重而無(wú)處理。缺點(diǎn)：檢查需要病人配合，部分病人因惡心反應(yīng)重而無(wú) 法配合，相對(duì)痛苦；食道上段異物取出難度較大。法配合，相對(duì)痛苦；食道上段異物取出難度較大。 魚(yú)骨 胃鏡下證實(shí)，取出 魚(yú)骨 胃鏡下證實(shí)，異物鉗夾住魚(yú)刺，但至咽喉部反復(fù)多次無(wú)法取出，胃鏡下證實(shí)，異物鉗夾住魚(yú)刺，但至咽喉部反復(fù)多次無(wú)法取出， 遂將魚(yú)骨推入胃腔。遂將魚(yú)骨推入胃腔。 藥物鋁錫外包裝 胃鏡下證實(shí)，取出 2 2 食道鏡下取異物食道鏡下取異物 全麻下操作全麻下操作 缺點(diǎn)：病人全身麻醉需住院治療

23、。缺點(diǎn)：病人全身麻醉需住院治療。 3 3 頸側(cè)切開(kāi)異物取出術(shù)頸側(cè)切開(kāi)異物取出術(shù) 適用于異物穿破食道進(jìn)入頸部。適用于異物穿破食道進(jìn)入頸部。 患者，男，患者，男，5454歲，因歲，因“誤咽棗核誤咽棗核5 5天天”入院。入院。 頸側(cè)切開(kāi)，暴露氣管食管溝，見(jiàn)膿液溢出，吸除，進(jìn)一步分離頸側(cè)切開(kāi)，暴露氣管食管溝，見(jiàn)膿液溢出，吸除，進(jìn)一步分離 探及異物，取出棗核一枚，完整，見(jiàn)食管穿孔。探及異物，取出棗核一枚，完整，見(jiàn)食管穿孔。 患者，女，患者，女，6464歲，因歲，因“雞骨雞骨”卡喉半年，發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊兩月卡喉半年，發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊兩月” 入院。入院。 頸側(cè)切開(kāi)，包塊位于胸鎖乳突肌與肩胛舌骨肌之間，向上與左頸側(cè)切開(kāi)，包塊位于胸鎖乳突肌與肩胛舌骨肌之間，向上與左 頜下腺相貼，深部位于甲狀軟骨外側(cè)，切除包塊后發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi)頜下腺相貼，深部位于甲狀軟骨外側(cè)，切除包塊后發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi) 有一骨性異物，長(zhǎng)約有一骨性異物，長(zhǎng)約2.0cm2.0cm。 4 4 胸外科開(kāi)胸手術(shù)胸外科開(kāi)胸手術(shù) 適用于異物穿破食道進(jìn)入縱隔適用于異物穿破食道進(jìn)入縱隔/ /胸腔，或胸腔，或 者異物較大，無(wú)法通過(guò)食道鏡下取出。者異物較大，無(wú)法通過(guò)食道